新生兒高膽紅素血

護(hù)理(hùlǐ)查房

新生兒高膽紅素血癥王丹2016年6月30號第一頁，共三十三頁。精選ppt1病例簡介2入科輔助(fǔzhù)檢查3定義4病因和病理生理5臨床表現(xiàn)6實驗室檢查7鑒別診斷8治療原則9護(hù)理診斷及措施10健康教育第二頁，共三十三頁。精選ppt病例(bìnglì)簡介患兒郭小然.2床.女.11天。因“全身皮膚黃染7天”于2016年6月20號入院。入院體檢：T37.1℃，P126次/分，R42次/分，W2.960kg。神清，精神差，鞏膜及全身皮膚黏膜黃染明顯，頭顱正常，前囟平坦頸軟。入院處理：醫(yī)囑給予退黃、肝酶誘導(dǎo)劑、抗感染、補(bǔ)液等藥物對癥支持治療。病情危重，已向家屬講清，家屬拒絕轉(zhuǎn)院，經(jīng)皮測疸500umol/L，醫(yī)囑給予藍(lán)光照射24h及白蛋白應(yīng)用。配方奶40ml一次能完成。21號13：53藍(lán)光照射結(jié)束，醫(yī)囑給予繼續(xù)藍(lán)光照射12h,22號經(jīng)皮測疸200umol/L，繼續(xù)給予藍(lán)光照射，復(fù)查肝功能，23號經(jīng)皮測疸178umol/L，開奶50ml，皮膚黃染明顯減輕，繼續(xù)藍(lán)光治療。24號復(fù)查血常規(guī)，肝功能，經(jīng)皮測疸153umol/L，繼續(xù)藍(lán)光治療，25號經(jīng)皮測疸150umol/L，給予停藍(lán)光治療，給予白蛋白應(yīng)用，開奶60ml,26號患兒病情較前好轉(zhuǎn)，全身皮膚稍黃染，醫(yī)生(yīshēng)準(zhǔn)予出院并給予茵梔黃繼續(xù)回家治療。第三頁，共三十三頁。精選ppt入科輔助(fǔzhù)檢查血型(xuèxíng)：A型鉀5.4mmol／L(3.5~5.5)鈉137.40mmol／L(135~145)氯107.50mmol／(96~108)鈣2.57mmol／L(2.03~2.54)第四頁，共三十三頁。精選ppt入科輔助(fǔzhù)檢查第五頁，共三十三頁。精選ppt病史(bìnɡshǐ)簡介既往史：無患病史及傳染病人接觸史、無馬牙及口腔擦洗情況家族(jiāzú)史：否認(rèn)家族(jiāzú)遺傳性疾病及傳染病史，父母血型均為A型。非近親結(jié)婚，其母孕期無疾病史及用藥史。現(xiàn)病史：患兒系G1P1孕39+周，順產(chǎn)個人史：1胎1產(chǎn)，足月兒，母乳喂養(yǎng)第六頁，共三十三頁。精選ppt定義(dìngyì)新生兒黃疸是指新生兒時期血清膽紅素升高(shēnɡɡāo)使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，分為生理性和病理性兩種，大多數(shù)屬于生理性。第七頁，共三十三頁。精選ppt病因和病理(bìnglǐ)生理新生兒膽紅素代謝特點：1膽紅素生成較多。2轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足。3肝功能發(fā)育未完善肝酶活性低。4新生兒腸肝循環(huán)（1）特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的吸收增加。饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱(tóulú)血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。第八頁，共三十三頁。精選ppt病因和病理(bìnglǐ)生理膽紅素負(fù)荷增加，清除減少。

1、新生兒溶血病:胎兒紅細(xì)胞（含有從父親遺傳而來，恰為母親所缺少的血型抗原）通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生血型抗體，此抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)引起(yǐnqǐ)胎兒紅細(xì)胞發(fā)生凝集、破壞而導(dǎo)致溶血。以ABO血型不合引起的溶血為常見，RH血型不合較少見。第九頁，共三十三頁。精選ppt病因(bìngyīn)和病理生理

