乳腺癌基礎(chǔ)知識課件

乳腺癌

Internaluseonly1

Agenda發(fā)生分布危險因素發(fā)展局部轉(zhuǎn)移分期預(yù)后治療Internaluseonly2

發(fā)生Internaluseonly3

發(fā)病情況：世界全球每年約有120萬名婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌Internaluseonly4

發(fā)病情況：世界Internaluseonly5

發(fā)病情況：中國Internaluseonly6

發(fā)病情況：中國Internaluseonly7

發(fā)生部位乳頭 b.儲乳竇 1-3.各級輸乳管 4.腺泡Internaluseonly8

癌的發(fā)生隱匿期：6-12年癌前病變、隱匿癌：20%癌前病變發(fā)生率相對風(fēng)險正常上皮1單純增生30-55%2不典型增生5.2-12%4-6原位癌1-2%10-12Internaluseonly9

危險因素雌激素初潮絕經(jīng)40歲前卵巢切除初產(chǎn)年齡>35歲哺乳身高酒精高熱量飲食肥胖脂肪細(xì)胞富含芳香化酶Internaluseonly10

危險因素：口服避孕藥相對風(fēng)險停服１０年以上1使用中1.24停服１－５年1.16停服５－９年1.07Internaluseonly11

危險因素：激素替代治療治療時間20年風(fēng)險額外乳腺癌20年個體風(fēng)險045/10001/225年47/10002/10001/2110年51/10006/10001/1915年57/100012/10001/17-18Internaluseonly12

危險因素：家族史患癌親屬相對風(fēng)險母1.7-4姐/妹2-3姐/妹，在絕經(jīng)前發(fā)病3.6-5姐/妹，在絕經(jīng)后發(fā)病2姐/妹，在４０歲前雙側(cè)發(fā)病11姐/妹和母親2.5-14姐/妹和母親，在絕經(jīng)前雙側(cè)發(fā)病39二級親屬1.4-2三級親屬1.35Internaluseonly13

發(fā)展Internaluseonly14

臨床階段可觸及：淺表腫塊：1cm深部腫塊：2cm鉬靶攝片：<1cm腫瘤大小與轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)：

提前12個月發(fā)現(xiàn)腫瘤可以使轉(zhuǎn)移減少1/3Internaluseonly15

生長速度原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤倍增時間（月）72.5隱匿時間（年）6-124Internaluseonly16

生長部位雙側(cè)：1-2%多灶性： <2cm:12% >2cm:23%Internaluseonly17

淋巴轉(zhuǎn)移75%向腋窩轉(zhuǎn)移25%向乳內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移Internaluseonly18

腋窩淋巴轉(zhuǎn)移Berg分組N+%分布I58.2規(guī)則96.2%I+II21.7I+II+III16.3II1.2不規(guī)則3.8%III0.4I+III2.2Internaluseonly19

腋窩淋巴轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)陽性患者比例腫瘤大小

Internaluseonly20

腋窩淋巴轉(zhuǎn)移腫瘤大小腋窩N+%0-0.510.20.5-116.61-1.525.01.5-233.62-2.548.92.5-352.33-559.15-1080.1Internaluseonly21

乳內(nèi)側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移內(nèi)側(cè)象限中央象限外側(cè)象限腋窩N-6-14%4-5%腋窩N+45-52%19-22%Internaluseonly22

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：與原發(fā)灶大小的關(guān)系原發(fā)灶直徑(cm)遠(yuǎn)處隱匿轉(zhuǎn)移％0.7541.2102.5324.550Internaluseonly23

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：分布部位尸解％臨床％骨6931肺5219胸膜4912肝559腦304淋巴結(jié)6424局部皮膚3422遠(yuǎn)處皮膚7Internaluseonly24

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：死因廣泛擴散臟器衰竭：心、肺、肝平均26月腦轉(zhuǎn)移：3-6月局部浸潤：胸甲癌Anned’AutricheInternaluseonly25

