新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸

危重新生兒呼吸分級(jí)管理

之非侵襲(qīnxí)性呼吸支持

王來(lái)栓

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt1972年如何(rúhé)搶救1kg重的早產(chǎn)兒三胞胎出生：體重分別是880g,1100g,1280g當(dāng)時(shí)只有一個(gè)值班醫(yī)生，沒(méi)有窒息復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)沒(méi)有呼吸(hūxī)機(jī)等呼吸(hūxī)支持設(shè)備主治醫(yī)生問(wèn)哪個(gè)患兒看起來(lái)更好一點(diǎn)（重點(diǎn)搶救）？1100g的那個(gè)這個(gè)患兒采用人工球囊正壓通氣一晚上，另外兩個(gè)常規(guī)吸氧第二天三個(gè)全部死亡第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt2007年如何(rúhé)搶救1kg重的早產(chǎn)兒患兒出生前復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)已經(jīng)準(zhǔn)備好所有的搶救設(shè)備復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)呼吸機(jī)也都處于備用狀態(tài)各種(ɡèzhǒnɡ)靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素、生命支持技術(shù)都具備基本上每一個(gè)象這樣的孩子都能搶救成活，且不留后遺癥第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt不同(bùtónɡ)國(guó)家新生兒死亡率比較(1950-2010)第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt過(guò)去(guòqù)半個(gè)世紀(jì)是呼吸支持的世紀(jì)！1960s-NICU(新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房建立)1990s

-肺表面活性物質(zhì)

-產(chǎn)前地塞米松使用(shǐyòng)

-高頻通氣

-一氧化氮吸入2000s-新法復(fù)蘇，觸發(fā)機(jī)械通氣

-ECMO

第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸支持(zhīchí)的發(fā)展(50年來(lái))無(wú)呼吸支持階段（最早）無(wú)創(chuàng)呼吸支持階段簡(jiǎn)易有創(chuàng)呼吸支持階段現(xiàn)代(xiàndài)無(wú)創(chuàng)呼吸支持階段

優(yōu)化的呼吸管理階段個(gè)體化序貫優(yōu)化的呼吸管理階段（最近）。。。。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNICU有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)使用情況變化趨勢(shì)無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸(hūxī)治療方法的演變和延伸器官支持(zhīchí)治療器官(qìguān)替代治療器官替換治療機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)ECMO，干細(xì)胞治療BPD肺移植/心肺聯(lián)合移植第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt21世紀(jì)新生兒醫(yī)學(xué)(yīxué)挑戰(zhàn)PVL、IVHROPBPDNECWhy?What?When?How?Where?????無(wú)創(chuàng)呼吸(hūxī)支持？第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt有創(chuàng)？無(wú)創(chuàng)呼吸(hūxī)支持？生理性呼吸(hūxī)非侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）：Deliveryofventilatorysupportwithouttheuseofaninvasiveartificialairway侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）沒(méi)有無(wú)創(chuàng)的呼吸支持(zhīchí)，只是有創(chuàng)的結(jié)局和程度不同第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNon-InvasiveVentilationNeonatalBethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸支持(zhīchí)設(shè)備第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptO2O2O2Hb（載體(zàitǐ)）O2O2供氧過(guò)程(guòchéng)（呼吸系統(tǒng)、動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管）利用(lìyòng)氧111呼吸中樞(發(fā)號(hào)施令)肺（氧合，O2）肺（換氣，CO2）心臟(輸油管道)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，各司其職第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt正常的呼吸功能(gōngnéng)調(diào)節(jié)腦干呼吸中樞：?jiǎn)?dòng)節(jié)律(jiélǜ)呼吸，控制呼吸節(jié)律(jiélǜ)和深度正常胸腔內(nèi)為負(fù)壓，吸氣是呼吸中樞調(diào)控下的呼吸肌肉收縮主動(dòng)耗能過(guò)程，呼氣時(shí)為被動(dòng)過(guò)程安靜或活動(dòng)狀態(tài)下通過(guò)交感/副交感神經(jīng)張力的平衡

