顱腦外傷病人的護理

顱腦外傷病人的護理概念臨床表現(xiàn)分類瞳孔的觀察肢體活動情況格拉斯哥昏迷評分法（GCS)護理措施概念顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。重度顱腦損傷指﹙廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫﹚①昏迷時間在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③體溫、呼吸、脈博、血壓有明顯改變。或GCS評分為3～8分者。臨床表現(xiàn)①意識障礙②頭痛、嘔吐③眼部征象：包括瞳孔、眼球運動、眼底的改變④椎體束征⑤生命體征的改變⑥腦疝分類按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。腦外傷由損傷部位和程度可分為：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外岀血、硬膜下岀血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。顱腦損傷的嚴重程度分類輕度：GCS評分在12~14分，傷者昏迷時間在半小時以內(nèi)。中度：GCS評分在9~11分，傷者的昏迷時間在半小時以上或6小時以內(nèi)。重度：GCS評分在8分以下，傷者昏迷時間在6小時以上或6小時后清醒后再度昏迷者瞳孔的觀察正常瞳孔的直徑2.5~4mm，對光反應(yīng)靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)直接光反應(yīng)：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮間接光反應(yīng)：光照時另一側(cè)瞳孔也同時縮小肢體活動情況肌力分級法如下：0級：無肌收縮，為完全性癱瘓1級：有輕度肌肉收縮，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動2級：肢體能在床面上平行移動，但不能產(chǎn)生運動2-：不抗引力時只有運動的起始動作2+：抗引力時只有運動的起始動作3級：能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面3-：抗引力時有部分運動幅度3+：抗引力抗最小阻力時有完全運動幅度4級：能抗阻力動作，但較正常差5級：肌力正常

格拉斯哥昏迷評分法（GCS)臨床常用GCS對傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度。最高分為15分，表示意識清楚；12~14分為輕度；9~11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分數(shù)越低則意識障礙越重。格拉壘斯哥衰昏迷蕩評分筋表睜眼狼反應(yīng)妥言語印反應(yīng)竟運動冒反應(yīng)自動貪睜眼4回答殘正確5遵命賽動作6呼喚鴉睜眼3回答告錯誤4定痛咐動作5刺激孤睜眼2吐詞守不清3肢體卻回縮4無反蘆應(yīng)1有音躺無語2異常削屈曲3不能擔反映1異?；晟熘?無動臭作1輔助雨檢查①通顱腦CT檢查②嚇磁共座振成蕩像（MR能I）檢叫查③腦羨脊液沈檢查④腰丟椎穿尾刺術(shù)⑤顱粒腦超糧聲檢者查⑥顱蛾內(nèi)壓斤監(jiān)測⑦X線平圓片護理臂措施1、嚴反密觀潮察病擁情變悠化每0.銳5～1小時左測脈該搏、迅呼吸皮、血晉壓1次，撥每4小時茫測體饅溫1次，難嚴密誓觀察買病人戶的意嘩識狀斷態(tài)、兇瞳孔革、生蠢命體壘征及胸肢體族活動饅等的間變化碑并應(yīng)砍及時拼、詳把細的嗚記錄貫。術(shù)練后48撒~7琴2小時坦嚴密橡觀察勾有無局腦水慚腫、抽腦疝養(yǎng)的出疊現(xiàn)。密切兇觀察箱術(shù)后蔽并發(fā)局癥，顧常見票顱內(nèi)婆出血改、腦遺水腫沒、中遷樞性弓高熱逆、胃攜腸道且出血品、切木口感籃染和接顱內(nèi)冤感染龍、尿沃崩癥俊、外海傷性沸癲癇櫻。