TNM分期T-原發(fā)腫瘤Tis:原位癌T1:<=2cmT2:2-5cmT3:>5cmT4:侵潤胸壁或皮膚Internaluseonly26

TNM分期N-淋巴結(jié)(臨床分期)N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不固定N2:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定N3:同側(cè)鎖骨下/鎖骨上/乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Internaluseonly27

TNM分期N-淋巴結(jié)(病理分期)N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移N2:4-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移N3:≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)鎖骨下/鎖骨上，或乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Internaluseonly28

TNM分期M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Internaluseonly29

TNM分期Stage0TisN0M0StageIIIBT4N0M0StageIT1N0M0T4N1M0StageIIAT0N1MoT4N2M0T1N1M0StageIIIC任何TN3M0T2N0M0StageIV任何T任何NM1StageIIBT2N1M0T3N0M0StageIIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0InternaluseonlyN0N1N2N3M1T0IIAIIIAIIIBIVT1IIIAIIIAIIIBIVT2IIAIIBIIIAIIIBIVT3IIBIIIAIIIAIIIBIVT4IIIBIIIBIIIBIIIBIVM1IVIVIVIV030

預(yù)后第一類第二類第三類明確欠明確有待證實腫瘤大小淋巴轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)組織學(xué)分化程度組織學(xué)類型有絲分裂情況激素受體C-erB-2(Her2-neu)P53MIB-1血管侵犯分化因子S期染色體新生血管EGF受體Alpha-TGFBc1-2pS2組織蛋白酶DInternaluseonly31

預(yù)后：N-M0腫瘤大小(cm)５年生存率%<0.599.20.5-198.31-292.32-390.63-486.24-584.5Internaluseonly32

預(yù)后：N-M0SanAntonio5年無病生存率%5年總體生存率%雌激素受體＋7684雌激素受體－6775P<0.001Internaluseonly33

預(yù)后：N+M0腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況所對應(yīng)的５年生存率%腫瘤直徑(cm)N0N1-3N4+<0.599.295.3590.5-198.39454.21-285.886.667.22-392.383.463.43-486.27956.94-584.669.852.6>582.27345.5Internaluseonly34

預(yù)后：M+復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移時間<1年>5年數(shù)量和部位腫瘤大小CEA,CA15.3Internaluseonly35

預(yù)后腫瘤分期５年生存率%0100I98IIA88IIB76IIIA56IIIB49IV16Internaluseonly36

治療Internaluseonly37

手術(shù)放療內(nèi)分泌治療化療靶向治療Internaluseonly38

手術(shù)策略原位癌：局部切除早期：保乳手術(shù)進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化療，腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療Internaluseonly39

乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)癥：進(jìn)展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差I(lǐng)nternaluseonly40

改良根治術(shù)多年大量臨床資料證明其療效與根治術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異術(shù)后并發(fā)癥和外觀都優(yōu)于根治術(shù)目前有取代標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的趨勢胸肌受侵犯者不適合行改良根治Internaluseonly41

乳腺區(qū)域切除+腋窩淋巴結(jié)清掃（保乳術(shù)）適應(yīng)癥：T<3cm新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌：多發(fā)性病灶中央?yún)^(qū)病灶乳房體積過小Internaluseonly42

單純?nèi)榉壳谐g(shù)適應(yīng)癥：一般情況不佳無法耐受根治術(shù)姑息性晚期乳腺癌治療特殊類型的乳癌葉狀囊肉瘤Internaluseonly43

術(shù)后局部復(fù)發(fā)Internaluseonly44

1086420年511023467890復(fù)發(fā)率(%)術(shù)后復(fù)發(fā)Internaluseonly45

輔助治療：次序化療內(nèi)分泌藥放療Internaluseonly46

放療根治術(shù)后的輔助放療適應(yīng)癥(醫(yī)政司-診治規(guī)范)T分期腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)病變部位放療部位TIT2O外側(cè)不放療TlT20內(nèi)側(cè)、中央內(nèi)乳、鎖骨區(qū)TIT21—3

