營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙性疾病患兒的護(hù)理-維生素D缺乏性疾病患兒的護(hù)理（兒童護(hù)理課件）

第六章營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理目錄第一節(jié)兒童能量與營養(yǎng)素的需要第二節(jié)兒童喂養(yǎng)與膳食安排第三節(jié)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良第四節(jié)兒童肥胖癥第五節(jié)維生素D缺乏性疾病

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施熟悉營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的病因和治療原則了解維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病機(jī)制、兒童肥胖癥的病因和臨床表現(xiàn)學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)闋I養(yǎng)與營養(yǎng)障礙性疾病患兒實(shí)施整體護(hù)理第五節(jié)維生素D缺乏性疾病維生素D缺乏性佝僂病是由于小兒體內(nèi)維生素D不足導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯穆誀I養(yǎng)不良性疾病。多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒。北方發(fā)病率高于南方，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。維生素D的來源外源性內(nèi)源性7-脫氫膽固醇—膽骨化醇（VitD3）動(dòng)物性食物VitD3植物性食物VitD2VitD3VitD2維生素D的代謝血脂肪組織肝線粒體貯存25-OHD腎25-羥化酶1，25（OH）2D吸收重吸收沉積重吸收腸腎骨調(diào)節(jié)鈣、磷代謝促進(jìn)腸道、腎小管對(duì)鈣、磷的吸收。維持血液鈣、磷的濃度。促進(jìn)骨骼、牙齒的正常發(fā)育：成骨細(xì)胞增殖，使鈣、磷沉積在骨質(zhì)生長部位，促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(dòng)，使舊骨中骨鹽溶解。維生素D的生理功能日光照射不足：是主要發(fā)病因素存儲(chǔ)不足維生素D攝入不足生長速度快，需要量增加疾病因素藥物影響病因

機(jī)體為維持血鈣水平對(duì)骨骼造成的損害發(fā)病機(jī)制小腸對(duì)鈣磷吸收減少維生素D缺乏血鈣降低維生甲狀旁腺分泌PTH增加骨脫鈣增加血磷降低血鈣正?；蛏缘凸菢咏M織鈣化障礙尿磷排出增加骨樣組織堆積方顱肋骨串珠手足鐲骨質(zhì)變軟顱骨軟化雞胸或漏斗胸肋膈溝X或O型腿脊柱側(cè)彎身體狀況初期（早期）激期（活動(dòng)期）恢復(fù)期后遺癥期主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。臨床上分以下四期身體狀況身體狀況多見于3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒以神經(jīng)興奮性增高為主要表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、睡眠不安、夜啼、多汗，枕禿初期（早期）身體狀況頭部6個(gè)月以內(nèi)：顱骨軟化，按壓如乒乓球樣的感覺7~8月：方顱、頭圍增大、出牙延遲、前囟增寬或閉合延遲激期（活動(dòng)期）—骨骼改變身體狀況激期（活動(dòng)期）—骨骼改變佝僂病串珠漏斗胸

