醫(yī)院感染學-標本采集和判斷

醫(yī)院感染標本的采集與結果(jiēguǒ)判斷李芳芳講師(jiǎngshī)第一頁，共三十九頁。精選ppt病例１：某院胸外科在一個星期內分別送來三份不同病人的標本(biāoběn)（痰標本(biāoběn)、切口分泌物標本(biāoběn)、血標本(biāoběn)），經(jīng)檢測均檢出了金黃色葡萄球菌，PCR結果相同，耐藥譜結果相同：耐藥：頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢三嗪、青霉素Ｇ、氨芐青霉素、羧芐青霉素，敏感：萬古霉素。？What？How耐甲氧西林(xīlín)金黃色葡萄球菌爆發(fā)(bàofā)第二頁，共三十九頁。精選ppt臨床標本檢驗對病人(bìngrén)及帶菌者進行監(jiān)測配合醫(yī)院感染爆發(fā)的調查配合抗生素合理使用的管理醫(yī)院環(huán)境的細菌學監(jiān)測研究與教育臨床(línchuánɡ)微生物學實驗室的任務第三頁，共三十九頁。精選ppt醫(yī)院感染(gǎnrǎn)標本采集及檢驗標本采集(cǎijí)、檢驗的一般程序醫(yī)院感染標本采集的一般標準標本的運送與處理各類醫(yī)院感染標本的采集和檢驗第四頁，共三十九頁。精選ppt臨床需要――醫(yī)生選擇合適的方法(fāngfǎ)、開醫(yī)囑、填寫申請單――護士備物、采集標本（正確的用物、時間、方法(fāngfǎ)）――衛(wèi)勤中心運送標本――微生物實驗室檢驗――出報告、指導臨床用藥標本采集及檢驗(jiǎnyàn)－一般程序您認為在標本采集(cǎijí)和檢驗時要注意什么？第五頁，共三十九頁。精選ppt標本采集的一般(yībān)標準標本容器(róngqì)的要求：無菌干燥、寬口棉拭要求：不同部位的標本采集：眼、耳、鼻、喉、創(chuàng)面、膿腫、組織標本、痰、腦脊液標本及化驗單：病人姓名、采集時間及日期、病區(qū)、床號、標本名、采集部位(bùwèi)、臨床診斷、檢驗項目與抗生素使用的時間關系存在正常菌群部位：消毒或繞道第六頁，共三十九頁。精選pptLipsky和Plorde將標本按存在(cúnzài)部位的深淺分為三層深層標本：循環(huán)血液、胸液、腹腔(fùqiāng)液、關節(jié)液深層標本但與外界相通：子宮內膜、膀胱、瘺管嚴重污染有正常菌群的標本：皮膚或糞便等第七頁，共三十九頁。精選ppt標本(biāoběn)的運送與處理標本采集(cǎijí)后應盡快送檢采集與培養(yǎng)有時間間隔收到標本后的處理：

檢查----肉眼觀察---處理---涂片檢查---電話通知

立即處理的標本：腦脊液、眼分泌物，洗胃液肺組織(查結核分支桿菌)

