公路工程質量安全監(jiān)督申請書(舊關部分)剖析

公路工程質量安全監(jiān)督申請書申請單位： （蓋章）申請時間： 2015年7月24日山西省交通建設質量安全監(jiān)督局制填 寫 說 明1．本申請書由工程項目建設單位在辦理施工許可前填報，一式兩份送山西省交通建設質量安全監(jiān)督局辦理工程質量安全監(jiān)督手續(xù)；2．本申請書由申請單位統(tǒng)一使用 A4號紙按規(guī)定的格式打印填寫，要有目錄及頁碼，裝訂要整齊；3．申請單位必須填報申請書中全部內容，如果必要可增加附頁，內容要真實、可靠。路面、交安、機電、房建、綠化工程招標完成后，及時補充完善。公路工程質量安全監(jiān)督申請書山西省交通建設質量安全監(jiān)督局：太原至舊關高速公路舊關省界入口治超檢測點工程工程項目開工前各項準備工作已完成。按照交通部《公路工程質量監(jiān)督規(guī)定》、《公路工程質量管理辦法》和《公路水運工程安全生產監(jiān)督管理辦法》的要求，現(xiàn)提供該工程項目相關資料（見附件），申請對工程質量、安全進行監(jiān)督，請予以辦理有關手續(xù)。附件一：建設依據，工程概況，主要結構及構造物情況，項目法人、設計單位概況，監(jiān)理單位和施工單位一覽表，監(jiān)理單位情況，施工合同段劃分及主要工程數(shù)量及安全生產監(jiān)控重點，施工單位現(xiàn)場主要人員備案登記表，監(jiān)理工程師信息備案登記表，工地試驗室及現(xiàn)場檢測項目基本情況一覽表，工程質量責任登記表。附件二：其他資料申請單位：山西太舊高速公路管理有限責任公司2015年7月24日注：申請單位應提交正式申請文件1份，監(jiān)督申請書2份。附件二的其他資料為：①初步設計批復文件、施工圖設計批復文件復印件；②施工及監(jiān)理合同副本；③建設、設計、監(jiān)理、施工單位質量、安全保證體系組織機構框架及工作流程圖；④設計、監(jiān)理、施工單位資質證明材料；⑤工程質量責任登記表；⑥施工單位安全生產許可證復印件；⑦建設、監(jiān)理、施工單位安全生產領導機構設立文件；⑧施工單位三類人員安全生產考核合格證復印件及匯總表。附件一：表 1序號1234

建設依據建設程序編制單位審批機關批準批準備注文號時間項目建議書山西省交通山西省交通晉交規(guī)劃可行性研究報告〔2010〕2010.12.13規(guī)劃勘察設運輸廳(含補充報告)739號計院山西省交通山西省交通晉交建管初步設計規(guī)劃勘察設〔2012〕2012.6.13運輸廳計院328號山西省交通晉交建管施工圖設計規(guī)劃勘察設山西省交通發(fā)〔2013〕2013.4.3計院運輸廳203號5 施工許可附件一：表 2工程概況工程名稱 ）建設單位 山西太舊高速公路管理有限責任公司工程地點 舊關 批準概算建設里程工程性質橋隧比例0.45路基、路面（km）（%）

685.7311萬元計劃開工日期 2015年12月 計劃竣工日期 2016年7月工程技術國家及我省相關技術標準標準路線走向及主要控制點主要工超限檢測站加寬高速公路主線長度 450米路基、路面、橋梁涵洞及附屬工程。程數(shù)量附件一：表 3主要結構及構造物情況一、隧道工程合同段 分 類 名 稱 中心樁號 長度（m） 凈寬（m） 凈高（m） 主要圍巖類別 備注特長隧道長隧道中短隧道二、橋梁工程孔數(shù)ⅹ孔徑全長最大結構類型合同段分類名稱凈寬下部中心樁號（m）墩高（m）組合（m）上部（m）墩及基礎臺及基礎特大橋大 橋注：本表中橋梁工程包括分離立交工程。三、互通立交合同段

