原發(fā)性肺癌診療規(guī)范-課件

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）

1ppt課件一、概述原發(fā)性肺癌（primarylungcancer，PLC）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%～85%，其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨(dú)特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。2ppt課件二、篩查和診斷（一）肺癌的危險因素1.吸煙和被動吸煙吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險因素。2.室內(nèi)污染室內(nèi)污染主要包括室內(nèi)燃料和烹調(diào)油煙所致污染3.室內(nèi)氡暴露氡是一種無色、無嗅、無味惰性氣體，具有放射性。當(dāng)人吸入體內(nèi)后，氡發(fā)生衰變的放射性粒子可在人的呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，引發(fā)肺癌。3ppt課件

4.室外空氣污染室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金屬、顆粒物質(zhì)、臭氧等。5.職業(yè)因素多種特殊職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險，包括石棉、石英粉塵、鎳、砷、鉻、二氯乙醚、礦物油、二氯甲醚等。6.肺癌家族史和遺傳易感性肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和（或）個體中起重要作用。4ppt課件

7.其他與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、社會心理因素、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟(jì)文化水平等。（二）高危人群的篩查1.高危組年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史＜15年；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙之外的危險因素。2.中危組年齡≥50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20包年，無其他危險因素。3.低危組年齡＜50歲和吸煙史＜20包年。5ppt課件NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查（三）臨床表現(xiàn)1.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀這類癥狀和體征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽癥狀。②咯血，肺癌患者大約有25%～40%會出現(xiàn)咯血癥狀，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見。咯血是最具有提示性的肺癌癥狀。③呼吸困難，引起呼吸困難的機(jī)制可能包括以下6ppt課件

諸多方面，原發(fā)腫瘤擴(kuò)展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。④發(fā)熱，腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。⑤喘鳴，如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，?？梢鹁窒扌源Q癥狀。2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食7ppt課件

管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機(jī)械壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異的癥狀和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進(jìn)展的疼痛癥狀等。4.肺癌的肺外表現(xiàn)除了腫瘤局部區(qū)域進(jìn)展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)8ppt課件

移引起癥狀以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁綜合征可見于大約10%～20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分可以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征的可手術(shù)切除的肺癌來說，癥狀復(fù)發(fā)對腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用。（四）體格檢查1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。9ppt課件

2.患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。10ppt課件

（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）實(shí)驗(yàn)室一般檢測：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。1）血常規(guī)。2）肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。3）出凝血功能檢測。（2）血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推11ppt課件

薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原，神經(jīng)元特異性烯醇化酶，細(xì)胞角蛋白片段19，胃泌素釋放肽前體以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原等。1）輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①SCLC：NSE和ProGRP是輔助診SCLC的理想指標(biāo)。②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的12ppt課件

診斷。SCC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。2.影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET-CT等方法（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時行胸部CT掃描。13ppt課件

（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時行胸部CT掃描。（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部14ppt課件

病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。（3）MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異15ppt課件

度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。（4）PET-CT檢查：PET-CT是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最佳方法，根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（TheAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）臨床實(shí)踐指南以及國內(nèi)專家共識，對于下列情況，有條件者推薦使用PET-CT：①孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷（≥8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分≥6mm）；②肺癌療前分期，PET-CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移除外）有更好的診斷效能；③肺16ppt課件

癌放療定位及靶區(qū)勾畫；④輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取增高，需活檢證實(shí)；⑤輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取，需活檢證實(shí)；⑥輔助評價肺癌療效。（5）超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于17ppt課件

對于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。（6）骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進(jìn)行MRI、CT或PET-CT等檢查驗(yàn)證；術(shù)前PET-CT檢查可以替代骨掃描。18ppt課件

3.內(nèi)鏡及其他檢查（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價值。（2）縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡19ppt課件

檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之一。（4）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。20ppt課件

（六）病理組織學(xué)檢查1.診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分類，對于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量避免使用非特殊類型（NSCLC-NOS）的診斷。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)2015年WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可診斷。21ppt課件

