病案討論急性上消化道出血

關(guān)于病案討論急性上消化道出血第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三病例分析男性、４8歲黑糞2天，嘔血4小時(shí)2天前感覺頭暈、乏力、惡心，無嘔吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起來有短時(shí)間黑朦感，食欲差4小時(shí)前進(jìn)食中突發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣食物，伴心慌、頭暈、出冷汗、口渴，由120送入我院急診室即往十年前有十二指腸潰瘍和乙肝病史第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三查體:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，貧血貌，意識正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三建立兩條靜脈通道，１8Ｇ以上套管針，快速補(bǔ)液ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ紅細(xì)胞２－４Ｕ血小板１－２Ｕ適度補(bǔ)充鈣劑升壓藥物的應(yīng)用

多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素ＳＢＰ＜９０mmHg第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三輸血指征：(1)收縮壓<80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg；(2)血紅蛋白<50g／L，血細(xì)胞壓積<25％(3)心率增快>120次／分第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時(shí)間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動(dòng)度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃管處理中的注意點(diǎn)經(jīng)鼻腔的困難置管胃管的深度不合作病人的置管氣管插管病人的置管經(jīng)胃管的藥物治療第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑８０mg）生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素﹢﹢第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三病人自述有心慌胸悶，行ＥＫＧ檢查是否應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油？EKG提示心動(dòng)過速,ST段部分壓低BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292YN√×第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三三甘氨酰基賴氨酸加壓素是血管加壓素的合成類似物，注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后，每4小時(shí)靜注1mg，持續(xù)24-36h或直至出血被控制第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三該病人是否應(yīng)行急診胃鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？經(jīng)過上述治療4小時(shí)，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無尿提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時(shí)間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三食管潰瘍第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃角潰瘍A1期第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三潰瘍腐蝕血管第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三球部對吻性潰瘍第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三串珠樣食管靜脈曲張第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三串珠樣食管靜脈曲張第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃底靜脈曲張第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三門脈高壓性胃病第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三潰瘍型胃癌第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸型胃癌第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃淋巴瘤第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃腸間質(zhì)瘤第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三膽道出血第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三食管賁門粘膜撕裂傷伴出血第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三恒徑動(dòng)脈綜合癥第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三NASIDs所致的糜爛性胃炎第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃血管增生不良第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急診胃鏡的治療第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急診胃鏡檢查在出血后24--48小時(shí)里進(jìn)行的胃鏡檢查第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急診內(nèi)鏡的適應(yīng)癥上消化道大出血上消化道異物第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急診胃鏡下取異物套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三上述治療失敗手術(shù)治療TIPSS三腔二囊管＞流程第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三上消化道大出血的早期識別

是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷上消化道出血的診治要點(diǎn)第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血的常見病因第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三再發(fā)出血和死亡率第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動(dòng)物血）第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三活動(dòng)性出血的判斷嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補(bǔ)液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查（出血停止后進(jìn)行）選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像小腸鏡檢查剖腹探查第52頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血上消化道出血常見并發(fā)癥第53頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血危重癥狀急性上消化道大出血(>1000ml)休克癥狀口干、頭暈、肢體厥冷、直立性低血壓神經(jīng)系統(tǒng)異常煩躁、嗜睡、昏迷等少尿或者無尿、呼吸異常等第54頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后的評估第55頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)

5及以上者為高危

3-4分為中危

0-2分為低危第56頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第57頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三AVUGH出血的預(yù)防內(nèi)鏡的治療:ＥＶＬ和ＥＩＳ顯著降低再出血和死亡率藥物治療:主要目標(biāo)是將反