雞胸郝氏溝身體狀況胸部佝僂病串珠:7-10肋最明顯肋膈溝或郝氏溝雞胸、漏斗胸激期（活動(dòng)期）—骨骼改變身體狀況激期（活動(dòng)期）—骨骼改變

“O”形腿“X”形腿

手鐲征身體狀況四肢激期（活動(dòng)期）—骨骼改變手鐲、足鐲“O”形腿（膝內(nèi)翻）或“X”形腿（膝外翻）身體狀況其他激期（活動(dòng)期）—骨骼改變脊柱側(cè)凸、后凸畸形骨盆畸形、扁平骨盆脊柱側(cè)彎身體狀況激期（活動(dòng)期）—運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛。頭頸軟弱無力，坐立行等運(yùn)動(dòng)功能落后腹肌張力下降，腹部膨隆如蛙腹身體狀況激期（活動(dòng)期）—神經(jīng)精神發(fā)育遲緩重癥患兒神經(jīng)精神發(fā)育遲緩、條件反射形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育落后免疫功能低下，常并發(fā)感染身體狀況后遺癥期恢復(fù)期主要臨床癥狀和體征減輕或消失多見于3歲以后的兒童，臨床癥狀消失，僅殘留不同程度的骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙輔助檢查血生化檢查血清25-(OH)D3（是最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)）初期血鈣正?；蚪档汀⒀捉档?，堿性磷酸酶正?；蛏栽龈呒て谘}血磷明顯降低、堿性磷酸酶明顯增高輔助檢查X線檢查初期長骨骨骺多正?；蜮}化帶稍模糊。激期鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟帶增寬(>2mm)，骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄輔助檢查X線檢查治療要點(diǎn)矯正畸形維生素D制劑以口服維生素D制劑為佳，劑量：2000-4000IU/d，1個(gè)月后改為預(yù)防量400IU/d重癥者肌注維生素D330萬IU/次或維生素D220萬IU/次，2~3個(gè)月后改為預(yù)防量口服，直至2歲中重度佝僂病口服葡萄糖酸鈣：1~3g/d主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如患有雞胸者，在佝僂病治愈后可做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素D攝入不足有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與骨質(zhì)疏松與肌肉關(guān)節(jié)韌帶松弛有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫功能降低有關(guān)。潛在并發(fā)癥維生素D過量引起中毒。知識(shí)缺乏患兒家長缺乏佝僂病的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)。焦慮常見護(hù)理診斷護(hù)理措施一般護(hù)理合理飲食：提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物如肝、蛋黃、乳類和海產(chǎn)品等預(yù)防感染：保持室內(nèi)空氣新鮮，對(duì)多汗的患兒要多洗頭，勤換內(nèi)衣和枕套，保持皮膚清潔，防止交叉感染增加陽光照射護(hù)理措施用藥按醫(yī)囑給予維生素D制劑重癥者可采用注射用藥：注射時(shí)選擇粗針頭，做深部肌肉注射，每次更換注射部位，以免發(fā)生硬結(jié)，已發(fā)生硬結(jié)者給予熱敷。長期大量口服維生素D制劑時(shí)，不易用魚肝油護(hù)理措施預(yù)防骨骼畸形防止發(fā)生骨折衣著柔軟、寬松，床鋪松軟嚴(yán)重患兒操作時(shí)避免重壓和強(qiáng)力牽拉避免早坐、久坐或早站、久站和早行走應(yīng)使患兒多采取臥位，恢復(fù)期再開始活動(dòng)護(hù)理措施健康指導(dǎo)孕婦多曬太陽，多食富含鈣、磷、維生素D的食物，妊娠后期補(bǔ)充維生素D800IU/d指導(dǎo)矯正骨骼畸形的方法，下肢肌肉按摩嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用維生素D制劑，以免出現(xiàn)維生素D過量新生兒提倡母乳喂養(yǎng)，足月兒生后2周補(bǔ)充維生素D400IU/日，早產(chǎn)兒生后立即補(bǔ)充維生素D800IU/日，均補(bǔ)充至2歲。第六章營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理目錄第一節(jié)兒童能量與營養(yǎng)素的需要第二節(jié)兒童喂養(yǎng)與膳食安排第三節(jié)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良第四節(jié)兒童肥胖癥第五節(jié)維生素D缺乏性疾病

