第-5-章-精神分裂癥(schizophrenia)

第五章精神分裂癥(schizophrenia)

王立新教授(jiàoshòu)第一頁，共一百一十一頁。精選ppt第二頁，共一百一十一頁。精選ppt學習(xuéxí)目標1.掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別(jiànbié)診斷、 治療和預防復發(fā)策略2．了解精神分裂癥疾病的分型、預后特征3．了解精神分裂癥疾病的病因?qū)W第三頁，共一百一十一頁。精選ppt第一(dìyī)部分

概述(ɡàishù)第四頁，共一百一十一頁。精選ppt

概述(ɡàishù)（一）

CCMD-3定義：

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(huódòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第五頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：描述性定義(dìngyì)*

病因(bìngyīn)未明的一組精神疾病多起病于青壯年，常緩慢起病有感知、思維、情感、行為等多方面障礙以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征第六頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：描述性定義(dìngyì)*通常意識清晰智能尚好自然病程遷延 多數(shù)(duōshù)呈復發(fā)和加重，慢性化和衰退的過程 部分保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)第七頁，共一百一十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)（二）流行病學1993年全國流調(diào)終生患病率：6.55‰我國目前患者：近700萬性別比：女：男=1.6:1發(fā)病(fābìng)高峰：男性15～25歲，女性稍晚自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺第八頁，共一百一十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)（三）發(fā)病年齡約半數(shù)在20～30歲80%以上病人的初發(fā)年齡在16～35歲性別國外資料顯示男女(nánnǚ)患病率無明顯差異國內(nèi)流調(diào)資料女性患病率高于男性，約為1.6:1第九頁，共一百一十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)（四）精神分裂癥的結(jié)局評定（多維性）

臨床結(jié)局：陰、陽性癥狀，行為表現(xiàn)社會功能：職業(yè)、婚姻(hūnyīn)、人際關(guān)系、自我料理生活質(zhì)量：對物質(zhì)、心理、生理的滿足程度生活狀況：收入、住房、業(yè)余活動等家庭狀況：患者及家屬對治療的滿意程度其它：

患者對醫(yī)療機構(gòu)提供服務的滿意程度第十頁，共一百一十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)（五） 歷史演變（1） 早發(fā)性癡呆(chīdāi)(法Morel,1860) 青春型癡呆(德Hecker,1870) 緊張癥(德Kzhlbaum,1874)

克雷丕林（德Kraepelin，1896)認為上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)

第十一頁，共一百一十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)（六）歷史(lìshǐ)演變（2）E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂癥概念，認為是知、情、意不協(xié)調(diào)（分裂）M.Bleuler4A癥狀：

Associationdisorder（聯(lián)想障礙）

Apathy（感情淡漠，冷漠）

Ambivalence（矛盾觀念，雙重人格）

Autism（自閉,孤獨癥）

第十二頁，共一百一十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)（七）歷史演變（3）Schneider一級癥狀(firstranksymptoms)：

