醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)墊資合同范本

醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)墊資合同范本醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)墊資合同合同編號(hào)：【合同編號(hào)】甲方：【醫(yī)院名稱】地址：【醫(yī)院地址】法定代表人：【甲方法定代表人】聯(lián)系電話：【甲方聯(lián)系電話】乙方：【患者姓名】身份證號(hào)碼：【患者身份證號(hào)碼】聯(lián)系地址：【患者聯(lián)系地址】聯(lián)系電話：【患者聯(lián)系電話】鑒于：1.甲方是一家合法注冊(cè)的醫(yī)院，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。2.乙方是一名合法身份的患者，需要在甲方醫(yī)院接受治療。3.乙方因病情需要進(jìn)行治療，但暫時(shí)無法支付醫(yī)藥費(fèi)用?；谏鲜銮闆r，雙方經(jīng)友好協(xié)商一致，達(dá)成如下合作協(xié)議：第一條合作內(nèi)容和期限1.1甲方同意為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。1.2乙方同意接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，并在治療期間按照甲方提供的治療方案執(zhí)行。第二條醫(yī)藥費(fèi)墊資2.1甲方同意在乙方無法支付醫(yī)藥費(fèi)用的情況下，先行墊付該費(fèi)用。2.2乙方同意在治療結(jié)束后，及時(shí)向甲方償還墊付的醫(yī)藥費(fèi)用。第三條醫(yī)藥費(fèi)墊資的償還3.1乙方應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單向甲方提供相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)用證明。3.2乙方應(yīng)在治療結(jié)束后的【指定時(shí)間】?jī)?nèi)償還墊付的醫(yī)藥費(fèi)用。3.3如乙方未能按時(shí)償還醫(yī)藥費(fèi)用，甲方有權(quán)采取法律措施追償，并乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用。第四條保密條款4.1雙方同意對(duì)本合同涉及的任何商業(yè)、技術(shù)和財(cái)務(wù)信息保密，并不得向任何第三方透露。4.2本條款的保密義務(wù)在合同終止后仍然有效。第五條違約責(zé)任5.1若任何一方違反本合同的任何條款，應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的一切損失，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.2未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得擅自解除本合同。第六條法律適用和爭(zhēng)議解決6.1本合同的解釋、執(zhí)行和爭(zhēng)議解決應(yīng)適用中華人民共和國(guó)法律。6.2如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至甲方所在地人民法院解決。第七條合同生效7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。7.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（醫(yī)院名稱）：乙方（患者姓名）：簽字：