2.診斷規(guī)范肺癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。3.病理診斷報告（1）腫瘤①組織分型②累及范圍③是否侵犯胸膜④脈管浸潤⑤神經(jīng)侵犯。（2）切緣①支氣管切緣②血管切緣③肺切緣（局部肺切緣標(biāo)本）。（3）其他病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關(guān)改變等。（4）區(qū)域淋巴結(jié)（包括支氣管周、肺門及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）①總數(shù)②受累的數(shù)目。（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（6）其他組織/器官（7）有困難的病例提交上級醫(yī)院會診22ppt課件三、肺癌的病理分型和分期肺癌主要組織類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌）、小涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤）等。23ppt課件

1.鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的30%~40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。2.腺癌腺癌占肺癌的40%～55%，在許多國家已經(jīng)超過鱗狀細(xì)胞癌成為最常見的肺癌類24ppt課件

型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。3.神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌以及部分大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。小細(xì)胞癌占所有肺癌的15%～18%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞癌電鏡下至少2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)胞癌合并其他非小細(xì)胞癌類型，見于25ppt課件

不到10%的小細(xì)胞癌病例。大細(xì)胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、胸壁或鄰近器官。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌，通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似。復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成分，大部分復(fù)合成分為腺癌。26ppt課件肺癌的分期TNM分期（pTNM分期UICC第8版）標(biāo)準(zhǔn)如下。T分期（原發(fā)腫瘤）pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。pTis：原位癌27ppt課件

pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。pT1mi：微小浸潤性腺癌。pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。pT1b：腫瘤1cm<最大徑≤2cm。pT1c：腫瘤2cm<最大徑≤3cm。pT2：腫瘤3cm<最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及28ppt課件

隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何1個條件即歸為T2。pT2a：腫瘤3cm<最大徑≤4cm。pT2b：腫瘤4cm<最大徑≤5cmpT3：腫瘤5cm<最大徑≤7cm?；蛉魏未笮∧[瘤直接侵犯以下任何1個器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合 以上任何1個條件即歸為T3。pT4：腫瘤最大徑＞7cm;無論大小，侵及29ppt課件

以下任何1個器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌?側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N-區(qū)域淋巴結(jié)pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前30ppt課件

斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。31ppt課件

臨床分期隱匿性癌：TisN0M0IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0IA2期：T1bN0M0IA3期：T1cN0M0IB期：T2aN0M0ⅡA期：T2bN0M0ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，32ppt課件

T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0ⅣA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1bⅣB期：任何T、任何N、M1c33ppt課件肺癌的治療肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合（multipledisciplinaryteam，MDT）與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。34ppt課件

（一）外科治療解剖性肺切除術(shù)是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。（1）肺癌手術(shù)適應(yīng)證單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證也即目前比較一致的手術(shù)指征是T1～35ppt課件

3N0～1M0期的病變；肺癌的相對適應(yīng)證也即目前為多數(shù)人接受的手術(shù)指征是部分T4N0～1M0期的病變；肺癌爭議比較大的手術(shù)適應(yīng)證是T1～3N2M0期的病變；肺癌探索性手術(shù)適應(yīng)證包括部分孤立性轉(zhuǎn)移的T1～3N0～1M1期病變。（2）肺癌手術(shù)禁忌證肺癌公認(rèn)的手術(shù)禁忌證有：（1）肺癌病期超出手術(shù)適應(yīng)證范圍；（2）全身狀況差，KPS評分低于60分者：建議評分標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌，結(jié)合ECOG評分考慮；（3）6周之內(nèi)發(fā)生急36ppt課件

性心肌梗死；（4）嚴(yán)重的室性心律失?；虿荒芸刂频男牧λソ哒?；（5）心肺功能不能滿足預(yù)定手術(shù)方式者；（6）75歲以上頸動脈狹窄大于50%、75歲以下頸動脈狹窄大于70%以上者；（7）80歲以上病變需要行全肺切除者；（8）嚴(yán)重的、不能控制的伴隨疾病持續(xù)地?fù)p害患者的生理和心理功能者伴隨疾??；（9）患者拒絕手術(shù)者。（3）肺癌的完全切除概念目前臨床上肺癌的外科完全切除手術(shù)應(yīng)該包括解剖性的肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切37ppt課件