任何象限內(nèi)乳、鎖骨區(qū)T3T4

任何數(shù)任何象限內(nèi)乳、鎖骨區(qū)、胸壁任何TN2

任何象限內(nèi)乳、鎖骨區(qū)、腋窩、胸壁Internaluseonly47

放療保乳術(shù)后腋窩淋巴結(jié)狀況病變部位放療照射部位腋窩未清掃淋巴結(jié)任何象限乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳、腋窩腋窩清掃淋巴結(jié)(一)外象限病變?nèi)橄?/p>

內(nèi)象限病變?nèi)橄?、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳腋窩清掃淋巴結(jié)(十)任何象限乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳、腋窩Internaluseonly48

化療乳腺癌是實體瘤中對化療比較有效的。除臨床常用的一些藥物如環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近開發(fā)的藥物如諾維本、紫杉醇及希羅達(dá)等也越來越廣泛地應(yīng)用在乳腺癌的化療方案中。常用方案：CMFAC/ECCAFCEFTACFEC+TAC+T+HInternaluseonly49

CMF>Nil6CMF=4AC含蒽環(huán)類藥的方案(egCAF)>CMF年復(fù)發(fā)風(fēng)險降低12%年死亡風(fēng)險降低11%輔助化療效果Internaluseonly50

輔助化療效果Internaluseonly含蒽環(huán)類藥的方案確診年齡年死亡相對值相對下降程度不用任何年齡1使用<500.6238%使用50-690.820%51

+T3FEC+3T>6FECTAC>FAC輔助化療效果3FEC+3T6FECp5年無病生存率78.3%73.2%0.014總生存率90.7%86.7%0.017TACFACp5年無病生存率75%68%0.001總生存率87%81%0.008Internaluseonly52

HER2/neu+:+Herceptin輔助化療效果+HerceptinvsNil中位隨訪期HR95%CIp4AC+4T2年0.48(0.39,0.59)<0.001Standardchemo1年0.54(0.43,0.67)<0.0001Internaluseonly53

內(nèi)分泌治療激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。

Internaluseonly54

內(nèi)分泌治療：分類非藥物治療：手術(shù)切除卵巢、腎上腺、垂體放療照射雙側(cè)卵巢藥物治療：Internaluseonly55

內(nèi)分泌治療抗芳香化酶藥腎上腺脂肪肌肉肝腫瘤孕激素芳香化酶腫瘤受體雌激素卵巢垂體下丘腦LHRH類似物L(fēng)HRH三苯氧胺Internaluseonly56

LH-RH類似物與LHRH競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。適應(yīng)癥：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人有效率：絕經(jīng)前32％～50％（ER＋病人療效較好）Internaluseonly57

諾雷得3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg,每月一次皮下注射副作用：60％的病人面部潮紅起效時間：1個月閉經(jīng)率近100％LH-RH類似物Internaluseonly58

抗雌激素藥物三苯氧胺（Tamoxifen）

與雌二醇競爭受體形成的Tam－受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞的活性作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，減少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制體內(nèi)主要的循環(huán)雌激素形式－硫酸雌酮去硫酸化，顯著降低游離的雌二醇提高性激素結(jié)合蛋白，使循環(huán)中的雌二醇進(jìn)一步降低促進(jìn)白介素－2的生成，提高自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用這可能說明TAM對絕經(jīng)后婦女的高度抗瘤活性和對ER－病人部分有效的機理Internaluseonly59

抗雌激素藥物TAM除了在正常組織和腫瘤組織中競爭性抑制雌二醇與ER結(jié)合外，還是ER的部分激動劑。起效時間：4～12周適應(yīng)癥：ER陽性的病人

ER陽性的病人有效率50～70％

ER陰性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成約3％

子宮內(nèi)膜癌約0.5％短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少Internaluseonly60

TAM療效

EBCTCG:TAM對于絕經(jīng)前、絕經(jīng)后的早期乳腺癌均有效。使ER＋病人年復(fù)發(fā)風(fēng)險下降38%,年死亡風(fēng)險下降31%。絕經(jīng)后及受體陽性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險性降低的比例分別為21％、28％和50％（P<0,00001）因此，推薦TAM的最佳給藥時間為5年Internaluseonly61

