AHAASA發(fā)布卒中后腦水腫管理指南

腦水腫是大面積缺血性卒中最麻煩甚至威脅生命的并發(fā)癥包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。臨床醫(yī)生可以從3個(gè)方面觀察到腦水腫：（1）迅的爆性（24-36（2（速約1程結(jié)、率。指南推薦意見(jiàn)（一）流行病學(xué)1）應(yīng)該建立嚴(yán)重大腦半球和小腦梗死水腫標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和定義，以促進(jìn)發(fā)病率、患病率、危險(xiǎn)因素和預(yù)后結(jié)局的多中心和基于人群的研究。I;C）2）應(yīng)該在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中收集額外數(shù)據(jù)以確定去骨板減壓術(shù)的使用，包括醫(yī)師、醫(yī)院、醫(yī)療體系或患者的特點(diǎn)和偏好I;C）（二）定義和臨床表現(xiàn)腦梗死和腦水腫患者或者腦梗死和腦水腫高?；颊邞?yīng)該采用臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行定義，包括血管閉塞狀態(tài)I;B）（三）神經(jīng)影像學(xué)1）發(fā)病6頭顱CT出低密灶積超過(guò)1/3大動(dòng)（CA）供區(qū)和CT出偏預(yù)腫用（I;B）2）測(cè)量6小時(shí)內(nèi)MRI-DWI成像的病灶體積對(duì)預(yù)測(cè)腦水腫有幫助，體積大于等于80mL提示可出現(xiàn)突然爆發(fā)性的水腫。（I;B）3）非對(duì)比頭顱CT掃是半和死監(jiān)腫的病2的CT化狀高（I;C）（四）分診，分類(lèi)1）對(duì)于大面積腦卒中擬進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)和綜合治療的患者，推薦轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。（I;C）2）如果患者所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供全面醫(yī)護(hù)和及時(shí)的神經(jīng)外科干預(yù)，向更高水平的醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診是合理的。IIa;C）（五）氣道管理和機(jī)械通氣1）保持正常的二氧化碳分壓。IIa;C）2）由于意識(shí)水平下降導(dǎo)致缺氧或分泌物控制功能受損，應(yīng)考慮給予氣管插管。IIb;C）3）不推薦采用預(yù)防性過(guò)度通氣。III;）（六）血流動(dòng)力學(xué)支持和血壓管理1）對(duì)于惡化的心律失常推薦積極給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂俺掷m(xù)心臟監(jiān)測(cè)。（I;C）2）沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)推薦具體的收縮壓或平均動(dòng)脈壓目標(biāo)值。血壓特別高時(shí)需考慮降壓藥物治療。未明確具體的血壓目標(biāo)值。IIb;C）3）液體管理時(shí)應(yīng)考慮使用充足的等張液。IIb;C）4）不推薦使用低張液或低滲液。III;）5）不推薦在出現(xiàn)明顯腦水腫之前預(yù)防性使用滲透性利尿劑。III;C）（七）血糖管理1）應(yīng)避免高血糖，建議將血糖控制在140-180mg/dL。（I;C）2不需將血糖嚴(yán)格控制在110mg/dL但可以用胰島素來(lái)避免嚴(yán)重的高血糖。（IIb;C）3）應(yīng)避免低血糖III;C）（八）體溫管理1）體溫管理是基本支持的一部分，維持正常體溫是合理的。（IIa;C）2）在腦水腫之前采用低溫治療的效果尚不確定。IIb;C）（九）顱內(nèi)壓ICP）管理1）大腦半球缺血性卒中不推薦進(jìn)行常規(guī)ICP監(jiān)測(cè)。（III;C）2）小腦梗死出現(xiàn)梗阻性腦積水推薦腦室造口引流術(shù)，但應(yīng)該與去骨瓣減壓術(shù)伴隨進(jìn)行。I;C）（十）多方面醫(yī)療措施1）應(yīng)使用低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。I;C）2）（II;C）3）目前證顯無(wú)癇發(fā)患預(yù)性使抗癇物對(duì)者益。（III;C）（十一）惡化的識(shí)別1）對(duì)于幕上缺血性卒中伴高惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的覺(jué)醒（I;C）2）對(duì)于小腦卒中伴高惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的覺(jué)醒水平和腦干體征。I;C）（十二）藥物選擇1腦梗死伴腦水腫出現(xiàn)臨床惡化的患者采用滲透壓治療是合理的（IIa;C）2）尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)證明低溫治療、巴比妥類(lèi)和糖皮質(zhì)激素治療半球或小腦缺血梗死伴腦水腫患者有效，因此不推薦這些治療方法。III;C）（十三）神經(jīng)外科選擇1）對(duì)于年齡＜60歲的單側(cè)MCA塞患，患病48小時(shí)內(nèi)使用了藥物治療但神經(jīng)功能仍然惡化，給予去骨板減壓硬腦膜擴(kuò)張是有效的。超過(guò)時(shí)間窗給予上述治療是否有效尚不確定，但強(qiáng)烈推薦考慮該手術(shù)治療方法。（I;B）2）盡管去骨瓣減壓術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確定，但是采用腦水腫引起的意3）超過(guò)60歲的患者采用去骨瓣減壓術(shù)治療的效果和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確4）小腦梗死伴腦水腫患者，若經(jīng)充分藥物治療神經(jīng)功能仍然惡化，應(yīng)進(jìn)行枕骨下去骨瓣減壓硬腦膜擴(kuò)張治療。I;）（十四）生物標(biāo)志物2）電生理研究作為半球卒中惡化的預(yù)測(cè)因子的有效性尚未很好的確定。（十五）預(yù)后判斷和病情交代1）臨床醫(yī)生與患者家屬交待病情時(shí)，可參考以下內(nèi)容：對(duì)于嚴(yán)重的半球梗死患者，使進(jìn)行了骨瓣減術(shù)也有一的人會(huì)嚴(yán)重殘疾1/3的人完全不總結(jié)與展望卒中伴隨的腦水腫需要立即給以密切關(guān)注并制定藥物和手術(shù)治療計(jì)劃主要原則是避免腦組織移位導(dǎo)致的永久性腦干損傷因此任何減輕擠壓的措施都是必要的很多治療方法尚無(wú)有效證據(jù)但幕上半球梗死的神經(jīng)外科管理已經(jīng)有多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證去骨瓣減壓術(shù)可通過(guò)減少腦死亡和永久性昏迷概率有1/3的2/3經(jīng)康復(fù)后會(huì)恢復(fù)較好。我們對(duì)于卒中后腦水腫的識(shí)別管理和預(yù)測(cè)的認(rèn)識(shí)尚存在很多空白對(duì)這一領(lǐng)域的研究迫在眉睫腦水腫是常見(jiàn)的急性腦損傷所致嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷和死亡血源者。需要，別存于DWI測(cè)量死體積計(jì)量指標(biāo)有必要到一種能夠期識(shí)別腦腫且敏性和特異良好的經(jīng)影像學(xué)記物。需要找到些在神經(jīng)踐中的鍵因素括氣管插鹽葡萄和液體管理策以及體溫理的影者的因（括年齡和機(jī)對(duì)去瓣減壓術(shù)最佳選的影響需探討。最后我迫切需要立新的療和管理略確立以者為中心預(yù)包括病情嚴(yán)程度）評(píng)方法。相關(guān)文獻(xiàn)：RecommenatiosfrtheMaagemntfCeebralandCereella