名 稱

中心樁號

互通型式

連接線路名稱

備注四、路面工程合同段 起訖樁號 路面等級 面層類型及組合 基層類型及組合 備注SG1五、交安工程合同段 防撞護欄（km）波型護欄（km）隔離柵（km） 標線（km） 標志（塊） 防眩設施（km） 備注六、機電工程合同段

分類

工程量

備注監(jiān)控設施通信設施收費設施低壓配電設施照明設施隧道機電設施一、房建工程合同段 收費站（m2／幢） 服務區(qū)（m2／幢） 其 他（m2／幢） 備注1 晉中北收費站綜合業(yè)務樓 988.08 配電室98.8223附件一：表 4項目法人概況單位名稱

山西太舊高速公路管理有限責任公司法人代表

郭迎平

成立時間

2000.7.31主管部門

山西省高速公路管理局營業(yè)執(zhí)照注冊號140000100090902經濟性質國有獨資聯(lián)系電訊地址山西省太舊高速公路武宿收費站旁郵政編碼030031類別姓名職務聯(lián)系電話董事長郭迎平董事長辦公電話機辦公電話機：要行政田衛(wèi)川總經辦公電話機：責技術田衛(wèi)川總經辦公電話機：質量田衛(wèi)川總經全田衛(wèi)川總經理辦公電話機門姓名職務聯(lián)系電話相辦公室申曉飛辦公室主辦公電話機：路政大隊辦公電話機：部合同管理劉海亮隊路政大隊辦公電話機：負工程管理劉海亮隊路政大隊辦公電話機：人監(jiān)理管理劉海亮隊全生產劉海亮路政大隊辦公電話機：隊件一：表 5設計單位概況本項目設計工程內容單位名稱法人代表成立時間主管部門營業(yè)執(zhí)照注冊號經濟性質頒證單位資質等級及證書編號頒證時間聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼單位技術負責人職稱設計代表職稱附件一：表 6-1施工單位和監(jiān)理單位一覽表工 程 監(jiān) 理類別 施工合同號 起訖樁號 施 工 單位合同號 監(jiān)理單位山西省晉中路橋建設集團有限公司路基工程山西省晉中路橋建設集團有限公司路面工程交通工程機電工程1 河南軍安建工集團有限公司房山西省交科公路工程咨詢監(jiān)理有限公建司、安徽省公路工程建設監(jiān)理有限責工程任公附件一：表 6-2施工合同段主要工程數(shù)量及安全監(jiān)控重點合同號合同價款685.7311萬元起訖樁號高速公路主線長度主450米路基路面、要工程橋梁涵洞及附屬工量程。安全生產監(jiān)控重點附件一：表 6-3施工在本項目姓名合同段擔任職務項目經理安道晶項目總工楊子峰SG1質量負責人趙強分管安全副經理溫彥軍試驗室授權慧琳負責人專職安全員王晉項目經理項目總工質量負責人分管安全副經理試驗室授權負責人專職安全員