思維化聲爭論性幻聽 評論性幻聽

思維被奪 思維被插入(chārù) 思維被廣播或擴散

強加的情感強加的沖動 強加的行為

軀體被動體驗妄想性知覺

一級癥狀的診斷價值第十三頁，共一百一十一頁。精選ppt第二(dìèr)部分 病因?qū)W

100余年的研究表明，分裂癥是由生物、心理社會(shèhuì)因素交織在一起而共同致病。一、生物學因素 1．遺傳因素2．神經(jīng)發(fā)育異常3．生化研究二、個性特征三、心理、社會環(huán)境因素第十四頁，共一百一十一頁。精選ppt遺傳(yíchuán)因素（一）遺傳學研究方法臨床遺傳學研究方法家系調(diào)查(diàochá)雙生子研究寄養(yǎng)子研究實驗遺傳學研究連鎖分析基因組掃描第十五頁，共一百一十一頁。精選ppt遺傳(yíchuán)因素（二）研究結(jié)果——遺傳風險(fēngxiǎn)度與患者血源關(guān)系越近，患病的風險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數(shù)越多，則患病的風險度越大風險度的大小與性別無明顯關(guān)系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風險度（到58歲時）約為1%第十六頁，共一百一十一頁。精選ppt遺傳(yíchuán)因素（三）雙生子研究結(jié)果MZ同病率為DZ的3倍，為普通人群的35~60倍MZ約有一半不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其子女患精神分裂癥的風險度無異，表明(biǎomíng)其基因型有不全外顯雙生子本身的患病率并不比一般人高，表明成為雙生子這一事實本身并非導致精神分裂癥的高危因素第十七頁，共一百一十一頁。精選ppt遺傳(yíchuán)因素（四）寄養(yǎng)子研究(yánjiū)結(jié)果采用將單卵雙生子分開撫養(yǎng)，將精神分裂癥病人的子女由正常人撫養(yǎng)，或?qū)⒄Ｈ说淖优捎芯穹至寻Y的病人撫養(yǎng)等研究均表明遺傳因素的存在而環(huán)境因素對其發(fā)病不起主導作用。第十八頁，共一百一十一頁。精選ppt遺傳(yíchuán)因素（五）分子遺傳學研究(yánjiū)的進展，為精神分裂癥的遺傳學研究(yánjiū)提供了新的方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相繼報道精神分裂癥的易患基因可能位于第5號染色體上盡管未能有一致結(jié)果，但并不能排除它對部分病人適用目前認為精神分裂癥的遺傳方式可能是多因子、多基因的遺傳方式第十九頁，共一百一十一頁。精選ppt神經(jīng)(shénjīng)發(fā)育異常 臨床研究和觀察發(fā)現(xiàn)冬季出生，圍產(chǎn)期的各種理化因素的影響，出生時有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異常可能是致病原因之一。 分裂癥是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。有人認為可能是在神經(jīng)發(fā)育過程中神經(jīng)元轉(zhuǎn)移的錯位，神經(jīng)元軸突和樹突移行(yíxínɡ)異位等可能是發(fā)病過程的一部分。第二十頁，共一百一十一頁。精選ppt神經(jīng)(shénjīng)發(fā)育異常的某些證據(jù)

非進展性的腦結(jié)構(gòu)損害非進展性的認知損害細胞(xìbāo)結(jié)構(gòu)異常不伴有膠質(zhì)細胞(xìbāo)增生兒童期就有認知和社會功能損害神經(jīng)系統(tǒng)軟體征過多的冬季出生和產(chǎn)科并發(fā)癥第二十一頁，共一百一十一頁。精選ppt生化(shēnɡhuà)假說（一）

多巴胺（DA）假說 60年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關(guān)這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認知損害為主的病人，發(fā)現(xiàn)中腦皮層DA功能低下及較多的腦結(jié)構(gòu)異常修正(xiūzhèng)的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功能低下有關(guān)具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產(chǎn)生可能與DA無密切關(guān)系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀第二十二頁，共一百一十一頁。精選ppt生化(shēnɡhuà)假說（二）

5-HT假說精神分裂癥可能與中樞5-HT功能異常有關(guān)，然而(ránér)既往有關(guān)研究結(jié)果一致性不高5-HT2A受體與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA的釋放有關(guān)5-HT2A受體的拮抗作用可能與陰性癥狀的改善有關(guān)第二十三頁，共一百一十一頁。精選ppt生化(shēnɡhuà)假說（三）

精神分裂癥與興奮性氨基酸

PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N—甲基—D—天門冬氨酸（NMDA）受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質(zhì)紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于(yóuyú)CA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說DA系統(tǒng)功能強于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過濾作用減少，導致陽性癥狀反之導致陰性癥狀第二十四頁，共一百一十一頁。精選ppt生化(shēnɡhuà)假說（四）

其它 1.血小板單胺氧化酶活性減低(jiǎndī) 2.神經(jīng)肽、生長激素、膽囊收縮素等與精神分裂癥的關(guān)系，研究結(jié)果的一致性不高，尚難于定論。第二十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第二十六頁，共一百一十一頁。精選ppt個性特征分裂人格：部分病人病前性格(xìnggé)具有以下特征：主動性差、依賴性強、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性，好幻想等精神分裂癥和分裂樣人格可能有共同的遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)第二十七頁，共一百一十一頁。精選ppt心理(xīnlǐ)、社會環(huán)境因素素質(zhì)應激模式（stress-diathesismodel）：認為個體具有易患素質(zhì)，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病精神分裂癥與心理(xīnlǐ)社會因素有關(guān)，但到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)任何能決定是否發(fā)病的心理(xīnlǐ)社會因素目前的觀點：心理、社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右第二十八頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：臨床癥狀一、感知覺障礙二、思維(sīwéi)障礙三、情感障礙四、意志和行為障礙第三(dìsān)部分臨床表現(xiàn)第二十九頁，共一百一十一頁。精選ppt感知(gǎnzhī)障礙幻覺（hallucination）