除）、全肺切除術(shù)或支氣管或（和）肺血管成形肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除）、全肺切除術(shù)和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。NCCN指南對于肺癌完全性切除（completelyresection）做了專門的定義：（1）所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織為陰性；（2）行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，必須包括6組淋巴結(jié)，其中3組來自肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門淋巴結(jié)，3組來自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)；（3）分別切除的縱隔淋巴結(jié)或切除肺葉的邊緣淋巴結(jié)不能有結(jié)外侵犯；（4）最高淋巴結(jié)38ppt課件

必須切除而且是鏡下陰性。只有同時滿足這4個條件才能列為完全性切除；否則為不完全性切除（incompletelyresection）或不確定性切除（uncertainresection）。39ppt課件

（二）放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療的原則（1）根治性放療：適用于Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分≥70分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。（2）姑息性放療：適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可觀察或行術(shù)區(qū)局部放療40ppt課件

或立體定向放療，對于廣泛期SCLC患者可行胸部放療。（3）輔助放療：適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性（R1和R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加術(shù)后放療的臨床研究。（4）術(shù)后放療設(shè)計：應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。（5）SCLC經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達(dá)完全緩解后，行預(yù)防性全腦放療。（6）同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢA41ppt課件

及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP（足葉乙苷+順鉑）方案或TP（多西他賽+順鉑）方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療，培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑方案作為同步或序貫用藥的方案之一。（7）接受放化療的患者，潛在不良反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計和實(shí)施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因不良反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。（8）采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖42ppt課件

像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）。（9）放療靶區(qū)勾畫時，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位。可以參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。（10）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。43ppt課件

2.NSCLC放療的適應(yīng)證I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，可加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。44ppt課件

對于因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時問的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。45ppt課件

3.SCLC放療的適應(yīng)證放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。對于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控46ppt課件

制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。4.預(yù)防性腦照射局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行腦增強(qiáng)磁共振檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。47ppt課件

（三）藥物治療（1）一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；對于晚期無驅(qū)動基因、非鱗NSCLC患者，還可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗；肺癌驅(qū)動基因陽性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I）陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、?？颂婺峄虬⒎ㄌ婺嶂委煟痪€給予吉非替尼治療時還48ppt課件

可考慮聯(lián)合培美曲塞和卡鉑。ALK或ROS1融合基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。對一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進(jìn)行維持治療。49ppt課件

（2）二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驅(qū)動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFRT790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用奧希替尼。對于ALK陽性，一線接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可序貫使用塞瑞替尼。對于一線接受EGFR-TKI或者克唑替尼治療出現(xiàn)耐藥，二線接受化療治療的患者，可根據(jù)患者的50ppt課件

ECOGPS評分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。對于驅(qū)動基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，對于無驅(qū)動基因且組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼。對于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇PD-1抑制劑Nivolumab。（3）三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗(yàn)，三線治療也可選擇VEGFR-TKI單藥口服。目前VEGFR-TKI三線治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼。51ppt課件

4.SCLC的藥物治療（1）一線治療方案：T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助化療。超過T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或依托泊苷聯(lián)合卡鉑（EC）方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉(zhuǎn)移者推薦在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療或其他治療方法?；煼桨竿扑]EP、EC、伊立替康聯(lián)合順鉑（IP）、伊立替康聯(lián)合卡鉑（IC）或依托泊苷聯(lián)合洛鉑（EL）方案。52ppt課件

（2）二線治療方案：一線化療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；3～6個月復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；6個月后復(fù)發(fā)或進(jìn)展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗(yàn)。53ppt課件

（五）NSCLC的分期治療模式1.Ⅰ期NSCLC患者的綜合治療（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用VATS、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。54ppt課件

（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。（5）對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療（SBRT）。2.Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療（1）首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（2）對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。55ppt課件

（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。3.Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療56ppt課件

局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類。（1）可切除的局部晚期NSCLC推薦新輔助化療+/-放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/-放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）57ppt課件

檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。而對于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對于Ⅱ～ⅢA期的非鱗NSCL