小兒膽石癥診斷治療

小兒膽石癥診斷治療

【摘要目的探索小兒膽石癥的診斷和治療方法。方法回顧性總結(jié)19年間小兒膽石癥25例的臨床資料。男19例，女6例；年齡5個(gè)月～17歲。膽囊結(jié)石13例，膽總管結(jié)石9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。合并急、慢性膽囊炎17例，其中膽囊積液、積膿5例；急性梗阻性化膿性膽管炎3例。除3例經(jīng)保守治療癥狀緩解拒絕手術(shù)外，均行手術(shù)治療。手術(shù)方式摘要：膽囊切除10例，膽囊切開(kāi)取石術(shù)2例；膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)7例，單純膽總管切開(kāi)取石2例；肝管切開(kāi)及肝左外葉切除1例。結(jié)果本組22例手術(shù)治愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。17例隨訪(fǎng)1～10年，生長(zhǎng)發(fā)育良好，僅1例偶有上腹部疼痛。B超檢查未發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石及復(fù)發(fā)性結(jié)石者。結(jié)論小兒膽石癥缺乏典型癥狀，對(duì)有腹痛和黃疸者首選B超檢查，結(jié)合腹部X線(xiàn)平片可提高診斷率；診斷確定應(yīng)行手術(shù)治療，膽囊切除是治療膽囊結(jié)石較好術(shù)式，膽總管切開(kāi)應(yīng)嚴(yán)格把握指征。

【膽石癥；兒童；診斷；治療；膽囊切除術(shù)

小兒膽石癥較為少見(jiàn)，初診多易誤診。近年隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病數(shù)日益上升，逐漸引起重視［1，2］。我院1985年6月～2004年10月，收治小兒膽石癥25例，22例手術(shù)治愈?，F(xiàn)將臨床診斷及治療情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料本組共25例，其中男19例，女6例，男女之比為∶1；年齡5個(gè)月～17歲，其中5個(gè)月～7歲8例，8歲以上17例。膽囊結(jié)石13例，膽總管結(jié)石9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。其中膽囊積液、積膿5例；急性化膿性膽管炎3例。

臨床表現(xiàn)全組臨床癥狀有腹痛21例，位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹痛1例。腹痛大多反復(fù)發(fā)作，5例呈絞痛，好發(fā)于夜晚或進(jìn)食油膩食物之后。黃疸13例；發(fā)熱8例，惡心嘔吐9例。體檢發(fā)現(xiàn)右上腹及上腹部壓痛18例，其中6例出現(xiàn)右側(cè)腹肌緊張及反跳痛，3例右上腹可觸及包塊。X線(xiàn)腹部平片檢查11例，1例發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)有結(jié)石。B超檢查23例，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石13例，膽總管結(jié)石7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。CT檢查4例，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影2例。

治療和結(jié)果本組除3例保守治療，癥狀緩解拒絕手術(shù)外，均行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有隔膜狀狹窄2例，左肝管狹窄伴左外葉肝萎縮纖維化1例，膽囊及膽總管內(nèi)蛔蟲(chóng)殘骸5例。采用術(shù)式摘要：膽囊切除10例，膽囊切開(kāi)取石術(shù)2例，膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)7例，單純膽總管切開(kāi)取石2例，肝管切開(kāi)取石+肝左外葉切除1例。手術(shù)后恢復(fù)均較順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。17例經(jīng)1～10年隨訪(fǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育良好。16例均無(wú)腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀出現(xiàn)，1例左肝外葉切除的肝內(nèi)膽管結(jié)石患兒偶有腹痛。B超檢查未見(jiàn)有復(fù)發(fā)性結(jié)石或殘余結(jié)石者。

2討論

小兒膽石癥發(fā)病率低，一般資料為%～%，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道%～%［4］。不同年齡發(fā)病數(shù)字差異較大，嬰兒罕見(jiàn)，但隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加。通常4～5歲以后發(fā)病，8～10歲后更為多見(jiàn)［3～6］。Brill搜集1941～1982年間的文獻(xiàn)，年齡＜2個(gè)月的嬰兒膽結(jié)石僅為12例。Schirmer等［2］報(bào)告5年收治12例膽石癥，年齡均在1歲以?xún)?nèi)，其中9例是在出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)。最早1例系在子宮內(nèi)妊娠7個(gè)月的胎兒，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，出生后再次超聲檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石。本組25例中1～7歲的7例，8歲以上17例，僅1例為5個(gè)月的嬰兒膽囊結(jié)石，和文獻(xiàn)報(bào)告相符。

小兒膽石癥的發(fā)病原因及形成機(jī)制目前尚未完全清楚，可能為多種因素功能所致。文獻(xiàn)報(bào)道有胎兒期發(fā)??；長(zhǎng)期應(yīng)用完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)；回腸吸收障礙或切除術(shù)后造成腸肝循環(huán)紊亂；溶血性貧血及血紅蛋白??；膽囊或膽管畸形；膽道蛔蟲(chóng)及感染等原因形成膽結(jié)石。但本組資料表明，大多數(shù)患兒均未找到明顯發(fā)病原因。有3例膽囊及肝內(nèi)膽管發(fā)育異常，出現(xiàn)狹窄、排空障礙，膽汁淤滯而形成結(jié)石。5例膽道蛔蟲(chóng)殘骸，可致膽管梗阻及黏膜損傷，繼發(fā)感染和炎癥，且殘骸尚可為核心形成結(jié)石。