沒有客觀刺激作用于感覺器官

出現(xiàn)(chūxiàn)的知覺體驗第三十頁，共一百一十一頁。精選ppt幻覺幻聽(huàntīnɡ)(auditoryhallucination)幻視（visualhallucination）幻嗅（olfactoryhallucination）幻味（gustatoryhallucination）幻觸（tactilehallucination）第三十一頁，共一百一十一頁。精選ppt非言語幻聽：喇叭聲、流水聲言語性幻聽：說話聲命令性幻聽：命令患者執(zhí)行指令評論性幻聽：以第三人稱評價(píngjià)患者當時的思維或行為議論性幻聽：第三人稱談論患者爭論性幻聽：兩個以上人在爭論患者的思維和行為對與否思維鳴想：P104(錢銘怡)第三十二頁，共一百一十一頁。精選ppt思維(sīwéi)障礙思維聯(lián)想障礙(zhàngài)思維內(nèi)容障礙思維邏輯障礙第三十三頁，共一百一十一頁。精選ppt

思維聯(lián)想(liánxiǎng)障礙*思維貧乏（povertyofthough）聯(lián)想數(shù)量減少(jiǎnshǎo)概念和詞匯貧乏第三十四頁，共一百一十一頁。精選ppt思維散漫(sǎnmàn)（loosenessofassociation）思維缺乏固定的指向段落與段落之間缺乏邏輯聯(lián)系第三十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十六頁，共一百一十一頁。精選ppt思維破裂（splittingofthought）句與句之間缺乏邏輯聯(lián)系例：跨入21世紀，我是一個兵，春天的花兒(huāér)多美好第三十七頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十八頁，共一百一十一頁。精選ppt詞的雜拌(zábàn)

(wordsalad)詞的堆積(duījī)詞與詞之間無聯(lián)系例：他….蛇….汽車第三十九頁，共一百一十一頁。精選ppt思維內(nèi)容(nèiróng)障礙：妄想(delusion)定義：病理性歪曲的信念病理性：1、信念內(nèi)容不符合事實2、堅信不移，無法通過親身經(jīng)歷、事實予以糾正妄想內(nèi)容：1、與切身利益、個人需要和自身安全(ānquán)有關(guān)2、與個人經(jīng)歷、社會文化背景、時代背景有關(guān)第四十頁，共一百一十一頁。精選ppt被害妄想（delusionofpersecution）堅信有某人或某集團對自己(zìjǐ)或家人進行傷害性活動，如監(jiān)視、誹謗或毒害關(guān)系妄想（delusionofobservation）將環(huán)境中與自己無關(guān)的事實都認為與自己有關(guān)第四十一頁，共一百一十一頁。精選ppt物理影響妄想(delusionofphysicalinfluence)認為自己(zìjǐ)的心理和生理現(xiàn)象受到外界尖端科學儀器等物理學因素影響例：心慌、手顫動 電視機發(fā)出特殊電磁波所致第四十二頁，共一百一十一頁。精選ppt嫉妒妄想（delusionofjealousy）堅信配偶對自己(zìjǐ)不忠實，另有外遇鐘情妄想（delusionoflove）堅信自己被異性鐘愛第四十三頁，共一百一十一頁。精選ppt思維(sīwéi)邏輯障礙*1、病理性象征性思維（pathologicalsymbolizingthouth）無關(guān)的具體概念代表抽象概念不經(jīng)患者解釋，別人無法理解例：患者反穿衣服表示自己“心地坦然(tǎnrán)，表里一致”第四十四頁，共一百一十一頁。精選ppt2、邏輯倒錯邏輯推理荒謬(huāngmiù)離奇無前提或無依據(jù)，因果倒置例：“我是太陽神，只要你們看我一眼，你們的臉就會變成青色”第四十五頁，共一百一十一頁。精選ppt3、語詞(yǔcí)新作(neologism)自創(chuàng)新詞、新字，用圖形、符號代替某些概念，所代表的意義只有患者才能理解(lǐjiě)例：患者認為人的心臟不是位于正中將全部字中的“心”“忄”思想忄田忄目第四十六頁，共一百一十一頁。精選ppt情感(qínggǎn)障礙*

