一份完整病歷消化內(nèi)科(6篇)

1/1一份完整病歷消化內(nèi)科(匯總6篇)一份完整病歷范文消化內(nèi)科第1篇為實(shí)現(xiàn)我科成為醫(yī)院重點(diǎn)科室的發(fā)展戰(zhàn)略，我們消化內(nèi)鏡，消化介入相互配合、相互協(xié)作，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，消化內(nèi)科專業(yè)的救治水平得到了大幅度的提升。

在工作人員少、重病人多的情況下，全科醫(yī)護(hù)人員，不怕臟、不怕累，以精湛的技術(shù)和無私的奉獻(xiàn)精神，贏得到了社會各界及病人家屬的高度好評。消化道大出血病人特點(diǎn)之一是病情重，病情變化快，因消化道大出血的的特殊性，我科已建立了一套頗為完備、高效的診治方案，及時準(zhǔn)確的急診處理，急診治療，開辟了搶救病人的綠色通道。

心電監(jiān)護(hù)儀的常規(guī)使用，多參數(shù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測，都與國內(nèi)先進(jìn)治療水平相銜接，對于消化道大出血的搶救成功率達(dá)93%，達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，較大程度地提高了危重病人的生存率和生存質(zhì)量，得到了院領(lǐng)導(dǎo)和兄弟科室的一致好評。

可以說，我科承擔(dān)著單縣市區(qū)乃至周邊范圍內(nèi)消化內(nèi)科常見病多發(fā)病劑疑難危重病人救治重任，我科亦有足夠能力很好地完成這項(xiàng)任務(wù)。我科在科室不增加醫(yī)療設(shè)備的條件下，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入萬元，業(yè)務(wù)收入大幅度提升。

認(rèn)真做好日常工作，全年共做胃鏡7200人次，檢出食管靜脈曲張并行內(nèi)鏡下套扎治療77人次，檢出食管癌68人次，其中檢出食管早癌2人次，行食管支架植入術(shù)12人次，檢出賁門癌74人次，檢出胃癌52人次，檢出胃平滑肌瘤21人次，檢出胃底靜脈曲張27人次，行胃底曲張靜脈內(nèi)鏡下注射組織膠1人次，行胃巨大平滑肌瘤內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎3人次，檢出賁門粘膜撕裂綜合征5人次，并行金屬止血夾急癥止血3人次，檢出胃幽門惡性梗阻13人次，行晚期惡性幽門梗阻內(nèi)鏡下支架植入術(shù)3人次。

全年共做結(jié)腸鏡823人次，檢出結(jié)腸息肉并內(nèi)鏡下治療188人次，檢出結(jié)腸癌48人次，檢出潰瘍性結(jié)腸炎27人次，檢出偽膜性腸炎15人次，檢出腸結(jié)核4人次、克羅恩病1人次。積極進(jìn)行介入放射工作，完成肝癌肝動脈栓塞60人次，施行部分性脾栓塞9人次，進(jìn)行治療性ERCP42人次，行經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張TH膠栓塞術(shù)3人次，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流2人次。以上治療項(xiàng)目的實(shí)施標(biāo)志著我科業(yè)務(wù)技術(shù)水平已處于全區(qū)的絕對領(lǐng)先地位。

一份完整病歷范文消化內(nèi)科第2篇科別：消化科

主訴：有時反胃，自覺畏寒

現(xiàn)病史（發(fā)病時間。主要癥狀。伴隨癥狀。診治經(jīng)過）：苔薄、脈細(xì)、舌淡、納少、夜寐不佳

既往史：

體格檢查（陽性體征和必要的陰性體征）：

輔助檢查結(jié)果：胃鏡診斷慢性胃炎伴膽汁反流

初步診斷：慢性胃炎伴膽汁反流

治療意見：疏肝養(yǎng)胃兼以養(yǎng)血

當(dāng)歸10g白芍15g柴胡5g法半夏6g茯苓12g薄荷5g

合歡皮10g炒谷麥芽15g金錢草15g炒楂曲12g

一份完整病歷范文消化內(nèi)科第3篇門診病歷書寫1。

門診病歷首頁要逐項(xiàng)填寫（一般由掛號室填寫），要注明科別如有錯誤或遺漏應(yīng)予更正及補(bǔ)充。2。

每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。

3。初診病歷（1）病史內(nèi)容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。

病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對過去史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。（2）系統(tǒng)體格檢查（一般狀況，心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等），逐項(xiàng)簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點(diǎn)記載。

對?？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。（3）輔助檢查重點(diǎn)進(jìn)行。

（4）結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提示初步診斷。（5）處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量），特殊治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

