機械通氣患者撤機時的營養(yǎng)支持

機械通氣患者撤機時的營養(yǎng)支持

【關鍵詞】機械通氣

機械通氣是ICU搶救危重患者合并呼吸衰竭的重要手段，一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數(shù)被認為是撤機成功的關鍵，而營養(yǎng)支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視。經(jīng)研究表明，機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是ICU常見的潛在致死性并發(fā)癥，亦是造成呼吸肌廢用性收縮無力或萎縮，乃至呼吸機依賴的主要原因之一［1］。近年來，筆者對機械通氣患者給予了合理的營養(yǎng)支持，減少了帶機時間，提高了撤機成功率，現(xiàn)將臨床體會報告如下。

1典型病例

例1，患者，女，42歲。因子宮腺肌病、子宮次全切除術后合并ARDS收入ICU病房，行氣管插管機械通氣治療。在常規(guī)治療基礎上，積極給予營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持采用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)同時給予的方法，非蛋白質熱量供給以25kcal/計算，蛋白質／。各營養(yǎng)物質占總熱量的比例為蛋白質20％，脂肪40％，碳水化合物40％。據(jù)計算，靜脈輸注脂肪乳劑和葡萄糖液，并用腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素、牛奶、雞蛋糊、水果汁等輔食定時胃管推注。第6天，呼吸機監(jiān)測指標達到撤機標準，試行撤機。撤機5h后，患者出現(xiàn)呼吸困難、心慌、大汗出，HR135~140次/min，R28次/min，SaO260％，再次上機。急查生化指標顯示血糖/L，總膽固醇/L，白蛋白/L，球蛋白/L，血紅蛋白90g/L，提示低血糖、低脂血癥、低蛋白、貧血。治療上重點調整營養(yǎng)支持方案：提高能量供給，以35kcal/計算所需非蛋白質熱量，蛋白質／，其中脂肪比例升至50％，碳水化合物降至30％。具體措施：增加脂肪乳劑用量，腸內(nèi)營養(yǎng)改為腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)胃管泵入，并輸注人體白蛋白、脂維他、少量洗滌紅細胞。第10天，生化指標示：總膽固醇/L，白蛋白/L，球蛋白/L，血紅蛋白/L，各指標明顯改善。呼吸機監(jiān)測指標達到撤機標準，再次撤機，一次成功。

例2，患者，男，72歲。因COPD合并呼吸衰竭收入ICU病房，行氣管切開術，機械通氣治療。除常規(guī)基礎治療外，積極給予營養(yǎng)支持治療。非蛋白質熱量供給以30kcal/計算，蛋白質／，各營養(yǎng)物質占總熱量的比例為蛋白質20％，脂肪40％，碳水化合物40％。據(jù)計算，靜脈輸注脂肪乳劑和葡萄糖液，并予腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)胃管泵入，牛奶、米粉等輔食定時胃管推注。第10天，患者出現(xiàn)煩躁、譫語、睡眠顛倒、球結膜水腫等肺性腦病癥狀，血氣分析顯示：pH，PaCO2，PaO2，HCO3-/L，提示高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，呼衰未糾正，不能撤機。治療上重點調整營養(yǎng)支持方案：降低總熱量，以25kcal/計算，其中脂肪升至50％，碳水化合物降至30％。具體措施：減少葡萄糖攝入量，增加脂肪乳劑用量以維持熱量；腸內(nèi)營養(yǎng)取消碳水化合物米粉，增加腸內(nèi)營養(yǎng)液用量。第18天，血氣分析顯示各指標正常。呼吸機監(jiān)測各項指標達到撤機標準，撤機成功。

2討論

營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機體器官、細胞的代謝與功能，促進患者康復。呼吸衰竭患者在機械通氣的狀態(tài)下，機體同時承受感染、氣管切開等能量消耗，處于高分解狀態(tài)，營養(yǎng)不良加重，導致呼吸肌做功無力，肺順應性下降，嚴重影響呼吸功能，造成呼吸機依賴。然而，營養(yǎng)支持雖然能改善呼吸肌功能和通氣驅動力等，但營養(yǎng)過度也可使CO2產(chǎn)生增加，維持正常PaCO2做功增加，導致高碳酸血癥，加重呼衰，同樣不利于撤機。