情感淡漠(apathy)

對外界刺激缺乏相應的情感反應對周圍發(fā)生的事物漠不關(guān)心面部(miànbù)表情呆板，貧乏內(nèi)心體驗第四十七頁，共一百一十一頁。精選ppt情感(qínggǎn)障礙*

情感倒錯（parathymia）情感(qínggǎn)體驗與當時的外界刺激及患者的思維內(nèi)容不相協(xié)調(diào)如：聽到高興事情時反而表現(xiàn)傷感談及被傷害時卻表現(xiàn)得愉快第四十八頁，共一百一十一頁。精選ppt意志(yìzhì)和行為障礙*意志減退、缺乏緊張綜合征：木僵(mùjiānɡ)怪異行為、愚蠢行為模仿動作、模仿言語暴力行為，自傷、自殺行為第四十九頁，共一百一十一頁。精選ppt意志(yìzhì)減退（hypobulia）意志活動(huódòng)減少，動機不足缺乏主動性和進取心不愿活動日常生活懶于料理,需他人督促和管理第五十頁，共一百一十一頁。精選ppt自知(zìzhī)力缺失(lackofinsight)*不承認患有精神病不知道病態(tài)表現(xiàn)何在不主動求醫(yī)、拒絕(jùjué)治療、治療依從性差第五十一頁，共一百一十一頁。精選ppt第四部分(bùfen)

臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)病人的主要(zhǔyào)臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過均有所不同。不同亞型也許還有病因?qū)W的不同。臨床分型對估計預后和治療反應有一定的指導意義。單純型青春型緊張型偏執(zhí)型未定型其它類型第五十二頁，共一百一十一頁。精選ppt類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預后偏執(zhí)型paranoid

最常見中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic較常見青年較急不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic

少見青、中年較急木僵等緊張癥狀較快較好單純型simplex少見少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差精神分裂癥：臨床(línchuánɡ)類型第五十三頁，共一百一十一頁。精選ppt單純(dānchún)型少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想(wàngxiǎng)自動緩解者少，治療和預后差第五十四頁，共一百一十一頁。精選ppt案例(ànlì)患者男性，20歲，飯店服務員，因5年來逐漸加重的孤僻少語，生活懶散，發(fā)呆發(fā)愣，學習和工作能力下降而住院治療。病前性格內(nèi)向。15歲入高中前學習主動刻苦，成績優(yōu)秀。入高中后不久，無明顯誘因出現(xiàn)生活懶散，說話少，學習被動，經(jīng)常不做作業(yè)，受家長責備亦無動于衷。到高中畢業(yè)時，成績從以往的名列前茅(mínglièqiánmáo)變咸全班末名。期間慢慢開始不大講個人衛(wèi)生，不主動洗澡，后來甚至懶于換衣服，吃飯都要人催促。參加工作以后常無故不上班，在家發(fā)呆或臥床。不關(guān)心家人，出現(xiàn)幼稚行為，和母親摟抱、撒嬌。后來竟在街上呆看女性，夜間偷看別人談戀愛，把陰莖暴露出來，呆站。醫(yī)生檢查時比較被動，回答問題尚切題。但思維貧乏突出，病人自稱“腦子變空了”。回答問題多用“不知道”，“差不多”，或低頭發(fā)呆，不語，沒有發(fā)現(xiàn)幻覺和妾想。在病房多獨處、少語，對周圍事物反應淡漠，打撲克表情呆板，受指責時無表情反應，情感淡漠。生活需要督促，對病情無自知力，對住院無所謂。入院診斷：精神分裂癥，單純型第五十五頁，共一百一十一頁。精選ppt病例(bìnglì)2男，21歲。未婚，軍人。因生活逐漸疏懶，不遵守紀律一年而住院。患者自幼膽怯，沉默少言，不合群。據(jù)稱：既往學習成績一直名列茅臺，高中畢業(yè)后在當?shù)毓S做工，入廠第一年被評為車間先進工作者，第二年則表現(xiàn)一般，不久入伍。入伍當天即發(fā)現(xiàn)其注意渙散(huànsàn)，出操時心不在焉，學一個動作，別人一學就會，他要學幾遍才行。晨懶于起床，出操常姍姍來遲，對領(lǐng)導批評也若無其事。平時很少和戰(zhàn)友接觸，總是孤單一人，往來踱步，大家議論他是個“怪人”。半年后，更加懶，入晚即睡，對文娛活動不感興趣，雙親來信懶得過目也不復信，理發(fā)、沐浴、更衣等均需戰(zhàn)友一再催促，洗衣服也僅往水中一浸了事。站崗時席地而坐，閉目養(yǎng)神。一次，外出巡邏，經(jīng)過瓜攤，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，說是“不甜”他不是團員卻堅持繳納團費，說“繳與不繳一個樣?！背Ｕ甄R子，認為自己“鼻子變高，眼晴變大?！苯?jīng)常獨自發(fā)笑。第五十六頁，共一百一十一頁。精選ppt病例(bìnglì)2家族中無精神病患者。軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：意識清楚，定向良好、儀態(tài)不整、衣臟發(fā)長、接觸被動、多癡笑。對住院表示“沒意見(yìjiàn)，住長一點也不要緊”。對雙親及個前途均無考慮，并說：“人懶一點，紀律差一些不要緊”。情感淡漠，無主動要求，思維貧乏，但堅信自己“眼睛變大，鼻子變高?！币话阌洃洝⒂嬎?、判斷及常識等尚好，自知力缺失。診斷：精神分裂癥單純型第五十七頁，共一百一十一頁。精選ppt青春(qīngchūn)型本型約占群體普查資料的11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬(huāngmiù)多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預后第五十八頁，共一百一十一頁。精選ppt[病例(bìnglì)3]女，17歲高中生。平素身體健康。病前性格：喜沉思，寡交友，膽怯靦碘，不茍言笑。無戀愛史。其母曾因“精神分裂癥”住院，父患“神經(jīng)衰弱”常就診于精神科門診?；颊邔W習成績良好，系班中優(yōu)秀生。三個月前無明顯原因出現(xiàn)失眠、上課時注意不集中，主動要家長給介紹男朋友，二個月前發(fā)展到不去讀書，在街上閑游，住院前一月常半夜高歌、自言自語、扮丑臉、做怪動作、照鏡子、癡笑(chīxiào)，有時頭插鮮花，甚至赤身裸體、將家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑無常、講話前言不對后語，無故咒罵老母，言語粗魯。第五十九頁，共一百一十一頁。精選ppt[病例(bìnglì)3]軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：意識清，定向好，蓬頭垢面，不斷傻笑，有時又歌又舞，然歌曲內(nèi)容支離破碎，舞步雜亂無章。言語散亂如“今天(jīntiān)的甜密，我要傳給下一代，也就是喜歡熊貓的人，吃巧克力就是豬虼，黃巖密橘就是炎皇子孫，未代皇帝走的時候，把我當熊貓一樣抬到日本?！睙o自知力。診斷：精神分裂癥青春型第六十頁，共一百一十一頁。精選ppt緊張(jǐnzhāng)型本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替(jiāotì)出現(xiàn)，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見。此型預后較好第六十一頁，共一百一十一頁。精選ppt【病例(bìnglì)4】女，30歲，已婚，工人。病前性格：溫和、膽怯、寡言。體健，無重病史。無精神病家族史。家庭和睦。入院前三個月，無明顯精神刺激因素，突然失眠，變得特別沉默，一天講不到三句話，整日呆坐，保持一個姿勢，飲食被動，生活需人照料。晚上夜深人靜(yèshēnrénjìng)時則起身把櫥中飯菜吞吃一空，自語，癡笑。近周來變得不言不動，不哭不笑，推她不動，喂她不食，口腔內(nèi)積著大量唾液不肯吐出，膀胱脹滿不肯排泄。軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。精神檢查：表情刻板，緘默不語，僵臥不動，對被動運動有抗拒，有蠟術(shù)屈曲及空氣枕頭，間或出現(xiàn)模枋言語及模枋動作。診斷：精神分裂癥，緊張型木僵經(jīng)六次電抽搐治療后，上述癥狀消失，患者暴露病中表現(xiàn)受幻聽支配。第六十二頁，共一百一十一頁。精選ppt偏執(zhí)(piānzhí)型在群體普查中約占半數(shù)多中年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化幻覺可出現(xiàn)，但一般不占主導地位，以幻聽最常見多不愿暴露病態(tài)體驗(tǐyàn)，沉緬于妄想或幻覺體驗(tǐyàn)之中部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現(xiàn)自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預后較好第六十三頁，共一百一十一頁。精選ppt[病例(bìnglì)5]患者男性，34歲，已婚，工程師，因懷疑被毒害半年入院。病前個性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，無重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中與人發(fā)生過學術(shù)爭論，以后出現(xiàn)失眠、少食，懷疑單位領(lǐng)導存心與他作對，每次在單位進餐后均有頭昏、手脹、喉塞。疑是領(lǐng)導布置在食物中放毒加害于他。為尋找“解毒劑”，翻閱很多醫(yī)學書籍，買了“海藻精”，食后自覺很有效，近一月來，懷疑領(lǐng)導串通醫(yī)務室醫(yī)生用“中子射線”控制其思想和行為，有時聽到“中子射線”與他對話，評論他“老實，知識豐富”，命令他“不許反抗”。走在街上發(fā)覺“處處有人跟蹤”。疑毒劑失效，買了兩只饅頭送防疫站化驗。在家一提及單位事即很激動，指責家人“你們都不知道，當心上他們的當！”。吸煙加多，滿面愁容，同事勸慰則更反感。到處求醫(yī)(qiúyī)，查肝功、心電圖、拍胸片，認為身體已被搞垮。近日連續(xù)寫控告信，并去公安局要求保護。身體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查，儀態(tài)端正，意識清楚，智力正常，言答切題，表情緊張，所談多為上述內(nèi)容，但進一步追問卻說不出道理，否認有病。診斷：精神分裂癥偏執(zhí)型第六十四頁，共一百一十一頁。精選ppt【病例(bìnglì)6】患者男性，18歲。性格敏感多疑，膽小害羞。一年前，因高考落榜，受家人埋怨，出現(xiàn)明顯的行為、思維(sīwéi)異常：有時講“我要跳樓”，曾企圖跳樓和觸電。懷疑別人對他不懷好意，路人故意沖他吐痰。近半年來出現(xiàn)自語自笑，思維(sīwéi)內(nèi)容離奇，病人自語“我要死了，哥哥爸爸再見了，拜上帝，波折器控制我”，“某某，我愛你?！毙杂哼M，裸體，穢語，用手模母親的乳房。醫(yī)生檢查時病人比較被動，有自笑。在醫(yī)生的提問下，談出以下體驗：近半年來常聽到不熟悉的語聲，男女都有，有時命令他“投井”。有時語聲議論他，說他“無能”。偶爾感到腦內(nèi)有聲音，聲音與他的思想一致。在家中曾多次聞到死尸的氣味。病人堅信有某種“波折器”控制他的思維(sīwéi)和行為。臨床診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型第六十五頁，共一百一十一頁。精選ppt未定型(dìngxíng)與其它類型未定型是指病人符合診斷標準，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人其它型是指兒童精神分裂癥、晚發(fā)型精神分裂癥、精神分裂癥后抑郁、分裂癥緩解期（型）、分裂癥殘留期（型）、慢性(mànxìng)分裂衰退期（型）。精神分裂癥后抑郁最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時仍殘留有精神癥狀第六十六頁，共一百一十一頁。精選ppt第五(dìwǔ)部分