精準(zhǔn)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律和頻率呼吸系統(tǒng)通過(guò)二氧化碳張力的調(diào)節(jié)反饋?zhàn)饔糜诤粑袠卸趸紡埩τ质钦{(diào)節(jié)腦部血管張力和腦血流的關(guān)鍵因素

（腦血管又存在自主調(diào)節(jié)功能）第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸支持(zhīchí)的分類肺部原發(fā)疾病---対因治療舉例：肺外疾病的呼吸支持----對(duì)癥治療

（為救治原發(fā)性提供(tígōng)時(shí)間和可能）舉例：第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸(hūxī)支持適應(yīng)癥呼吸系統(tǒng)本身(běnshēn)疾病RDSMAS重癥肺炎膈疝。。。對(duì)癥/対因治療機(jī)械(jīxiè)通氣是目的呼吸系統(tǒng)之外病變中樞性呼吸衰竭復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中膿毒血癥。。。。。對(duì)癥治療（為治療原發(fā)病贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)）機(jī)械通氣是手段第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt吸入氧濃度(nóngdù)吸氣(xīqì)峰壓吸氣(xīqì)末壓吸呼比值流量平均氣道壓氧合呼吸支持氧合功能的實(shí)現(xiàn)第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt每分通氣(tōngqì)量二氧化碳(èryǎnghuàtàn)排出潮氣量阻力(zǔlì)時(shí)間常數(shù)順應(yīng)性壓力梯度呼吸頻率吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間吸呼比吸氣末壓吸氣峰壓Openthelungandkeepthelungopen呼吸支持通氣功能之實(shí)現(xiàn)第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸(hūxī)支持目標(biāo)（無(wú)論是無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）呼吸機(jī)使用的目標(biāo)支持氧的輸送(氧合)和二氧化碳的排出(通氣)防止呼吸機(jī)疊加（導(dǎo)致）損傷(sǔnshāng)，

減少（避免）已有的肺損傷氣壓傷容量傷生物傷插管傷促進(jìn)正常肺發(fā)育使用呼吸機(jī)的最高境界是不用呼吸機(jī)第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt新生兒呼吸支持觀念的改變(gǎibiàn)？

（呼吸支持可以治病也可致?。?/p>

肺保護(hù)性通氣策略(cèlüè)現(xiàn)在注重多臟器保護(hù)肺保護(hù)性通氣策略腦保護(hù)性通氣策略重要臟器保護(hù)性通氣策略實(shí)施個(gè)性化的機(jī)械通氣策略第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt單個(gè)病人(bìngrén)呼吸支持的連續(xù)性(序貫呼吸支持)出生(chūshēng)復(fù)蘇T-組合侵襲性機(jī)械(jīxiè)通氣CPAP非侵襲性通氣鼻塞高流量非侵襲性通氣低流量氧療26周，540g早產(chǎn)兒NICU60天內(nèi)有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸支持的組合使用第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸(hūxī)支持方法和階段性（分級(jí)管理）疾病好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，損傷也減輕疾病惡化，損傷(sǔnshāng)也加重第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸支持目的(mùdì)的統(tǒng)一性：氧合和通氣最大化，損傷最小化治病最大化致病最小化第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt同一(tóngyī)目的下的方法選擇是藝術(shù)（難點(diǎn)）疾病好轉(zhuǎn)，損傷(sǔnshāng)也減輕疾病惡化(èhuà)，損傷也加重第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt同一(tóngyī)目的下方法選擇：目的和方法的統(tǒng)一

早產(chǎn)兒RDS無(wú)創(chuàng)-常頻-高頻(ɡāopín)高頻-常頻-無(wú)創(chuàng)常頻-高頻-無(wú)創(chuàng)常頻-無(wú)創(chuàng)-高頻高頻-無(wú)創(chuàng)-常頻目的(mùdì)改善RDS患兒氧合和通氣（最大化）+保護(hù)肺和其他臟器（損傷最小化）（偽命題）第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt同一目的下方法(fāngfǎ)選擇：目的和方法的統(tǒng)一單選：飛機(jī)，火車，汽車(qìchē)自行車，步行多選：飛機(jī)-汽車-步行