4。復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。

復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。

最后為復(fù)診后的處理。5。

每次記錄均需簽署全名格式。主訴現(xiàn)病史既往史回顧診斷處方簽名。

一份完整病歷范文消化內(nèi)科第4篇(一)醫(yī)師綜合技能比賽

1、方式：每個科室推選1名醫(yī)師和該醫(yī)師的病歷2份參賽，科室未推選的醫(yī)師也可以個人名義參賽。比賽分為：病歷評比、體格檢查和基本理論考試三項(xiàng)，按總分高低評選出一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名。病歷評分前10名的病歷將進(jìn)行“優(yōu)秀病歷展示”。

2、時間：6月底前完成

3、負(fù)責(zé)人：xx

(二)三級醫(yī)師查房

1、方式：從醫(yī)院4個醫(yī)療督查專家組中抽8名專家，按1外科1內(nèi)科的形式組成4個隊(duì)，按照擬定的科室和時間分別由醫(yī)務(wù)部謝成彬、穆曉濤、趙曉輝、黎燕帶隊(duì)到科室評分。按照評分高低評選出一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名。

2、時間：6月底前完成

3、負(fù)責(zé)人：xxx

(三)微電影比賽

1、方式：以科室為單位，每個科室至少出一個作品，也可以個人名義參賽。作品時長5-10分鐘，作品以體現(xiàn)醫(yī)師隊(duì)伍的感人事跡、醫(yī)患和諧關(guān)系、科室新技術(shù)等方面。參賽作品按評分高低評選出一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名。優(yōu)秀作品將在門診LED屏上播放宣傳。

2、時間：7月底前完成

3、負(fù)責(zé)人：xxx

(四)優(yōu)秀中青年醫(yī)師、名醫(yī)座談會

1、方式：以優(yōu)秀中青年醫(yī)師、名醫(yī)診室專家和部分骨干醫(yī)師約25名醫(yī)師，與院領(lǐng)導(dǎo)一起暢談醫(yī)師的執(zhí)業(yè)規(guī)劃、改善醫(yī)患關(guān)系等話題，時間約為1小時，地點(diǎn)暫定新門診11樓小會議室。

2、時間：8月1日至10日中選擇

3、負(fù)責(zé)人：xx

(五)優(yōu)秀中青年醫(yī)師和骨干醫(yī)師考核

1、方式：按照醫(yī)院指定的考核標(biāo)準(zhǔn)，對優(yōu)秀中青年醫(yī)師和科室骨干醫(yī)師進(jìn)行年終考核打分。考評為“優(yōu)秀”的，考核分?jǐn)?shù)前十名的將授予“十佳醫(yī)生”稱號，考慮可在醫(yī)師節(jié)文藝匯演中間舉行頒獎活動。

2、時間：8月10日前完成

3、負(fù)責(zé)人：xxx

(六)醫(yī)師宣誓儀式

1、方式：8月19日8:30分準(zhǔn)時開始，組織所有非值班的醫(yī)師組成4個方隊(duì)，先由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和陽院長講話，然后由陽院長領(lǐng)讀“后希波克拉底誓言”，隨后依次在簽到墻上留名。

2、時間：8月19日上午

3、負(fù)責(zé)人：xxx

(七)病歷展示

1、方式：將醫(yī)師綜合技能比賽中評選出來的10份優(yōu)秀病歷，節(jié)選優(yōu)秀內(nèi)容附上專家評語在內(nèi)科樓和外科樓進(jìn)行展示。

2、時間：8月19日全天

3、負(fù)責(zé)人：xxx

(八)名家講壇

1、方式：在宣誓儀式結(jié)束后，在門診內(nèi)科樓11樓會議室舉行名家講壇，邀請了中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院劉鑫教授前來講課，題目：醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與醫(yī)療風(fēng)險防范。

2、時間：8月19日上午

3、負(fù)責(zé)人：xxx

(九)文藝匯演

1、方式：在門診內(nèi)科樓11樓舉行1小時左右的文藝匯演，醫(yī)生組將安排2個節(jié)目，其中穿插護(hù)士節(jié)的優(yōu)秀節(jié)目2個。

2、時間：8月19日晚上

負(fù)責(zé)人：xx

一份完整病歷范文消化內(nèi)科第5篇主訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天。

現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽。未就診及治療。

今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。

自發(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。

大、小便正常，無血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。

雙下肢無浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療不詳。

否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。

否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。

無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。

體格檢查T℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。

輕度貧血貌，顏面、口唇無發(fā)紺。無黃疸。

全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數(shù)個綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無觸痛，移動度佳，表面皮膚無破潰。

頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大。

頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質(zhì)中等，無觸痛，脾肋下未及。

肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外**及肛周未查。

脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOODRT:WBC:*10*9/L,HGB:118g/L,RBC:*10*12/L,PLT:3*10*9/L。

初步診斷：血小板減少查因。

一份完整病歷范文消化內(nèi)科第6篇我科人員積極參加院內(nèi)、市內(nèi)、省內(nèi)以及國內(nèi)舉辦的各種繼續(xù)教育及會議，在科內(nèi)定期進(jìn)行專業(yè)知識學(xué)習(xí)