病程(bìngchéng)與預后第六十七頁，共一百一十一頁。精選ppt病程(bìngchéng)和預后（一） 按病程演變形式大致(dàzhì)可歸為以下幾類：單次發(fā)作，完全持久的恢復多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重第六十八頁，共一百一十一頁。精選ppt病程(bìngchéng)和預后（二）

精神分裂癥病人的結(jié)局(jiéjú)大致有以下5種形式：完全持久的恢復正常病情多次復發(fā)，間歇期正?；蚧菊Ｉ鐣跃徑獍槿烁袢睋p，可自我照顧或需督促維持在慢性狀態(tài)衰退至終末期多數(shù)隨訪研究認為，約2/3的病人有較滿意的社會功能結(jié)局第六十九頁，共一百一十一頁。精選ppt病程(bìngchéng)和預后（三）大多數(shù)研究認為(rènwéi)提示結(jié)局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格開朗人際關(guān)系好病前職業(yè)功能水平高以陽性癥狀為主癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成份較多家庭社會支持多，家庭情感表達適度治療及時、系統(tǒng)，維持服藥依從性好第七十頁，共一百一十一頁。精選ppt第六部分(bùfen)診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

第七十一頁，共一百一十一頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)標準癥狀標準嚴重程度標準病程(bìngchéng)標準排除標準第七十二頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥*一、癥狀標準(≥