2、紅細(xì)胞破壞過多：頭顱血腫(xuèzhǒng)、顱內(nèi)出血等。

3、腸肝循環(huán)增加：腸梗阻或胎糞排出延遲。

4、感染：除引起紅細(xì)胞破壞加速外，還可抑制肝酶活性，從而減少了膽紅素的排泄。

5、遺傳性疾?。℅-6PD缺陷（2）、球形紅細(xì)胞增多癥（3）等）

6、其他母乳性黃疸（4）、藥物影響等。第十頁，共三十三頁。精選ppt病因和病理(bìnglǐ)生理新生兒黃疸分類(fēnlèi)：生理性黃疸和病理性黃疸

1生理性黃疸：生后2~3天出現(xiàn)黃疸，4~6天達(dá)高峰，7~10天消退，一般情況好。血清膽紅素足月兒<205umol/L(12mg/dl)，早產(chǎn)兒<255umol/L(15mg／dl)。第十一頁，共三十三頁。精選ppt病因和病理(bìnglǐ)生理2病理性黃疸(huángdǎn)：

1、黃疸出現(xiàn)早，于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。2、進(jìn)展快，每天膽紅素上升>85umol/L（5mg/dl）。

3、黃疸程度重，足月兒>205umol/L(12mg/dl)，早產(chǎn)兒>255umol/L(15mg／dl)。

4、持續(xù)時間長，足月兒在第二周末或早產(chǎn)兒在第3~4周末仍有黃疸或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。第十二頁，共三十三頁。精選ppt臨床表現(xiàn)1、黃疸程度輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達(dá)1周以上(yǐshàng)，特別是個別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無膽紅素。除面部、軀干外，還可累及四肢及手、足心均黃第十三頁，共三十三頁。精選ppt臨床表現(xiàn)2、黃疸(huángdǎn)色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤黃里透紅。未結(jié)合膽紅素升高為主，呈橘黃色或金光色，結(jié)合膽紅素升高為主，呈暗綠色或陰黃3、黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。除面部、軀干外，還可累及四肢及手、足心均黃第十四頁，共三十三頁。精選ppt臨床表現(xiàn)4、伴隨表現(xiàn)溶血性黃疸多伴有貧血，肝脾大，出血點，水腫，心衰。感染性多伴有發(fā)熱，感染中毒癥狀及體征，梗阻性多伴有肝腫大，大便(dàbiàn)發(fā)白，尿色黃。5、全身癥狀重癥黃疸時可發(fā)生，表現(xiàn)反應(yīng)差，精神萎靡，厭食，肌張力低，繼而激惹，高聲尖叫，呼吸困難，驚厥或角弓反張，肌張力增高等。第十五頁，共三十三頁。精選ppt臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十三頁。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查

1、紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核細(xì)胞在新生兒黃疸時必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血(rónɡxuè)病的篩查。

2、母、嬰血型鑒定：檢查ABO和Rh血型。

3、檢查有無溶血：有溶血病時紅細(xì)胞和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。第十七頁，共三十三頁。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查

