臨床路徑在質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用-課件

臨床路徑在質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用綱要理論基礎(chǔ)臨床路徑的制定臨床路徑與衛(wèi)生技術(shù)的結(jié)合臨床路徑的實(shí)施臨床路徑與病種成本的結(jié)合臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)注意的問(wèn)題理論基礎(chǔ)

－－臨床路徑產(chǎn)生的歷史背景來(lái)源于20世紀(jì)50年代工業(yè)中的關(guān)鍵路徑（CriticalPathMethod，CPM）特點(diǎn)：能表示出各項(xiàng)任務(wù)和所需的時(shí)間，而且還表明了它們之間的相互關(guān)系。精華：用各種資源支援關(guān)鍵線(xiàn)路，以保證關(guān)鍵線(xiàn)路或工期按時(shí)或提前完工。目的：用最少的時(shí)間和資源來(lái)完成整個(gè)工程，取得最佳的經(jīng)濟(jì)效益。20世紀(jì)80年代耶路大學(xué)研發(fā)了495個(gè)“診斷相關(guān)群”

(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)收費(fèi)價(jià)格，與病人的住院天數(shù)、資源使用量無(wú)關(guān)，只與所患疾病有關(guān)1983年，美國(guó)開(kāi)始使用“預(yù)先支付系統(tǒng)”，為醫(yī)院補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用支出（theProspectivePaymentSystem,PPS）所有參加Medicare項(xiàng)目的醫(yī)院都必須采用此系統(tǒng)醫(yī)院必須為每個(gè)DRG設(shè)定一個(gè)合理的成本，其基本措施就是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率1990年，波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院（BostonNewEnglandMedicalCenterHospital，NEMC）按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃診治病人目的是為了縮短平均住院日、節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果這種模式后來(lái)被稱(chēng)為臨床路徑（clinicalpathway,CP)臨床路徑的形成CP最初由護(hù)理人員發(fā)起的管理式醫(yī)療方法醫(yī)囑醫(yī)囑表標(biāo)準(zhǔn)程序表收集整合逐項(xiàng)核對(duì)，若有遺漏就加入核對(duì)加上時(shí)間，就形成CP臨床路徑的定義醫(yī)院內(nèi)的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的診療模式。此模式有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求，其目的是為了減少或避免服務(wù)對(duì)象康復(fù)的延遲以及資源的浪費(fèi)，使他們能獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)CP基于臨床診療指南，并較其更為細(xì)化，通常表現(xiàn)為表格式診療計(jì)劃或路徑圖理論基礎(chǔ)摘自:吳袁劍云,英立平主編.臨床路徑實(shí)施手冊(cè).北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社.2002