2/9項,單純型另規(guī)定）1、反復出現(xiàn)的言語性幻聽2、明顯的思維松弛(sōnɡchí)、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強制性思維第七十三頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：癥狀(zhèngzhuàng)標準4、被動、被控制，或被洞悉體驗；（被動軀體活動(huódòng)、情感、行為、沖動或意志）5、原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想6、思維邏輯倒錯、病理性象征性思維或語詞新作第七十四頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：癥狀(zhèngzhuàng)標準7、情感倒錯(dǎocuò)，或明顯的情感淡漠8、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為9、明顯的意志減退或缺乏第七十五頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥

二、嚴重(yánzhòng)標準自知(zìzhī)力障礙社會功能嚴重受損或無法進行有效交談第七十六頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥

三、病程(bìngchéng)標準符合癥狀(zhèngzhuàng)標準和嚴重標準≥1個月單純型≥2年第七十七頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥

四、排除(páichú)標準器質(zhì)性精神障礙（腦質(zhì)性及軀體疾病(jíbìng)所致）精神活性物質(zhì)所致精神障礙非成癮物質(zhì)所致精神障礙第七十八頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：鑒別(jiànbié)診斷1．腦器質(zhì)性及軀體疾病(jíbìng)所致精神障礙2．精神活性物質(zhì)所致精神障礙3.非成癮物質(zhì)所致精神障礙4．心境障礙5．焦慮障礙第七十九頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(1) 1.某些神經(jīng)癥 鑒別要點：1.神經(jīng)癥的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應強烈2.分裂癥病人早期需有自知，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈，分裂癥病人的強迫癥狀內(nèi)容有離奇、荒謬和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，痛苦體驗不深刻(shēnkè)3.仔細的病史詢問和檢查可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等4.一時難以診斷則需要一定時間的隨訪觀察第八十頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(2)

2.與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同抑郁病人的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型病人表情(biǎoqíng)淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮第八十一頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(3)

3.與躁狂鑒別躁狂病人情感活躍、生動，有一定感染力，“協(xié)調(diào)”性興奮躁狂病人常主動接觸別人分裂癥病人為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮分裂癥病人雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥動作單調(diào)而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)有分裂癥的其它癥狀如思維破裂，幻覺妄想等譫妄(zhānwàng)性躁狂可以思維不連貫，行為紊亂不協(xié)調(diào)，鑒別時則有一定困難第八十二頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(4)

4.反應性精神障礙分裂癥病人隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現(xiàn)實，不愿暴露內(nèi)心(nèixīn)體驗和求治反應性障礙常主動陳述病情，以求得同情和支持反應性障礙的癥狀常反應心因內(nèi)容，邏輯推理接近常理，情感反應鮮明強烈反應性障礙病人較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)時間亦短暫反應性障礙病人常能配合醫(yī)生的診治，與周圍接觸較好第八十三頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(5)

5.偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙 偏執(zhí)性精神病妄想結(jié)構(gòu)嚴密系統(tǒng),有一定現(xiàn)實基礎(chǔ)病前常有性格缺陷，思維有條理和邏輯行為與情感反應與妄想觀念相一致無智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)常伴有幻覺隨著病程的進展，常有精神或人格衰退第八十四頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(6)

6.軀體/腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙 這類疾病的鑒別要點：1.精神癥狀(zhèngzhuàng)多在意識障礙的背景下出現(xiàn),可有晝輕夜重2.幻覺常以幻視為主3.較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀4..病情的消長常與原發(fā)疾病密切相關(guān)5.體格檢查多少可找出某些陽性發(fā)現(xiàn)6.實驗室檢查：?？烧业侥承┳C據(jù)第八十五頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷(7)

7.人格障礙 鑒別要點詳細了解病人的生活、學習經(jīng)歷，追溯到童年時期病態(tài)人格是一個固定的情緒、行為模式，但還是一個量的變化，一般無精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，情感(qínggǎn)和行為有質(zhì)的異常，且具有某些重性精神病性癥狀第八十六頁，共一百一十一頁。精選ppt第七部分(bùfen)治療(zhìliáo)和預防