4、血清特異型血型(xuèxíng)抗體檢查。

5、肝功能檢查：測血總膽紅素和結(jié)合膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時均可升高。第十八頁，共三十三頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷應(yīng)與新生兒溶血癥、新生兒敗血癥（5）、母乳性黃疸、生理性黃疸、新生兒肝炎（6）、完全性肝內(nèi)梗阻(gěngzǔ)、膽道閉鎖等疾病相鑒別。第十九頁，共三十三頁。精選ppt治療(zhìliáo)原則一光照療法是一種降低血清未結(jié)合膽紅素的簡單易行的方法。光療通過轉(zhuǎn)變膽紅素產(chǎn)生(chǎnshēng)異構(gòu)體，使膽紅素從脂溶性轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄?，不?jīng)過肝臟的結(jié)合，經(jīng)膽汁或尿排出體外。第二十頁，共三十三頁。精選ppt治療(zhìliáo)原則二換血療法(liáofǎ)1產(chǎn)前確診為新生兒溶血病，出生時有貧血，血紅蛋白＜120g/L，水腫，肝臟腫大，心力衰竭者。2.生后12小時內(nèi)膽紅素上升每小時＞12umoI/L3.總膽紅素已達(dá)342umoI/L者。4.出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者，早產(chǎn)兒，全身水腫，嚴(yán)重貧血者可放寬換血指征。第二十一頁，共三十三頁。精選ppt治療(zhìliáo)原則三藥物治療1供給(gōngjǐ)白蛋白：血漿10-20ml/kg或白蛋白1g/kg2糾正酸中毒：5%sb3-5ml/kg3肝酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥每日5mg/kg,分兩次口服，共4-5日，或尼可剎米每日100mg/kg.第二十二頁，共三十三頁。精選ppt治療(zhìliáo)原則四、現(xiàn)代(xiàndài)的中藥制劑如：茵梔黃口服液，其主要成分為茵陳、梔子、黃芩、金銀花，已經(jīng)成為治療新生兒黃疸的首選安全制劑，被廣大患者接受，聯(lián)合光療。第二十三頁，共三十三頁。精選ppt藍(lán)光治療(zhìliáo)藍(lán)光照射治療一直是高膽紅素血癥治療的首選方法。一光療原理：藍(lán)光波長主峰為425～475nm，與膽紅素吸收波長425～460nm相似。在藍(lán)光作用下，未結(jié)合膽紅素氧化(yǎnghuà)為水溶性異構(gòu)體，能迅速經(jīng)膽汁及尿排出體外，從而達(dá)到退黃效果。第二十四頁，共三十三頁。精選ppt藍(lán)光治療(zhìliáo)二光療方法：患兒裸體睡于藍(lán)光箱中央，雙眼佩戴遮光眼罩，長條尿布遮蓋會陰部，光源距嬰兒體表33-50cm，箱溫保持在30～32℃，使患兒體溫保持在36.5～37.8℃之間。光照時間根據(jù)病因、病情(bìngqíng)輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來定，可連續(xù)照射24～72小時。第二十五頁，共三十三頁。精選ppt光療(ɡuānɡliáo)副作用及防治光療副作用及防治1、對視網(wǎng)膜的損害應(yīng)佩戴遮光眼罩防護(hù)。2、皮疹膽紅素有光敏作用，某些患兒可出現(xiàn)紅色斑丘疹，停止光療后可自行消退。3、腹瀉膽紅素的代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出，刺激腸黏膜所致，不必特殊處理，可適當(dāng)補(bǔ)充水分(shuǐfèn)。4、核黃素缺乏補(bǔ)充維生素B?.5、光療可影響鈣的吸收，引起低鈣血癥，可補(bǔ)充鈣劑治療。第二十六頁，共三十三頁。精選ppt護(hù)理診斷(zhěnduàn)及措施P1、潛在并發(fā)癥膽紅素腦?。?）：與膽紅素通過血腦屏障有關(guān)。P2、體液不足的危險(wēixiǎn)與藍(lán)光療法有關(guān)。P3、知識缺乏（家長）與缺乏對黃疸的認(rèn)識有關(guān)。第二十七頁，共三十三頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)措施P1潛在并發(fā)癥膽紅素腦?。号c膽紅素通過血腦屏障有關(guān)I：密切觀察病情，預(yù)防膽紅素腦?。?）注意患兒的保暖、喂養(yǎng)，保持皮膚、口腔清潔，保持輸液的通暢，維持水電解質(zhì)平衡。避免低體溫、低血糖，酸中毒，避免使用加重黃疸的藥物（2）密切觀察病情，觀察黃疸發(fā)生的時間、顏色、范圍及程度；觀察大小便的次數(shù)(cìshù)、量及性質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)等。如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即配合醫(yī)生及時搶救。（3）遵醫(yī)囑實施藍(lán)光照射、輸血漿、白蛋白等藥物治療。預(yù)防核黃疸的發(fā)生。O：患兒住院期間未發(fā)生膽紅素腦病。第二十八頁，共三十三頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)措施P2、體液不足的危險與藍(lán)光療法有關(guān)。I：1、光療過程中，應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，因光療時患兒不顯性失水（8）比正常小兒高2～3倍，故應(yīng)在喂奶間喂水，觀察出入量。2、觀察排泄情況：大小便的次數(shù)(cìshù)、量及性質(zhì)。O：患兒在住院期間未出現(xiàn)體液不足。第二十九頁，共三十三頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)措施P3、知識缺乏（家長）與缺乏對黃疸的認(rèn)識有關(guān)。I:向患兒家長講解黃疸的病因、誘因、緩解患兒家長的緊張情緒，以取得患兒家長的積極配合。

對出現(xiàn)膽紅素腦病者，向家長解釋病后及早進(jìn)行鍛煉和智力開發(fā)，可減輕后遺癥狀。知道家長對患兒進(jìn)行智能(zhìnénɡ)的開發(fā)及引導(dǎo)，對有軀體、肢體運(yùn)動障礙的患兒進(jìn)行皮膚護(hù)理和肢體運(yùn)動功能的訓(xùn)練，以改善其功能。O:家長焦慮減輕。第三十頁，共三十三頁。精選ppt健康(jiànkāng)教育講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，以了解病情(bìngqíng)的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合；既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查及胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生兒出生時溶血癥的發(fā)生。對膽紅素后遺癥者，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理的指導(dǎo)，母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1～4d或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。紅細(xì)胞酶缺陷者，忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時勿放樟腦丸