小兒膽結(jié)石臨床表現(xiàn)不典型。嬰兒主要表現(xiàn)為黃疸，腹痛不明顯；幼兒對(duì)腹痛敘述模糊，腹痛部位說(shuō)不清楚。本組1例5歲膽囊結(jié)石患兒，每次發(fā)作訴說(shuō)左下腹疼痛。因此，臨床首次診斷膽石癥甚少，多數(shù)易被較長(zhǎng)時(shí)間誤診。本組有5例曾被誤診為病毒性肝炎、膽道蛔蟲(chóng)癥、消化不良及腸痙攣等。

較大兒童癥狀取決于結(jié)石部位、大小、有無(wú)膽道梗阻及炎癥等［5］，疼痛多在右上腹或劍下上腹部，反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心嘔吐，和成人相類(lèi)似。膽囊結(jié)石多于夜晚及進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。較小結(jié)石嵌頓在膽囊頸部者典型絞痛少見(jiàn)，但可捫及腫大膽囊。出現(xiàn)膽囊積膿或化膿性膽管炎者，發(fā)生高熱、黃疸較成人為多。因而對(duì)小兒突發(fā)性右上腹或上腹部疼痛及發(fā)熱、黃疸者，應(yīng)高度疑為膽石癥可能，必須進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查。B超為無(wú)創(chuàng)傷性，易取得小兒合作，且對(duì)2mm以上的膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%，對(duì)肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石及膽總管結(jié)石的判定準(zhǔn)確率亦分別為92%和80%［7］，應(yīng)作首選。X線(xiàn)腹部平片對(duì)小兒膽結(jié)石的診斷有一定價(jià)值。Schirmer［2］報(bào)道小兒膽石癥12例，有5例是經(jīng)腹部X線(xiàn)平片作出診斷。一般認(rèn)為小兒膽結(jié)石有10%～20%不透X線(xiàn)，Robertson報(bào)道為47%［1］。本組為%。腹部X線(xiàn)平片檢查尚可診斷有無(wú)胃腸道梗阻、穿孔等急腹癥，和腹部B超組合作為最初檢查手段，既可提高小兒膽石癥的診斷率，又能和其他外科急腹癥作鑒別。螺旋CT分辨率高，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石可顯示高密度結(jié)石影，增強(qiáng)掃描能清楚顯示肝內(nèi)膽管。在用B超或B超和腹部X線(xiàn)平片組合檢查后，對(duì)肝內(nèi)膽管或膽總管仍有高度懷疑時(shí)，需選用CT進(jìn)一步確診。

一般認(rèn)為對(duì)有癥狀的小兒膽結(jié)石，一經(jīng)明確診斷，應(yīng)行手術(shù)治療［1～6］。膽囊結(jié)石的手術(shù)方法有兩種，即膽囊切除術(shù)及膽囊切開(kāi)取石術(shù)。小兒患者選擇哪一種方法為好，一直存在爭(zhēng)議。Robertson對(duì)14例手術(shù)治療的膽石癥患兒隨訪(fǎng)4個(gè)月～12年，結(jié)果9例膽囊切開(kāi)取石術(shù)均無(wú)癥狀；5例膽囊切除術(shù)后有2例常出現(xiàn)腹痛，因此認(rèn)為小兒時(shí)期做膽囊切除應(yīng)慎重。Caluwe等［6］對(duì)膽囊切除和膽囊切開(kāi)取石組進(jìn)行2年及5年隨訪(fǎng)，切除組術(shù)后無(wú)癥狀，膽道內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；而切開(kāi)取石組術(shù)后一年之內(nèi)即有30%的患兒右上腹反復(fù)疼痛，B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)，其中1例經(jīng)再次切除膽囊治愈。本組無(wú)論膽囊切除或是膽囊切開(kāi)取石，術(shù)后隨訪(fǎng)均無(wú)癥狀，亦未見(jiàn)有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者。筆者同意Caluwe的觀點(diǎn)，認(rèn)為膽囊切除是治療膽囊結(jié)石伴有急、慢性膽囊炎的較好方法。但對(duì)膽囊功能良好，炎癥不明顯或較稍微者可予以保留。小兒膽總管結(jié)石應(yīng)行膽總管切開(kāi)取石，術(shù)前盡可能確定結(jié)石部位、數(shù)目。手術(shù)原則應(yīng)取凈結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流。如伴有膽囊急、慢性炎癥者，亦應(yīng)切除之。由于小兒膽總管較細(xì)，四周有炎癥時(shí)，內(nèi)徑更為狹小，且膽總管切開(kāi)探查、T形管引流后有可能出現(xiàn)狹窄，結(jié)石形成。因此膽總管切開(kāi)檢查的指征應(yīng)嚴(yán)格把握，力求準(zhǔn)確無(wú)誤，不能僅憑黃疸和膽總管輕度擴(kuò)張而貿(mào)然切開(kāi)。筆者根據(jù)術(shù)前B超及CT掃描檢查，確定膽總管及肝內(nèi)膽總管有無(wú)結(jié)石存在，并于術(shù)中觸摸膽總管，如有懷疑者經(jīng)膽囊管膽道