第八十七頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥治療方法(fāngfǎ)回顧中世紀的驅(qū)魔療法本世紀初期的心理分析治療1918年發(fā)明發(fā)熱療法1920＇S的白質(zhì)切除術(shù)1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1952年CPZ的問世1960＇S氯氮平的出現(xiàn)(chūxiàn)1990＇S維思通時代治療史反映了人類對精神分裂癥認識的進步。

第八十八頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥：治療(zhìliáo)原則*早期、足量、足療程藥物治療合并心理治療必要時電抽搐治療急性期后開始(kāishǐ)康復訓練以社會社會為最終目標第八十九頁，共一百一十一頁。精選ppt抗精神病藥物(yàowù)

psychotropicdrugs

名稱第一代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑典型抗精神病藥第二代抗精神病藥新型抗精神病藥非典型抗精神病藥機制阻斷多巴胺D2受體阻斷多巴胺D2受體作用于其他受體藥物氯丙嗪氟哌啶醇利培酮、喹硫平、氯氮平、奧氮平阿立哌唑錐體外系副作用較大較小第九十頁，共一百一十一頁。精選ppt抗精神病藥物：使用(shǐyòng)原則*最好選擇單一藥物小劑量開始，逐漸(zhújiàn)增加劑量治療劑量因人而宜維持劑量和療程充分及時處理藥物副反應第九十一頁，共一百一十一頁。精選ppt精神分裂癥

----維持(wéichí)治療時間第一次發(fā)作 1~3年第二次發(fā)作 3~5年多次 長期,甚至(shènzhì)終生

第九十二頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物治療(zhìliáo)的原則策略（1）

1.急性期，抗精神病藥物應作為首選的治療措施用藥前，臨床醫(yī)生應仔細評估病人需要治療的靶病狀特征(tèzhēng)選藥的原則：有效性，安全性、長期治療的依從性和效—價（藥量—價格）比等因素第九十三頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物(yàowù)治療的原則策略（續(xù)2）

2.有效不換方的原則

既往應用效果(xiàoguǒ)好的藥物，本次應用仍有效第九十四頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物(yàowù)治療的原則策略（續(xù)3）3.足量足療程原則合適劑量治療的最短顯效時間要4—6周，如無效方可換藥劑量相當于氯丙嗪（CPZ）400mg~700mg/天折算首發(fā)病人(bìngrén)劑量宜偏小，按CPZ300mg~500mg/天折算首次用藥不良體驗嚴重者，可考慮快速換藥（此時可不需觀察4周）第九十五頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物治療(zhìliáo)的原則策略（續(xù)4）

4.單一用藥原則一般主張單一用藥對某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物5.個體化用藥原則

最低有效(yǒuxiào)劑量（最大療效，最少的副作用） 不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥第九十六頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物治療的原則(yuánzé)策略（續(xù)5） 6.安全原則用藥前應常規(guī)檢查三大常規(guī)、肝、腎、心功能，并在服藥過程(guòchéng)中定期復查 以下情況在用藥時應謹慎：病人既往有嚴重的過敏或變態(tài)反應史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類等藥物合用嚴重的心、肝、腎等軀體疾病有實質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者第九十七頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物治療(zhìliáo)的原則策略（續(xù)6）7.在以下情況應作血藥濃度監(jiān)測對常用劑量的神經(jīng)阻滯劑反應不佳時；臨床醫(yī)生對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時；當合并其它藥物而可能(kěnéng)影響藥代動力學時；在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動力學可能有變化時；當懷疑病人有藏藥行為時。第九十八頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物(yàowù)治療的原則策略（續(xù)7）

8.抗帕金森病藥應用原則預防性給予抗帕金森病藥不可取(kěqǔ)如要應用，應考慮:病人的軀體狀況（青光眼禁用）病人既往EPS的發(fā)生史權(quán)衡引起EPS及抗膽鹼能副作用的危險因素第九十九頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物治療(zhìliáo)的原則策略（續(xù)8）

9.維持治療方案急性癥狀控制后，維持治療至少一年有效維持劑量為折合CPZ300mg~600mg/天計算減量方法：每六周減少10%，直到找到最低有效維持量維持量不能太低，折合CPZ應大于300mg/天首發(fā)(shǒufā)病人，在一年維持治療中，無陽性癥狀及復發(fā)跡象可以試行停藥觀察方案，但病人需意識到有復發(fā)的潛在危險并同意這一方案復發(fā)病人宜長期維持治療第一百頁，共一百一十一頁。精選ppt藥物治療的原則(yuánzé)策略（續(xù)9）