TAM療效:ER+早期方案確診年齡年死亡相對值相對下降程度不用任何年齡1TAM任何年齡0.6931%蒽環(huán)+

TAM<500.62x0.6957%蒽環(huán)+

TAM50-690.8x0.6945%Internaluseonly62

孕激素類抑制下丘腦促性腺激素釋放素，從而抑制促卵泡激素和促黃體激素分泌，減少雌激素生成。誘導(dǎo)肝還原酶，加速體內(nèi)雄激素降解，雌激素合成減少。與PR結(jié)合后競爭性抑制雌二醇與雌激素受體的相互結(jié)合抑制ER在細(xì)胞核內(nèi)的積聚。降低IL－6水平，從而改善晚期病人的惡液質(zhì)狀況。Internaluseonly63

孕激素類藥物：甲羥孕酮

前4～6周1000mg/日，然后減量為500mg/日

甲地孕酮

40mg/次，4次/日適應(yīng)癥：絕經(jīng)后病人有效率：總緩解率約28％（14～56％）。絕經(jīng)10年以上50％，不足5年20％。

副作用：肥胖、體液潴留、高血糖、高血壓Internaluseonly64

芳香化酶抑制劑芳香化酶：是細(xì)胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮絕經(jīng)后婦女的雌激素70％以上來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。Internaluseonly65

芳香化酶抑制劑病情進(jìn)展高風(fēng)險人群導(dǎo)管原位癌早期癌進(jìn)展期/晚期癌主要治療目的減少臨床癌腫發(fā)生手術(shù)后減少復(fù)發(fā)減緩進(jìn)展藥物三苯氧胺甲地孕酮/AI

芳香化酶抑制劑Internaluseonly66

早期癌內(nèi)分泌輔助治療分類起始替換序貫芳香化酶抑制劑07080901000510無復(fù)發(fā)生存%ATAC,BIG1-98年ABCSG/ARNOMA17,ABCSG6a**IES,ITAInternaluseonly67

芳香化酶抑制劑分類第一類甾類第二類非甾類第一代TestolactoneAminoglutethimide第二代FormestaneFadrozole第三代Exemestane(阿諾新)Anastrozole（瑞寧得）Letrozole（弗?。￢orozoleInternaluseonly68

三類芳香化酶抑制劑比較酶選擇性合用皮質(zhì)激素一線治療療效VsTAM二線治療療效Vs甲地孕酮第一代低是第二代高否==第三代高否

>Internaluseonly69

三種第三代芳香化酶抑制劑Internaluseonly70

瑞寧得(ANA)弗隆(LET)阿諾新(EXE)結(jié)構(gòu)心腦血管副反應(yīng)* ANA=TAMLET>TAMEXE>TAM*趨勢半衰期~2天~2–4天~1天對皮質(zhì)激素的影響No

Yes

No雄激素類代謝物No

No

Yes明顯的藥物相互作用

No

No

Yes第三代芳香化酶抑制劑的比較NCCNNNNCH2ONNH3CCH3NCNCH3CNH3COInternaluseonly71

第三代芳香化酶抑制劑臨床資料III期臨床瑞寧得(ANA)弗隆(LET)阿諾新(EXE)新輔助治療ANATAMLET>TAM輔助治療初始ANA>TAMLET>TAM（初期數(shù)據(jù)）研究進(jìn)行中替換ANA>TAM研究進(jìn)行中EXE>TAM序貫研究進(jìn)行中LET>安慰劑進(jìn)展/轉(zhuǎn)移期一線ANATAMLET>TAMEXE>TAM二線ANA>甲地孕酮LET>甲地孕酮EXE>甲地孕酮預(yù)防研究進(jìn)行中研究進(jìn)行中研究進(jìn)行中Internaluseonly72

適應(yīng)癥比較病情進(jìn)展早期癌進(jìn)展期/晚期癌治療輔助治療替換治療序貫治療一線治療二線治療瑞寧得弗隆阿諾新Internaluseonly73

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的侵潤性癌的全身輔助治療原則：NCCN內(nèi)分泌治療化療激素受體陽性除外：-T