國(guó)外研究狀況以“ClinicalPathway”為關(guān)鍵詞，檢索1995到2003年的美國(guó)醫(yī)學(xué)索引（Medline）數(shù)據(jù)庫(kù)共有文獻(xiàn)268篇，其中相關(guān)文獻(xiàn)197篇包括13篇綜述，184篇論文CP在美國(guó)、歐洲和亞洲都受到普遍重視美國(guó)大約有60％的醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用了臨床診療流程英國(guó)、澳大利亞也開(kāi)始應(yīng)用新加坡樟宜醫(yī)院從1995年就開(kāi)始準(zhǔn)備實(shí)施CP，1996年底正式對(duì)中、重度哮喘等5個(gè)病種實(shí)施CP。到目前為止共推行了30個(gè)病種的CP。日本，臨床路徑管理已被引進(jìn)有4、5年的歷史，對(duì)提高患者滿(mǎn)意度極有作用臺(tái)灣，由于保健機(jī)構(gòu)由“論量計(jì)酬制”改而推行“論病案計(jì)酬制”，臨床路徑得到醫(yī)療提供者的廣泛關(guān)注和實(shí)施，提高了醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)效率文獻(xiàn)綜述結(jié)果研究主要集中在外科（近80%）、產(chǎn)科（近10%）及護(hù)理學(xué)（10%）上一般采用臨床試驗(yàn)的方式確定某條臨床路徑，選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，將臨床路徑在實(shí)驗(yàn)組實(shí)施。實(shí)施時(shí)間一般為1年。而后對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)最常見(jiàn)的包括：平均住院日、住院費(fèi)用、術(shù)前天數(shù)、并發(fā)癥、再入院率等研究結(jié)果：臨床路徑對(duì)于所研究疾病而言，可縮短平均住院日、控制住院費(fèi)用，是一種有效的質(zhì)量管理和成本控制工具國(guó)內(nèi)研究狀況以“診療流程”、“臨床路徑”為關(guān)鍵詞，檢索1995到2008年中國(guó)全文期刊庫(kù)。1998年--2003年，為59篇綜述31篇論文28篇2004年--2008年，為1438篇國(guó)內(nèi)對(duì)此方面的運(yùn)用研究局限在2個(gè)領(lǐng)域：護(hù)理學(xué)、外科。外科主要是骨科和心外科。研究方法及研究結(jié)果類(lèi)同國(guó)外文獻(xiàn)臨床路徑在國(guó)內(nèi)的發(fā)展歷程1996年“臨床路徑”引入中國(guó)1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院開(kāi)展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作目前，國(guó)內(nèi)尚未形成完整的“臨床路徑”的醫(yī)療管理理論體系2001年，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院一附院對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入CP患者滿(mǎn)意度提高了23.13%平均住院日從7.82天下降到3.48天平均住院費(fèi)用從4532元下降到3587元北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病實(shí)行CP平均住院天數(shù)降低了24.6%-31.9%平均住院費(fèi)用下降了16.5%-58.3%應(yīng)用情況北京大學(xué)第三醫(yī)院對(duì)起搏器植入術(shù)和擬行介入治療的心絞痛和急性心肌梗死病人應(yīng)用CP制定出中國(guó)內(nèi)地第一批記錄臨床路徑的表格病歷平均住院天數(shù)下降15%，醫(yī)療費(fèi)用下降6%-10%長(zhǎng)海醫(yī)院在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋患者中實(shí)施CP使平均住監(jiān)護(hù)室天數(shù)下降了24%醫(yī)療費(fèi)用下降了14%應(yīng)用情況開(kāi)始應(yīng)用于慢性病等治療解放軍第九四醫(yī)院對(duì)慢性病人進(jìn)行自我管理廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)住院糖尿病患者開(kāi)展臨床護(hù)理路徑和健康教育廣州腦科醫(yī)院對(duì)首次住院精神分裂癥患者應(yīng)用臨床路徑法實(shí)施健康教育臨床路徑的作用

可以有效地縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用可以幫助實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)可以提高病人滿(mǎn)意度臨床路徑的圖示臨床路徑的制定???臨床路徑的制定流程臨床科室醫(yī)技科室其他科室設(shè)計(jì)小組選擇病種收集資料草擬文本討論論證上報(bào)主要臨床科室1、選擇疾病臨床路徑適用于診療明確、處理方式較單一，診療過(guò)程變異較小的疾病。選取多發(fā)病、常見(jiàn)病突出代表專(zhuān)科水平的病種保證有一定的病例數(shù)2、草擬被選疾病的臨床路徑初稿方法：關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談包括：科主任、護(hù)士長(zhǎng)目的：確定疾病的臨床路徑框架，即確定病人在診療過(guò)程中涉及到的所有服務(wù)項(xiàng)目3、收集資料，對(duì)初稿進(jìn)行修正方法：病史回顧分析收集該疾病的所有病人在住院期間所接受的各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的類(lèi)型、數(shù)量及先后順序。目的：對(duì)臨床路徑初稿進(jìn)行修正4、討論并確定臨床路徑方法：專(zhuān)題討論會(huì)相關(guān)科室的醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)技科室的相關(guān)技術(shù)人員目的：對(duì)臨床路徑所涉及到的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)次數(shù)等進(jìn)行最后確認(rèn)各科室對(duì)臨床路徑的可操作性做出評(píng)價(jià)5、臨床路徑的優(yōu)化根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)及循證證據(jù)，對(duì)實(shí)際臨床路徑中存在的問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化。原則：突出“以病人為中心”目的：對(duì)目前實(shí)際路徑中存在的優(yōu)先問(wèn)題進(jìn)行修正優(yōu)化路徑中各步驟的合理性，減少不必要的檢查化驗(yàn)次數(shù)，并增加必要的服務(wù)項(xiàng)目確定標(biāo)準(zhǔn)化的平均住院日，縮短平均床日數(shù)即提出本醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑臨床路徑與傳統(tǒng)病案之間的關(guān)系？臨床路徑與現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接問(wèn)題？如何將醫(yī)療費(fèi)用的信息納入到臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中？實(shí)施的復(fù)雜性？工作量問(wèn)題？如何將醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)配置與臨床路徑進(jìn)行銜接，使適當(dāng)?shù)馁Y源投入到適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上，達(dá)到衛(wèi)生服務(wù)的最大績(jī)效？存在的主要問(wèn)題

臨床路徑

與衛(wèi)生技術(shù)的結(jié)合???基本衛(wèi)生技術(shù)包（EHTP）設(shè)施使用干預(yù)維持培訓(xùn)醫(yī)療設(shè)備人力資源程序藥品組成成分整體