2、體騾位宜取盟頭高未位，毅抬高妹床頭15～30喚°;重傷來、昏占迷病響人，丙取平秒臥、嗚側(cè)臥宵位，林有利鮮于保鵝持呼謙吸道綁通暢豪；休勉克病濤人，意取平掩臥或假頭低宅臥位踩，但戒持續(xù)臘時間叛不宜救過長逝，以擦避免錢增加購顱內(nèi)輕淤血類。3、傷烘口、致引流勤管的護理對開卻放傷商或開盒顱術(shù)洽后病槐人，義應(yīng)觀淋察敷繪料有勞無滲酒血、淚滲液依情況慨。對歸于減著壓性勤的傷襖口應(yīng)費避免杯局部湖傷口賀受壓絕，保囑持引剪流管螞的通擦暢，矮觀察殘引流媽液的車顏色就、量我和性悔質(zhì)的托變化濤并記座錄。4、高姑熱護載理顱腦害損傷花病人析出現(xiàn)尼高熱權(quán)時，議要分名析原蓄因，鐮因感索染和蘇丘腦鏟下部蓮損傷送均發(fā)盆生高灘熱。滋中樞領(lǐng)性高吸熱病屯人以垮物理導降溫知為主純，必掌要時那行冬沿眠低拍溫療旱法。毒實行歡冬眠愈低溫甘時，剖要定令時檢翁測生稻命體跨征，即保持磚呼吸哀道通朽暢，賴因藥眾物對蒙病人芽意識舞有影勿響，終觀察涌病人怨時注皆意區(qū)硬別藥古物的臨作用殘與傷藍情變歷化引表起的腐昏迷襲。前填者可倦以刺盈激、肺呼喚畫病人瓶使之歉蘇醒駐，而跟昏迷嫩時病稻人意駕識無掏改變餅，不驢會因若給予防刺激挖而使載病人妥覺醒呼。5、吸驢道護寸理保持辛呼吸疾道通認暢，火及時膀清除遙呼吸似道分墳泌物假或嘔焦吐物淋。定襪時翻質(zhì)身叩藍背，菠霧化予吸入勁，胸番部物扒理治詞療，宜防止妄肺部兇感染毫。6、營煩養(yǎng)與母補液手術(shù)額日禁乒食，招術(shù)后宏清醒24小時碎可進妹流質(zhì)征飲食緒，第2、3日給晃半流捆質(zhì)飲因食，粘以后教逐步續(xù)過渡五到普員食；懶昏迷運及吞遭咽困內(nèi)難者沫，無澡消化渴道岀斬血者女手術(shù)糊后24小時軟開始埋鼻飼現(xiàn)。重倍度顱巨腦損找傷可脆致消漢化及崗吸收梨功能老減退娘，由月于創(chuàng)戰(zhàn)傷修盼復、雞感染雁或高澇熱等爹原因誘，使新機體柔消耗安量增評加，折故維促持營芽養(yǎng)及誰水電懲解質(zhì)漁平衡啦相當捕重要酬。7、五紹官護揭理﹙1忌﹚昏迷吸、顱瓶底骨須折的手病人服，由斧于眼義瞼閉童合不盯全，土一般橡可戴親眼罩衫、眼聞部涂疫眼藥蓮膏，睡并定王時滴讓抗生睛素眼化液，上必要召時可疲暫時島縫合蘇上下簽眼瞼論。（2）腦跌脊液征鼻漏背及耳約漏，絲式病人陳可取變半臥注或平券臥位污，宜攏將鼻憂、耳評血跡港擦凈乎，不禿用水鄭沖洗桐，也否不用跪紗條我、棉怖球堵聾塞。（3）保瞇持鼻偉、口腔清潔頁。（4）配虜有活遍動性刑義齒碑的昏泛迷病爭人，口應(yīng)將口義齒由取下堂，以爐防掉您入氣擾管內(nèi)細。8、皮陣膚護摘理昏迷像及長測期臥哪床，惜尤其志是衰釀竭病毫人易愿發(fā)生恥壓瘡煩。預(yù)作防的斷要點瓦是“段六勤竊”，系避免位皮膚掩受壓恩時間符過長鄙。9、預(yù)綁防關(guān)烏節(jié)攣慢縮和閃足下泥垂昏迷汁與長怪期臥餡床病術(shù)人，租注意嚷保持獎各關(guān)已節(jié)的在功能琴位置攔。需訊定時動活動煉肢體睡各關(guān)桃節(jié)，條但要令注意出被動絹活動紙動作至宜輕訪柔，捷不可朱用力登過大醬，以叫防發(fā)臺生骨豆折。10、安攝全的黑護理對于胸躁動烤不安衡的病悲人，店應(yīng)適圓當將恰四肢紛加以患約束佛，以抽防自撿傷或遞墜床幼而發(fā)童生意澡外。鈔但是降不能鈔單純但地為葛減少邁躁動派而進滔行約星束，闖需及鍋時分婦析原薦因并儉加以妄處理貿(mào)。如筐屬顱悠內(nèi)血況腫，以需行佩緊急刷手術(shù)欄；腦好水腫舟的病存人行她脫水考治療穿并改訂善缺眠氧；器低血碌壓與億休克業(yè)者應(yīng)煌輸血展、補傾液；據(jù)尿潴牲留者孕行導舊尿；坦這些批措施遇均可臥使病蓄人轉(zhuǎn)找為安只靜。11、癲豆癇護噸理癲癇勵發(fā)作博時，欲應(yīng)注趨意防電止誤言吸與乎窒息方，并批有專泉人守伸護，袍將病蚊人頭拉轉(zhuǎn)向樂一側(cè)喜，并梨在上希下臼葬齒之命間加爬牙墊荒或塞狡一紗糧布卷靜，以傍防舌耽咬傷脫。自寄主呼頭吸停揮止時