維生素D缺乏性手足搐搦癥又稱佝僂病性低鈣性抽搐，主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，引起局部或全身抽搐。多見于6個(gè)月以下的小嬰兒直接原因是血鈣降低根本原因是維生素D缺乏病因維生素D缺乏血鈣下降甲狀旁腺分泌PTH不足不能促進(jìn)骨鈣動(dòng)員和增加尿磷的排泄血鈣進(jìn)一步下降血鈣正常值2.25~2.75mmol/L游離鈣濃度＜1.0mmol/L（4mg/dl）血鈣濃度低于1.75~1.88mmol/L（7.0~7.5mg/dl）結(jié)合鈣游離鈣手足搐搦癥病因甲狀旁腺失代償骨的鈣化加速誘發(fā)因素合并有發(fā)熱、感染、饑餓血磷增加病因驚厥手足搐搦典型發(fā)作喉痙攣身體狀況身體狀況驚厥最常見，多見于小嬰兒（6個(gè)月以內(nèi)）患兒突然發(fā)生四肢抽動(dòng)，兩眼上竄，面肌顫動(dòng)（發(fā)作輕時(shí)僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動(dòng)，神志清楚），神志不清，發(fā)作時(shí)間可短至數(shù)秒鐘，發(fā)作時(shí)間長者可伴口周發(fā)紺，發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，精神萎靡入睡，醒后活潑如常發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次或1日數(shù)次，甚至1日數(shù)十次。一般不發(fā)熱身體狀況手足搐搦最特有，多見于較大嬰兒、幼兒表現(xiàn)為突發(fā)手足痙攣呈弓狀，雙手呈腕部屈曲狀，手指伸直，拇指內(nèi)收貼近掌心，強(qiáng)直痙攣；足部踝關(guān)節(jié)伸直，足趾同時(shí)向下彎曲芭蕾舞足助產(chǎn)士手身體狀況喉痙攣?zhàn)钗ｋU(xiǎn)，嬰兒多見表現(xiàn)為喉部肌肉及聲門突發(fā)痙攣，呼吸困難，有時(shí)可突然發(fā)生窒息，嚴(yán)重缺氧甚至死亡面神經(jīng)征陶瑟征隱匿型

腓反射身體狀況身體狀況面神經(jīng)征以手指尖或叩診錘叩擊患兒顴弓與口角間的面頰部（第七腦神經(jīng)孔），引起同側(cè)眼角和口角抽動(dòng)為面神經(jīng)征陽性。新生兒可出現(xiàn)假陽性身體狀況陶瑟征以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5min之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀為陽性身體狀況腓反射以叩診錘叩擊膝下外側(cè)腓骨頭上方的腓神經(jīng)，可引起足向外側(cè)收縮者即為腓反射陽性血鈣降低（血鈣常低于1.75～1.88mmo1/L，必要時(shí)查離子鈣）血磷正常或升高尿鈣陰性輔助檢查首先控制驚厥及喉痙攣補(bǔ)充鈣劑最后補(bǔ)充維生素D制治療要點(diǎn)有窒息的危險(xiǎn)與驚厥、喉痙攣發(fā)作有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與驚厥、手足搐搦有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素D缺乏有關(guān)。知識(shí)缺乏與患兒家長缺乏手足搐搦的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)有關(guān)。焦慮常見護(hù)理診斷護(hù)理措施防止外傷防止窒息就地?fù)尵取⑵脚P保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻分泌物；喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外；給氧（必要時(shí)行口對(duì)口呼吸或加壓給氧）；必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械呼吸。立即移開周圍硬物，避免碰傷，床周圍要有床護(hù)欄不要約束小兒，勿強(qiáng)力按壓肢體已出牙的小兒，應(yīng)在上下齒置牙墊，避免舌咬傷，抽搐時(shí)勿強(qiáng)力使用物品撬開緊咬的牙關(guān)，以免造成損失護(hù)理措施鎮(zhèn)靜劑首選地西泮（安定）每次0.1～0.3mg/kg，肌肉或靜脈注射或用10%水合氯醛每次40～50mg/kg保留灌腸。新生兒用苯巴比妥20mg/kg靜脈注射針刺人中、涌泉、十宣等穴觀察呼吸護(hù)理措施護(hù)理措施鈣劑治療常用10％葡萄糖酸鈣5～10ml加10％～25％葡萄糖液5～20ml稀釋后緩慢靜脈注射（10～15分鐘）或靜脈點(diǎn)滴，時(shí)間不得少于10分鐘若注射過快，可引起