降低針扎事件發(fā)生率PDCA案例

降低針扎事件發(fā)生率PDCA案例一、計(jì)劃（Plan）1、本科一、二季度不良事件共6例，其中針扎事件4例，不良事件百分比分析如圖：2、成立小組：組長(zhǎng)：吳**組員：王**、余**慶、梅**、章**、曹尤、楊**、毛**制定目標(biāo)：污染的針頭刺傷是醫(yī)院內(nèi)傳染HBV、HCV、HIV等的重要途徑，降低針刺傷的發(fā)生率，可以預(yù)防和控制血源性傳染病。因此第三季度的目標(biāo)針扎事件在不良事件中所占比率下降一半。4、我科對(duì)針扎事件在護(hù)士會(huì)議中進(jìn)行魚(yú)骨圖原因分析：針扎事件針扎事件光線暗設(shè)備因素環(huán)境因素護(hù)士人力資源分配不均臨床監(jiān)管不足護(hù)士因素剪刀、銳器盒配備不足方法因素自我防護(hù)意識(shí)淡溥未規(guī)范使用銳器盒工作責(zé)任心不強(qiáng)未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程工作經(jīng)驗(yàn)不足對(duì)工作中危險(xiǎn)因素評(píng)估不足用物二次分檢用物未及時(shí)處理5、針扎事件主要原因?qū)ふ腋剑横槾虃饕蛲镀痹蚍种祩渥⒃蛐彰匆?guī)范使用銳器盒未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程自我防護(hù)意識(shí)淡溥剪刀、銳器盒配備不足臨床監(jiān)管不足光線暗護(hù)士人力資源分配不均對(duì)工作中危險(xiǎn)因素評(píng)估不足用物未及時(shí)處理注明：科室質(zhì)控人員8人，參與主要原因投票，分值設(shè)定為對(duì)針扎事件關(guān)聯(lián)度最高的為5分，關(guān)聯(lián)度一般的為3分，關(guān)聯(lián)度較低的為1分，投票結(jié)果，每人只能選三票外二科針刺傷查檢表原因分值累計(jì)分值累計(jì)百分比未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程31310.43055556自我防護(hù)意識(shí)淡薄16470.65277778未規(guī)范使用銳器盒14610.84722222護(hù)士人力資源分配不均5660.91666667風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足2680.94444444剪刀、銳器盒配備不足1690.95833333用物未及時(shí)處理1700.97222222臨床監(jiān)管不足1710.97222222光線暗1721根據(jù)二八定律，針扎事件的主要原因?yàn)椋海?）未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，（2）自我防護(hù)意識(shí)淡薄，（3）未規(guī)范使用銳器盒。6、對(duì)策擬定：（一）未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程（8月1日至8月14日）（1）、規(guī)范護(hù)士各項(xiàng)操作規(guī)程，避免針頭回套，養(yǎng)成良好習(xí)慣。（2）、質(zhì)控小組成員加強(qiáng)日常質(zhì)控行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)整改。（3）、科室總帶教對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行操作技術(shù)培訓(xùn)和考試，落實(shí)“三基三嚴(yán)”考核制度。（二）自我防護(hù)意識(shí)淡薄（8月15日至8月28日）（1）、對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行院感知識(shí)及職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，并定期檢查掌握程度及執(zhí)行情況。（2）、每月利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)行針刺傷的預(yù)防性學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提升護(hù)士對(duì)針刺傷相關(guān)知識(shí)的了解，增強(qiáng)護(hù)士的自我防范意識(shí)。（3）、定期對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。（4）、對(duì)發(fā)生針刺傷的護(hù)士，關(guān)注其感染狀態(tài)、傷口處理，并上報(bào)院感科，進(jìn)行血清學(xué)檢查，以盡可能降低針刺傷帶來(lái)的危害。（三）未規(guī)范使用銳器盒（7月25日至7月31日）（1）、引進(jìn)新護(hù)士，增加人力資源，并根據(jù)患者多少及其病情的輕重，合理安排人員，彈性排班。（2）、提升醫(yī)院的工作環(huán)境，增加必需設(shè)備，如剪刀、銳器盒等，定期維護(hù)，使護(hù)理工作能夠順利進(jìn)行。