機械通氣患者由于氣管內(nèi)置管或氣管切開，妨礙了正常進食，腸內(nèi)營養(yǎng)容易被忽視。但經(jīng)研究證實，腸內(nèi)營養(yǎng)是接受呼吸機治療患者較好的營養(yǎng)支持方法［2］。腸內(nèi)營養(yǎng)的作用不僅維持患者的營養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的各種生理功能，有著腸外營養(yǎng)所不能替代的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)可避免因禁食引起的腸黏膜缺血―再灌注損傷，維持消化道的腸腔屏障、黏膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障功能，完整的腸屏障功能能防止細菌、毒素移位，有助于預防腸源性感染及多器官功能障礙綜合征［3］。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)劑如瑞素、瑞先、能全力等，因含有谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、生長激素等特殊營養(yǎng)物質，既能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高血漿蛋白質水平，又能解除患者因營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下，對免疫功能有調節(jié)作用，故應是首選的營養(yǎng)支持途徑［4］。

腸外營養(yǎng)如果以葡萄糖作為主要的能量來源，可產(chǎn)生大量的CO2，并消耗大量的O2，增加呼吸功能和肺的通氣負荷，使PaCO2進行性上升，PaO2進行性下降，呼吸商明顯上升，加重呼吸性酸中毒和呼吸衰竭；而用脂肪乳劑，則CO2的產(chǎn)生量明顯減少，RQ下降，可使肺的負擔減輕［5］。同時，脂肪乳劑除提供代謝所需的能量外，還提供了生物膜和生物活性物質代謝所需的多不飽和脂肪酸，防止或糾正機體必需脂肪酸的缺乏，具有重要的代謝功能。因此，對于機械通氣患者，脂肪乳劑應作為腸外營養(yǎng)的主要能量來源，以脂肪乳劑取代部分碳水化合物可大大縮短呼吸機使用時間和提高撤機成功率。

在典型病例中，例1患者第一次撤機因營養(yǎng)不良失敗，表現(xiàn)為總熱量偏低、低脂血癥、低血糖、貧血等?；颊邽槭中g后所致ARDS，應激狀態(tài)下能量消耗增加，處于高分解狀態(tài)，營養(yǎng)不良進行性加重，故能量供給應高于基礎代謝，脂肪比例也應提高。后期經(jīng)提高總熱量、增加腸內(nèi)營養(yǎng)液、糾正脂代謝、糾正貧血等綜合措施，患者營養(yǎng)狀況得以全面改善，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)液的增加，其對免疫功能的調節(jié)有助于ARDS的病因治療，患者得以順利撤機。例2患者早期因熱量偏高導致營養(yǎng)過度，特別是葡萄糖及碳水化合物攝入過量，產(chǎn)生大量的CO2，并消耗大量的O2，使呼吸功和肺的通氣負荷增加，導致高碳酸血癥，加重呼衰。后期降低了總熱量，并以脂肪乳劑取代部分碳水化合物，減輕了肺的負擔，同時增加了腸內(nèi)營養(yǎng)液，既改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，又對免疫功能起到了調節(jié)作用，順利撤機。

【參考文獻】

1LevyMM,MiyasakiA,LangstonD．Workofbreathingasaweaningparameterinmechanicallyrentilated,1995,108，1010-1021．

2鄭宗軍，王靜，來明諱，等．腸內(nèi)營養(yǎng)對接受呼吸機治療病人營養(yǎng)狀態(tài)、呼吸功能和控制感染的影響．中國臨床營養(yǎng)雜志，2001，4：126-128．

3Finckversusparenteralnutritioninthecritically，2000，16：393-394．

4黎介壽.危重病人與免