施工單位現(xiàn)場主要人員備案登記表性別年齡學歷職稱身份證號安全生產考核備注合格證書編號男48本科高級工1401041967101713交安B（05）G3597程師30男48本科高級工1424011967122414交安（）程師34B05G3600男36本科工程師1401121979042529181422241976032513晉建安B（）男39本科工程師7520090000443女35本科工程34本科工程師1423301981091272交安C2（10）G196010注：1、項目經理、項目總工、分管安全副經理要求持有交安 B或建安B證書。2、專職安全員要求持有交安 C2或建安C2證書。附件一：表 6-4監(jiān)理工程師信息備案登記表監(jiān)理單位監(jiān)理合同段監(jiān)理資質監(jiān)理段落法人代表監(jiān)理服務費監(jiān)理合同期監(jiān)理人員總數(shù)序投標書人員實際到位人員監(jiān)理崗位號監(jiān)理證書職稱證書監(jiān)理證書職稱證書變更是否姓名姓名身份證號碼備注身份證號碼編號編號編號編號批復登記附件一：表 6-5工地試驗室及現(xiàn)場檢測項目基本情況一覽表合投資額授權母體試驗檢測機構資質擬派駐工地試驗室及現(xiàn)場擬派駐工地試驗室及現(xiàn)場檢序號工地試驗室現(xiàn)場檢測項目測項目試驗人員數(shù)量同(萬元)名稱等級檢測項目授權負責人設立單位段檢測師（個）檢測員（個）合計 / / / /注：工地試驗室及現(xiàn)場檢測項目的設立及備案登記暫按現(xiàn)行交通部有關文件執(zhí)行；各有關單位按照相關規(guī)定設立工地試驗室及現(xiàn)場檢測項目由項目建設單位校驗和管理。附件一工程質量責任登記表中華人民共和國交通運輸部工程質量責任登記表填寫說明1、根據《關于嚴格落實公路工程質量責任制的若干意見》交公路發(fā)[2008]116號文件要求認真填寫此表。2、本意見所附工程質量責任登記表格由項目法人、代理建設管理單位、勘察單位、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位、試驗檢測單位和專業(yè)分包單位分別填寫，填表單位要蓋公章，各責任人要簽字。3、本工程質量責任登記表為參考格式，具體表格和內容由項目法人負責提供。項目法人應根據有關法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結合工程建設實際情況，詳細劃分責任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責任人的具體職責。其中，施工單位的質量責任應分解到分項工程。工程質量責任登記表中的責任人所承擔的質量責任內容應能夠覆蓋整個工程建設，不得缺漏。項目法人對質量責任登記表的完整性負責。4、項目法人在成立后填寫工程質量責任登記表。其他從業(yè)單位在簽訂工程合同前，根據項目法人提供的工程質量責任登記表，結合所承擔的工程合同內容填寫。對于工期比較長的項目，從業(yè)單位個別作業(yè)內容難以確定責任人的，該作業(yè)責任人可在實施前填報。附件一：表 6-1公路建設從業(yè)單位工程質量責任登記匯總表項目名稱：太舊高速公路晉中北收費站擴容改造工程（路基路面部分）簽章：項目批準概算（預算）6857311元基本施工許可批準時間2015年12月5日—2016年7月5情況工期與起訖時間日質量目標合格且質量評分不低于90分從業(yè)單位質量責任人質量責任責任人簽字山西太舊高速公路管理有限責任名稱對本項目承擔建公司項目法人施工單位交通主管部門或質監(jiān)機構審核意見填報人：

法定代表人 郭迎平項目負責人 田衛(wèi)川山西省晉中路橋建設集團有限公名稱司合同段號SG1法定代表人秦陽項目負責人安道晶

設管理責任對本項目承擔建設管理責任簽章： 年 月 日2015年 月 日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內容可增加，可另附頁。附件一：表 6-2公路建設項目法人工程質量責任登記表項目名稱：太舊高速公路晉中北收費站擴容改造工程（房建部分） 簽章：單位名稱法定代表人

山西太舊高速公路管理有限責任公司質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字姓名郭迎平2015.6.5-負責建設管理責任項目主管負責人項目技術總負責人項目部門負責人項目工程師

身份證名田衛(wèi)川身份證名田衛(wèi)川身份證稱高級經濟師證書編號110022479姓名梁晨光身份證稱高級工程師證書編號姓名田宏偉身份證/p>

2016.6.52015.6.5-負責建設管理責任2016.6.52015.6.5- 負責該工程日常建2016.6.5 設管理工作2015.6.5- 負責該工程日常建2016.6.5 設管理工作2015.6.5- 負責該工程日常建職稱政工師2016.6.5設管理工作證書編號交通主管部門或質監(jiān)機構審核意見簽章：年月日填報人：朱繼鋒2015年7月24日注：本表由項目法人填報，內容可增加。附件一：表 6-3公路建設項目代理建設管理單位工程質量責任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱法定代表人單位主管負責人單位技術負責人項目負責人項目技術負責人項目部門負責人項目工程師交通主管部門或質監(jiān)機構審核意見填報人：

