下肢深靜脈血栓的防治

下肢深靜脈血栓的防治寫在課前的話下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的4并呈逐年上升的趨勢據(jù)報道尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占7深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率很高一次性深靜脈血栓形成后年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%過此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握下肢深靜脈血栓預(yù)和療。一、下肢深靜脈血栓的概述下肢深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosisofLowerExtry血管外科常見疾病，尤其下肢D年增加。下肢深靜脈血栓形成后容易脫落發(fā)生肺栓塞威脅生命。D遺癥可致殘，影響工作和生活。單純D年發(fā)生率高達145/10,000有伴D的年發(fā)生率高達69/100,000中期Vir靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國公靜發(fā)所。目前，國內(nèi)還缺乏關(guān)于D病率的準確統(tǒng)計資料。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素。1D見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后長期臥床肢體制動晚期腫瘤患者或有明顯家族史者D危險因素見表。二、下肢D臨床表現(xiàn)和輔助檢查下肢D分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成兩大類髂股靜脈原靜、腫。叢點往被忽視。病人只是感覺小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛Ho性。病情進展，可累及小干。脈點2癥痛捫。脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側(cè)相差數(shù)厘米。有的可擴展至下腔靜脈或向下蔓延肢形成混合型。脈點下式股際變癥足養(yǎng)。）臨點在狀成體多超過3℃，典型癥狀在患肢表現(xiàn)為廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡，檢查發(fā)現(xiàn)脈。腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成請問不同類型的下肢D臨床特點有不同？（五）并發(fā)癥和后遺癥起留。六輔檢查下肢D采用的輔助檢查方法有：彩色超聲和多普勒、CTVMRV脈造影、放射性核素檢查、脈篩性管超聲可以使敏感性保持在高達99特異性保持在99高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。（七）D臨床分期1急性期：指發(fā)病后天以內(nèi)；32亞急性期：指發(fā)病第天至3天（一個月）；3慢性期：發(fā)病3天以后。三、下肢D預(yù)防）預(yù)法1個體預(yù)防：對個體血栓栓塞危險性進行評估，根據(jù)危險性制定血栓預(yù)防方案。2分組預(yù)防：依據(jù)患者特點分入不同組別，對各組患者進行血栓預(yù)防。發(fā)險級危險水平 D％ P，％肌 端 床 性險 2 0.4 0.2 <0.01<、無危險因素的小手術(shù)患者中度危險 1～20 ～4 ～2 00.4年齡4～6歲、無危險因素的手術(shù)患者、有者險 2～40 ～8 ～4 01.0>，或406歲但合并危險因素（VE患者險 4～80 1～20～10 05有多重危險因素的外科手術(shù)患者（>、腫瘤V史髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折，創(chuàng)脊傷三預(yù)措施4大部法（I、穿彈力治療襪等。預(yù)防下肢D采用的藥物有低劑量肝素（L、調(diào)整劑量的肝素（ADH)低分子肝素（LMWH維生素拮抗劑如華法令（V等。1不同危險度患者的預(yù)防措施（）低危患者：包括內(nèi)科無活動障礙、住院時間短的患者，以及外科手術(shù)時間<30，min動，險這特床。（患臥手可供選擇的抗凝藥物有LHLM，也可采用IPC出(危險性，治療開始越快越好。（）高?；颊撸喊ń邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者，如TTH手術(shù)，可供選擇的抗凝藥物有LM和OVKA(INR后2-3)開始，抗凝時間應(yīng)大于1天4周。2癌癥患者的血栓預(yù)防危選癌。3內(nèi)科患者的血栓預(yù)防包括住院的急性重癥患者病的患者，以及臥床且伴有一種或多種危險因素（癌癥既往V史、經(jīng)）藥有低劑量UHFLMWH4長途旅行D防飛行時間超過小時，無論有無D險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮。有D險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)D預(yù)防。