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文檔簡介

衛(wèi)生許可證申請書一、申請單位基本情況單位名稱：XXXXX公司法定代表人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX經(jīng)營地址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道/鎮(zhèn)XXX號二、申請內(nèi)容1.申請的衛(wèi)生許可證種類（在以下方框里打“√”）?食品流通許可證?食品生產(chǎn)許可證?食品餐飲服務(wù)許可證?食品銷售許可證2.申請的許可范圍（如申請食品流通許可證，務(wù)必填寫以下內(nèi)容）經(jīng)營范圍：XXX經(jīng)營場所：XXX進(jìn)貨來源：XXX??注：以上信息如有多項(xiàng)，請逐一列明。3.申請的場所（如申請食品生產(chǎn)、餐飲服務(wù)或銷售許可證，務(wù)必填寫以下內(nèi)容）場所名稱：XXX經(jīng)營地址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道/鎮(zhèn)XXX號4.申請的時間要求（在以下方框里打“√”）?長期許可證?短期許可證，使用期限：XX個月/天（請?zhí)顚懢唧w時間）三、申請材料（請務(wù)必將以下材料按順序編排）1.申請表本表一式兩份，請務(wù)必如實(shí)填寫。2.衛(wèi)生許可證申請人身份證明（復(fù)印件）請?zhí)峁┓ǘù砣松矸葑C復(fù)印件。??注：如申請單位不是法人或自然人，也需要提供證明其合法經(jīng)營的文件，如公司營業(yè)執(zhí)照等。3.衛(wèi)生許可證申請人營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）請?zhí)峁┌凑辗ǘǔ绦蚪?jīng)營的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。4.場所證明（如申請食品生產(chǎn)、餐飲服務(wù)或銷售許可證，務(wù)必提供以下材料）房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同施工圖、平面圖或?qū)з張D5.經(jīng)營者從業(yè)資格證明（如申請食品餐飲服務(wù)許可證，務(wù)必提供以下材料）餐飲服務(wù)員從業(yè)資格證書6.其他相關(guān)證明（如有，請列明具體證明）四、申請人承諾本人或本公司已如實(shí)向相關(guān)部門報告本單位可能對公共衛(wèi)生安全造成威脅的情況；本人或本公司如實(shí)常規(guī)檢查及發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)品質(zhì)量和衛(wèi)生條件問題已向相關(guān)部門匯報，并現(xiàn)在此聲明本人或本公司會全力補(bǔ)救并確保

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