衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)

衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱(chēng)：XXXXX公司法定代表人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX經(jīng)營(yíng)地址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道/鎮(zhèn)XXX號(hào)二、申請(qǐng)內(nèi)容1.申請(qǐng)的衛(wèi)生許可證種類(lèi)（在以下方框里打“√”）?食品流通許可證?食品生產(chǎn)許可證?食品餐飲服務(wù)許可證?食品銷(xiāo)售許可證2.申請(qǐng)的許可范圍（如申請(qǐng)食品流通許可證，務(wù)必填寫(xiě)以下內(nèi)容）經(jīng)營(yíng)范圍：XXX經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：XXX進(jìn)貨來(lái)源：XXX??注：以上信息如有多項(xiàng)，請(qǐng)逐一列明。3.申請(qǐng)的場(chǎng)所（如申請(qǐng)食品生產(chǎn)、餐飲服務(wù)或銷(xiāo)售許可證，務(wù)必填寫(xiě)以下內(nèi)容）場(chǎng)所名稱(chēng)：XXX經(jīng)營(yíng)地址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道/鎮(zhèn)XXX號(hào)4.申請(qǐng)的時(shí)間要求（在以下方框里打“√”）?長(zhǎng)期許可證?短期許可證，使用期限：XX個(gè)月/天（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體時(shí)間）三、申請(qǐng)材料（請(qǐng)務(wù)必將以下材料按順序編排）1.申請(qǐng)表本表一式兩份，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)。2.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)人身份證明（復(fù)印件）請(qǐng)?zhí)峁┓ǘù砣松矸葑C復(fù)印件。??注：如申請(qǐng)單位不是法人或自然人，也需要提供證明其合法經(jīng)營(yíng)的文件，如公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照等。3.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）請(qǐng)?zhí)峁┌凑辗ǘǔ绦蚪?jīng)營(yíng)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。4.場(chǎng)所證明（如申請(qǐng)食品生產(chǎn)、餐飲服務(wù)或銷(xiāo)售許可證，務(wù)必提供以下材料）房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同施工圖、平面圖或?qū)з?gòu)圖5.經(jīng)營(yíng)者從業(yè)資格證明（如申請(qǐng)食品餐飲服務(wù)許可證，務(wù)必提供以下材料）餐飲服務(wù)員從業(yè)資格證書(shū)6.其他相關(guān)證明（如有，請(qǐng)列明具體證明）四、申請(qǐng)人承諾本人或本公司已如實(shí)向相關(guān)部門(mén)報(bào)告本單位可能對(duì)公共衛(wèi)生安全造成威脅的情況；本人或本公司如實(shí)常規(guī)檢查及發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)品質(zhì)量和衛(wèi)生條件問(wèn)題已向相關(guān)部門(mén)匯報(bào)，并現(xiàn)在此聲明本人或本公司會(huì)全力補(bǔ)救并確保