其特點(diǎn)是在整體水平上，根據(jù)現(xiàn)行疾病及其臨床路徑，確定并定量分析衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中所需的各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)，目的在于為衛(wèi)生規(guī)劃和決策提供定量數(shù)據(jù)。衛(wèi)生技術(shù)衛(wèi)生干預(yù)措施InterventionAInterventionBInterventionCInterventionDInterventionnTechnology1Technology2Technology3Technology4TechnologyNTechnology5Technology6TechnologyN-1Interventionn-1中央省級(jí)區(qū)縣級(jí)初級(jí)保健中心針對(duì)所有醫(yī)療水平**醫(yī)療設(shè)備，人力資源，藥品，設(shè)施IInterventionBInterventionAInterventionn-1HealthInitiativesEHTP邏輯框架EHTP通用模型模擬工具醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)庫(kù)人力資源數(shù)據(jù)庫(kù)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)際疾病分類(lèi)代碼CPT臨床路徑術(shù)語(yǔ)臨床路徑(flowchart)基本設(shè)施清單基本藥品清單基本人力清單基本設(shè)備清單ICD9ICD9CMICD10流程與資源的結(jié)合臨床路徑

通用模型病人量模擬工具衛(wèi)生技術(shù)最小配置衛(wèi)生技術(shù)配置清單時(shí)間安排報(bào)告CPT醫(yī)療設(shè)備清單

600元以上的設(shè)備：256臺(tái)，消耗品：1124種變量：名稱(chēng)、型號(hào)、購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、價(jià)格、所在科室、使用年限、年使用時(shí)間、年維修費(fèi)等人員清單

2003年醫(yī)院總職工201人，臨時(shí)工41人變量：姓名、性別、年齡、學(xué)歷、科室、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、年收入等藥品清單

2003年醫(yī)院所用藥品：674種變量：商品名、化學(xué)名、生產(chǎn)廠商、價(jià)格、劑型、單位使用劑量、使用方式等設(shè)施清單

目前擁有6層樓一座，使用面積9683.57平方米形成EHTP通用模型服務(wù)程序（CPT）病種手指開(kāi)放性損傷四肢長(zhǎng)管狀骨折腰椎間盤(pán)突出腰椎骨折形成88個(gè)程序（CPT）肝功能檢查所需的各類(lèi)資源清單*單價(jià)為每人次的成本

椎板減壓及髓核切除術(shù)所需資源清單流程與資源的結(jié)合臨床路徑

通用模型病人量模擬工具衛(wèi)生技術(shù)最小配置衛(wèi)生技術(shù)配置清單時(shí)間安排報(bào)告CPT開(kāi)始點(diǎn)結(jié)束點(diǎn)連接線(xiàn)服務(wù)項(xiàng)目選擇項(xiàng)進(jìn)入不同流程的病人比例15-20min90732肺炎球菌多糖疫苗，成人劑量，23－當(dāng)量，皮下或肌肉使用32960氣胸治療中文圖示流程與資源的結(jié)合臨床路徑