（3）、院感督促臨床銳器盒的規(guī)范使用。月份周次活動(dòng)步驟2016年7月2016年8月2016年9月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周提出問(wèn)題吳**成立小組吳**制定目標(biāo)余**慶分析原因王**對(duì)策擬定章**對(duì)策實(shí)施梅**效果確認(rèn)曹尤檢討與改進(jìn)吳**注：表示計(jì)劃線表示實(shí)施線二、實(shí)施（Do）1、從7月25日到7月31日對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行院感知識(shí)及職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范使用銳器盒，并定期檢查掌握程度及執(zhí)行情況。2、合理分配護(hù)士人力資源，8月1日始科室總帶教對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行操作技術(shù)培訓(xùn)和考試，落實(shí)“三基三嚴(yán)”考核制度。3、8月1日至8月21日規(guī)范護(hù)士各項(xiàng)操作規(guī)程，避免針頭回套，養(yǎng)成良好習(xí)慣。加強(qiáng)日常質(zhì)控行為，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。4、8月22日到8月28日利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)行針刺傷的預(yù)防性學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提升護(hù)士對(duì)針刺傷相關(guān)知識(shí)的了解，增強(qiáng)護(hù)士的自我防范意識(shí)。4、提升醫(yī)院的工作環(huán)境，7月25日到7月31日增加必需設(shè)備，定期維護(hù)，使護(hù)理工作能夠順利進(jìn)行。5、8月15日到8月21日對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。三、檢查（Check）1、從8月29日始質(zhì)控人員每周檢查護(hù)士工作中操作規(guī)范性。2、9月5日到9月11日護(hù)士長(zhǎng)不定期提問(wèn)用物處理的措施。3、9月12日到9月18日組織理論知識(shí)和操作技能的考試不少于三次。4、每季度為一循環(huán)，并進(jìn)行現(xiàn)況收集。對(duì)一、二、三季度發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析。四、總結(jié)（Action）一個(gè)PDCA循環(huán)后，通過(guò)規(guī)范各項(xiàng)操作規(guī)程，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，規(guī)范銳器盒的使用，第三季度本科的針扎事件發(fā)生率為0，同時(shí)護(hù)理質(zhì)量得到提高，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，在以后的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中繼續(xù)運(yùn)用PDCA現(xiàn)代管理工具，未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。降低針扎事件發(fā)生率PDCA案例記錄表案例簡(jiǎn)介問(wèn)題降低針刺事件發(fā)生率負(fù)責(zé)人吳**開(kāi)始日期2016-07-01案例編號(hào)問(wèn)題描述：相關(guān)概念、衡量指標(biāo)、改進(jìn)意義概念：是一種由醫(yī)療利器造成的意外傷害，造成皮膚深部足以出血的皮膚損傷。是臨床較常見(jiàn)的一種職業(yè)損傷。改進(jìn)意義：污染的針頭刺傷是醫(yī)院內(nèi)傳染HBV、HCV、HIV等的重要途徑，因此避免針刺傷的發(fā)生，可以預(yù)防和控制血源性傳染病。計(jì)劃（Plan）提出問(wèn)題。成立小組。制定目標(biāo)：降低針刺事件的發(fā)生率。原因分析。P實(shí)施（Do）1、根據(jù)擬定對(duì)策進(jìn)行實(shí)施。D總結(jié)（Action）A經(jīng)過(guò)一系列改進(jìn)措施后，第三季度我科的針扎事件發(fā)生率為0，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定標(biāo)準(zhǔn)，在以后的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中繼續(xù)運(yùn)用PDCA現(xiàn)代管理工具，未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。C