質量責任人 在崗時間 承擔質量責任內容 責任人簽字姓名身份證號姓名身份證號姓名身份證號職稱證書編號姓名身份證號職稱證書編號姓名身份證號職稱證書編號姓名身份證號職稱證書編號姓名身份證號職稱證書編號簽章： 年 月 日年 月 日注：本表適用于代建項目，由項目代理建設管理單位填報，內容可增加。附件一：表 6-4公路建設項目勘察單位工程質量責任登記表項目名稱：合同段號：簽章：單位名稱承擔工作內容資質等級及證書編號質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代姓名表人身份證號單位主姓名管負責身份證號人姓名單位技身份證號術負責職稱及證書編號人執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名項目負身份證號責人職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名地質勘身份證號察負責職稱及證書編號人執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名測量負身份證號責人職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名分包責身份證號任人職稱及證書編號項目法人審核意見簽字：蓋章：年月日填報人：年月日注：本表由勘察單位填報，內容可增加。如有分包，勘察單位應填寫本單位負責該分包工程管理的責任人。附件一：表 6-5公路建設項目設計單位工程質量責任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位名稱 承擔工作內容資質等級及證書編號質量責任人 在崗時間 承擔質量責任內容 責任人簽字法定代表 姓名人 身份證號單位主管 姓名負責人 身份證號姓名單位技術 身份證號負責人 職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名項目負責 身份證號人 職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名專業(yè)設計 身份證號組負責人 職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名設計 身份證號人員 職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名復核 身份證號人員 職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名審核 身份證號人員 職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責任姓名身份證號人職稱及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由設計單位填報， 內容可增加。如有分包，設計單位應填寫本單位負責該分包工程管理的責任人。附件一：表 6-6公路建設項目施工單位工程質量責任登記表項目名稱：合同段號：簽章：單位名稱山西省晉中路橋建設集團路基路面承擔工作內容有限公司資質等級及證書編號公路工程施工總承包壹級質量責任人在崗時間法定代表姓名秦陽人身份證位主管姓名負責人身份證號單位技術姓名身份證號負責人職稱及證書編號姓名安道晶項目身份證理職稱及證書編號高工080026043執(zhí)業(yè)資格及證書編一建晉114050802558姓名項目副經身份證號理職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編項目技術姓名楊子峰身份證責人職稱及證書編號高工080026747項目部門姓名溫彥軍身份證責人職稱及證書編號工程師00425360各專業(yè)工姓名身份證號程師職稱及證書編號分包責任姓名身份證號人職稱及證書編號工序負責姓名身份證號人職稱及證書編號姓名班組長身份證號職稱及證書編號監(jiān)理單位初審意見簽字：蓋章：項目法人審核意見簽字：蓋章：

A1024014240101-6/2承擔質量責任內責任人簽字容負責建設管理責負責建設管理責負責該工程日常建設管理工作負責該工程日常建設管理工作負責該工程日常建設管理工作負責該工程日常建設管理工作年 月 日年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由施工單位填報，內容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務分包）單位負責該分包工程管理的責任人。

，施工單位應填寫本附件一：表 6-7公路建設項目監(jiān)理單位工程質量責任登記表項目名稱：合同段號：簽章：單位名稱承擔工作內容資質等級及證書編號質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代姓名表人身份證號單位主姓名管負責身份證號人姓名總監(jiān)理身份證號工程師職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號姓名總監(jiān)代身份證號表職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號駐地監(jiān)姓名身份證號理工程職稱及證書編號師執(zhí)業(yè)資格及證書編號副駐地姓名身份證號監(jiān)理工職稱及證書編號程師執(zhí)業(yè)資格