火車-汽車-步行

飛機(jī)-火車-自行車

汽車-飛機(jī)-火車

。。。。。目的(mùdì)最短時(shí)間最省錢的方法上海-南陽(yáng)(偽命題)第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt為什么要無(wú)創(chuàng)（非侵襲(qīnxí)性）呼吸支持？侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性大）非侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性?。┘僭O(shè)非侵襲性呼吸支持能夠達(dá)到或替代有創(chuàng)呼吸支持的效果，那么有創(chuàng)呼吸支持還需要用嗎？要證實(shí)非侵襲性呼吸支持具有和有創(chuàng)呼吸等效(děnɡxiào)或相似效果，同時(shí)副作用（致病性）更低。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt同一目的下的方法(fāngfǎ)選擇是藝術(shù)（難點(diǎn)）疾病好轉(zhuǎn)，損傷(sǔnshāng)也減輕疾病惡化(èhuà)，損傷也加重第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt呼吸(hūxī)支持方法和階段性（分級(jí)管理）早期(zǎoqī)使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持減少有創(chuàng)呼吸支持使用盡早(jìnzǎo)轉(zhuǎn)換無(wú)創(chuàng)呼吸支持減少有創(chuàng)呼吸支持使用無(wú)創(chuàng)呼吸損傷小有創(chuàng)呼吸損傷大第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt非侵襲(qīnxí)性呼吸支持可變氣道壓穩(wěn)定(wěndìng)氣道壓CPAP鼻導(dǎo)管(dǎoguǎn)可變氣流CPAP持續(xù)氣流CPAP氣泡CPAP傳統(tǒng)CPAP高流量低流量nHFVnBIPAPnIPPVnSIPPV第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選ppt第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptBethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare

InterfacesforNon-Invasive（非侵襲性呼吸支持界面）

High-FlowCannula（高流量(liúliàng)導(dǎo)管）

NPTube（鼻塞導(dǎo)管）

Prongs（鼻塞）Longprong（長(zhǎng)鼻塞）Bi-NasalProngs（雙鼻塞）NasalMask（鼻罩）第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNon-InvasiveVentilationNeonatalBethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNon-InvasiveVentilationNeonatalBethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNon-InvasiveVentilationNeonatalBethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNon-InvasiveVentilationNeonatalBethIsraelHospitalBostonRespiratoryCareCasereportOralcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP)followingnasalinjuryinapreterminfant,HRCarlisle,COFKamlin,LSOwen,PGDavis,CJMorley;ArchDisChildFetalNeonatalEd

2010;95:F142F143

doi:10.1136/adc.2009.170084第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。精選pptNIPPV的優(yōu)缺點(diǎn)（所有(suǒyǒu)無(wú)創(chuàng)呼吸）優(yōu)點(diǎn)保留氣道加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說(shuō)話、咳嗽、進(jìn)食能力(nénglì)減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機(jī)可間斷使用，家庭使用和長(zhǎng)期使用減少ICU費(fèi)用及住院費(fèi)用缺點(diǎn)吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)(chóngfù)呼吸胃腸脹氣面部損傷不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。37精選pptNIPPV的并發(fā)癥（并非無(wú)創(chuàng)）氣壓傷；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；吞氣癥；胃內(nèi)容物的吸入；通氣(tōngqì)不足需氣管插管。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。38精選pptNIPPV的禁忌證

心跳、呼吸驟停者氣胸血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（如休克、嚴(yán)重心律失常）需要保護(hù)氣道暢通(chàngtōng)者（有急性氣管內(nèi)插管的指征）非CO2儲(chǔ)留引起的意識(shí)障礙者近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形者第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。39精選ppt病人(bìngrén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(jīch