通用模型病人量模擬工具衛(wèi)生技術(shù)最小配置衛(wèi)生技術(shù)配置清單時(shí)間安排報(bào)告CPT定性差異分析常規(guī)檢查方面：普遍存在檢查偏多現(xiàn)象，如入院后的8大常規(guī)檢查入院指證方面：優(yōu)化流程的入院指證主要取決于病人是否進(jìn)行手術(shù)，而樣本醫(yī)院的目前處理中將一些保守治療的病人也入院了。病人安全方面：如骨折病人術(shù)后未進(jìn)行X攝片復(fù)查工作效率方面：處理不及時(shí)、住院日偏長(zhǎng)的問(wèn)題定量差異分析人力資源醫(yī)療設(shè)備差異分析類(lèi)型評(píng)審結(jié)果實(shí)際需要量?jī)?yōu)化需要量人數(shù)有效數(shù)人數(shù)有效數(shù)人數(shù)住院注冊(cè)收費(fèi)員10.050410.04391門(mén)診收費(fèi)員40.524710.28691麻醉師(中級(jí))11.110920.87331麻醉師(初級(jí))4檢驗(yàn)師(中級(jí))30.307710.01651常規(guī)檢驗(yàn)師50.543710.40281心電科醫(yī)師30.022510.01361病理學(xué)家30.000010.00001病理學(xué)家(中級(jí))20.000010.00001門(mén)診藥師(初級(jí))20.027210.01751門(mén)診藥師(中級(jí))20.027210.01751放射科醫(yī)師(初級(jí))20.469010.33001放射學(xué)家30.566110.43451B超醫(yī)師(中級(jí))30.06271骨科住院醫(yī)師32.595831.46962骨科醫(yī)師(中級(jí))22.166231.92132骨科醫(yī)師(高級(jí))22.228531.99572一般護(hù)士(初級(jí))81.153720.39831一般護(hù)士(中級(jí))20.249410.08251一般護(hù)士(高級(jí))2.391831.21812手術(shù)室護(hù)士(初級(jí))50.074110.07411手術(shù)室護(hù)士(中級(jí))13.558143.21064手術(shù)室護(hù)士(高級(jí))13.905243.61764護(hù)工(骨科)20.213810.11771護(hù)工(手術(shù)室)42.419431.59922人力資源差異分析從總體上而言，優(yōu)化需要量更符合醫(yī)院的實(shí)際配置臨床路徑的實(shí)施干預(yù)措施的確定優(yōu)化方向選擇資源優(yōu)化：即根據(jù)實(shí)際需要量來(lái)調(diào)整目前衛(wèi)生技術(shù)配置的數(shù)量和結(jié)構(gòu)，如增加骨科高級(jí)醫(yī)生的數(shù)量、提高護(hù)士的技術(shù)水平等。路徑優(yōu)化：即按優(yōu)化臨床路徑來(lái)處理病人，這樣對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的需要量就可減少，而且可減少各類(lèi)資源的工作負(fù)荷。根據(jù)樣本醫(yī)院的實(shí)際情況，確定從路徑角度進(jìn)行優(yōu)化，使資源與流程的組合更合理。干預(yù)措施四肢長(zhǎng)管狀骨骨折：常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、長(zhǎng)骨攝片手術(shù)病人，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行長(zhǎng)骨X攝片手術(shù)病人的住院天數(shù)為10天，非手術(shù)病人為7天實(shí)施時(shí)間：半年，2004年9月到2005年2月臨床路徑的實(shí)施組織保證：領(lǐng)導(dǎo)層成立實(shí)施監(jiān)督小組造開(kāi)全院的動(dòng)員大會(huì)實(shí)施前的培訓(xùn)對(duì)相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室等進(jìn)行培訓(xùn)重點(diǎn)在于明確臨床路徑的具體內(nèi)容，尤其是在實(shí)際工作中需改進(jìn)的方面臨床路徑的實(shí)施具體實(shí)施與質(zhì)量控制實(shí)施者：臨床醫(yī)生及護(hù)士督導(dǎo)者：科室主任總監(jiān)：分管此工作的院領(lǐng)導(dǎo)層項(xiàng)目組作為第三方，對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行定期抽查，并將結(jié)果反饋給醫(yī)院臨床路徑

與病種成本的結(jié)合???成本測(cè)算理論框架6大類(lèi)成本（臨床科室、醫(yī)技科室等）（行政、后勤科室等）（按收益原則）醫(yī)院總成本項(xiàng)目科室成本非項(xiàng)目科室成本（待分?jǐn)偅┛剖彝耆杀敬踩粘杀卷?xiàng)目成本手術(shù)成本藥品成本單病種平均成本臨床路徑臨床路徑

實(shí)施效果的評(píng)價(jià)???歷史自身對(duì)照選取2003年9月到2004年2月樣本醫(yī)院骨科的此四類(lèi)疾病的所有病人的住院信息，統(tǒng)計(jì)當(dāng)時(shí)的各類(lèi)績(jī)效指標(biāo)，作為“基線(xiàn)”測(cè)量值。以干預(yù)模型實(shí)施期間，即2004年9月到2005年2月期間，骨科此四類(lèi)疾病的所有住院病人的住院信息為基礎(chǔ)，統(tǒng)計(jì)干預(yù)后的績(jī)效變化情況?？傮w落實(shí)情況分析住院人數(shù)、住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目的人數(shù)、病人滿(mǎn)意度干預(yù)措施對(duì)各類(lèi)疾病的影響分析單指標(biāo)比較多指標(biāo)比較（逼近理想解排序法TOPSIS）干預(yù)效果的評(píng)價(jià)討論與小結(jié)干預(yù)模型從總體上減少了不必要入院和檢查化驗(yàn)項(xiàng)目干預(yù)項(xiàng)目有效縮短了病人住院天數(shù)，尤其是對(duì)手術(shù)病人，同時(shí)病人的術(shù)前天數(shù)也有縮短無(wú)論是手術(shù)病人還是非手術(shù)病人，住院天數(shù)皆有1到5天不等的減少如手指開(kāi)放性損傷的病人，其術(shù)前天數(shù)從0.5