過程測試：關(guān)于長途旅行的D防，以下說法錯誤的是哪一項？A飛行時間超過小時，無論有無D險，應(yīng)該采取預(yù)防措施B有D險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH5C建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)D預(yù)防正確答案：C解析：考慮到明顯的副作用和缺乏明顯的有利證據(jù)確定風(fēng)險，不建議乘客僅僅為了預(yù)防旅行性DT阿林四、下肢D治療一一處理通、。）靜壓藥邁等。三抗療法制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生和病死率。高度懷疑D者，在等待診斷性試驗結(jié)果同時開始抗凝治療?？鼓委煶Ｓ盟幬镉械头肿痈嗡亍⑵胀ǜ嗡?、華法令等，低分子肝素（～次天，皮下注射）優(yōu)于普通肝素，治療第一天開始聯(lián)合應(yīng)用華法令I(lǐng)到2，停用肝素和低分子肝素。肝素的監(jiān)測指標(biāo)有P、CTAPTT，低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測。對于急性D患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治?？诜A法令的抗凝強度應(yīng)維持IR23ACC對于6歲以上老年人群IR22.5(內(nèi)的研究結(jié)果隨機臨床對照試驗結(jié)果合適強度的華法令可使I持在23低強度的華法（INR11療效低于標(biāo)準強度抗凝，并不降低出血并發(fā)癥的發(fā)生；高強度抗凝(I于3.0)有更好的預(yù)防效果，反而有較高臨床明顯的出血（2。對于繼發(fā)于一過性危險的D次發(fā)作患者，推薦使用維生素拮抗劑至少個月；對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者推薦使用維生素拮抗劑至少至1個月或更長時間的抗凝對于有兩次以上發(fā)作的DVT；風(fēng)重功肝。6抗凝療法注意事項：應(yīng)用肝素低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT及血常規(guī)（含血小板計數(shù)、血紅蛋證小對確診的P例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。下肢深栓可種法其栓栓塞癥準意？四溶療法靜脈阻塞有肢體壞疽危險時，建議使用靜脈溶栓藥。急性深靜脈血栓形成的患者,不常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓。導(dǎo)于時全出血有關(guān)系，對效益風(fēng)險比進行仔細的評估后，方可適用于救治肢體的個別患者。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需。手脈）近端D年齡小于4歲的創(chuàng)傷后、手術(shù)后、產(chǎn)后血栓形成的患者。手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。較的次處抗。栓塞大積栓塞(>循環(huán)患者可出現(xiàn)嚴重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；有癥狀的非大面積栓塞患者可出現(xiàn)呼吸衰竭；無癥狀P可有肺動脈高壓P的常見來源包括下肢近端DVT立的腓腸肌靜脈血栓形成、盆腔血栓形成、腎臟下腔靜脈血栓形成、中心靜脈導(dǎo)管。約5下肢近端D人患有無癥狀PE約7診的有癥狀P病人伴有深靜脈血栓形成(數(shù)為無癥狀。栓斷1癥狀：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、驚恐、瀕死感、暈厥。72體征：呼吸急促、心動過速、血壓變化,嚴重時甚至休克、紫紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動、肺部細音。3實驗室檢查：－dimmer血氣分析。4輔助檢查：胸片、心電圖、肺灌注掃描、MRPATPAA）塞防靜治應(yīng)。于治禁或發(fā)作癥放器。）塞療1一般處理咳予癥。2呼吸循環(huán)支持，。3溶栓治療適應(yīng)癥：主要是用于大面積P例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和低血壓的病例；對于次大面積PE動能栓對右的栓。止血的血管穿刺；２個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；１天內(nèi)的胃腸道出血；５天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；１個月內(nèi)的神經(jīng)外難行。4抗凝治療藥物主要有肝素、低分子肝素和華法令。應(yīng)用肝素低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT及血常規(guī)，注意抗凝禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的P病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證?？诜A法令個月以上，