可暫緩處理的標本：創(chuàng)面拭子、痰、糞便（冷藏2-3小時）、尿（冷藏24小時）第八頁，共三十九頁。精選ppt三、各類標本的采集(cǎijí)和檢驗血標本(biāoběn)尿標本呼吸道標本糞標本腦脊液標本膿及傷口標本第九頁，共三十九頁。精選ppt（一）血標本(biāoběn)采樣時機：菌血癥出現(xiàn)于發(fā)熱或寒戰(zhàn)(hánzhàn)前1h內細菌性心內膜炎3次血培養(yǎng)（24h內3次,次間隔>1h）間歇性菌血癥3次/24-48h內、不同部位已接受抗生素治療的病人4-6次，吸收或中和血中的抗生素第十頁，共三十九頁。精選ppt血標本(biāoběn)采樣方法消毒抽取（干燥、滅菌的針筒）更換針頭注入(zhùrù)培養(yǎng)基混合周圍血推片量：培養(yǎng)基的1/10成人：5-10mL（SBE10-20ml）嬰兒及兒童：1-2mL第十一頁，共三十九頁。精選ppt血標本(biāoběn)抽血至培養(yǎng)瓶（需氧或厭氧）35℃普通孵育置全自動血培養(yǎng)儀藥敏試驗獲得純菌菌種鑒定（生化鑒定：傳統(tǒng)或自動化）二級報告，微生物學檢驗報告單每日觀察儀器陽性報警涂片革蘭染色一級報告，通知臨床血平板、巧克力平板、麥康凱平板分離培養(yǎng)檢驗(jiǎnyàn)方法第十二頁，共三十九頁。精選ppt血標本(biāoběn)抽血至培養(yǎng)(péiyǎng)瓶（需氧或厭氧）35℃普通(pǔtōng)孵育置全自動血培養(yǎng)儀每日觀察儀器陽性報警無細菌生長第5、7天作盲目移種第7天作盲目移種陰性報告無細菌生長檢驗方法第十三頁，共三十九頁。精選ppt血標本(biāoběn)檢驗(jiǎnyàn)方法第十四頁，共三十九頁。精選ppt結果(jiēguǒ)分析有意義菌：類桿菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌無病原學意義菌：非溶血性鏈球菌（D族除外）、類白喉桿菌、芽胞桿菌血標本(biāoběn)第十五頁，共三十九頁。精選ppt（二）尿標本(biāoběn)中段尿采樣女性：清潔(qīngjié)----清洗----無菌紗布擦干----分開陰唇----置棉花于陰道口----留取中段尿10ml（滅菌容器）男性：清洗----沖洗----留取中段尿老年人和兒童：清潔外生殖器及肛門部位，用清潔的尿盆或燒瓶接取第十六頁，共三十九頁。精選ppt其它(qítā)采樣方法恥骨上膀胱穿刺抽吸采樣：膀胱充盈時，19號或20號針頭及針筒，穿刺點----臍與恥骨聯(lián)合中點連線的下1/3處長期導尿者：消毒尿管與引流管接頭，無菌空針抽取膀胱鏡檢、導尿管導尿、逆行腎盂造影術：術中采取輸尿管膀胱梗阻：分段采集數(shù)份，分別培養(yǎng)尿標本(biāoběn)第十七頁，共三十九頁。精選ppt檢查(jiǎnchá)方法濕片鏡檢----指導培養(yǎng)離心----沉淀(chéndiàn)----涂片----染色分離培養(yǎng)----菌落觀察---涂片----鏡檢純培養(yǎng)結核桿菌檢查----抗酸染色培養(yǎng)（羅氏培養(yǎng)基）尿標本(biāoběn)第十八頁，共三十九頁。精選ppt1份標本(biāoběn)－10個油鏡視野，每個視野細菌數(shù)：1-10個------每1mL尿液有104-105個細菌

污染或特殊情況100-1000個------每1mL尿液有106-108個細菌

尿路感染

常見病原菌：大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌、傷寒沙門菌等臨床意義尿標本(biāoběn)第十九頁，共三十九頁。精選ppt尿快速檢驗(jiǎnyàn)報告（24h報告）無細菌生長或尿液含菌數(shù)≦103cfu/ml尿液含菌數(shù)>105cfu/ml,確定為大腸桿菌或糞鏈球菌,直接藥敏試驗結果(jiēguǒ)滿意，作最后報告尿液含菌數(shù)>105cfu/ml，但鑒定結果不典型，24小時預報，第二天作細菌鑒定和純菌的藥敏試驗，爭取48小時最后報告尿標本(biāoběn)第二十頁，共三十九頁。精選ppt（三）呼吸道標本(biāoběn)標本采集(cǎijí)采集時間----晨痰采集方法：咽拭子：灌注活性炭粉的棉拭、Stuart運輸培養(yǎng)基痰標本：清晨咳痰法、小兒取痰法、導管取痰法、氣管穿刺吸痰法、氣管切開者深入透氣孔中取痰、纖維支氣管鏡采取痰標本第二十一頁，共三十九頁。精選ppt痰標本(biāoběn)的處理取可疑部分（膿、血）接種及涂片涂片三張：1張革蘭染色、1張抗酸染色、1張備用接種5%血平板(píngbǎn)1個：分離全部細菌中國蘭平板1個：直接藥敏試驗呼吸道標本(biāoběn)第二十二頁，共三十九頁。精選ppt痰標本(biāoběn)檢查方法直接鏡檢:標本是否(shìfǒu)合格、區(qū)分正常部分和病變部分結核菌檢查：抗酸染色、羅氏培養(yǎng)基----鑒定----藥敏試驗分離培養(yǎng)（巧克力平板、血平板）：菌落觀察---鑒定呼吸道標本(biāoběn)第二十三頁，共三十九頁。精選ppt不合格標本：標本中平均(píngjūn)每個視野內扁平上皮細胞多于25個，找不到病變部分。合格標本：標本中可見白細胞（膿細胞）、柱狀上皮細胞集中，有時還可見到不少(bùshǎo)黏液絲（標本來自氣管或支氣管內分泌物）。鏡下觀察(guānchá)第二十四頁，共三十九頁。精選ppt檢驗(jiǎnyàn)報告直接鏡檢報告（約2h）：標本是否合格(hégé)、有無膿細胞、柱狀上皮細胞、扁平上皮細胞的數(shù)量、陽性球菌？陰性球菌？培養(yǎng)檢查結果報告：5%血平板、中國蘭平板、藥敏試驗結果呼吸道標本(biāoběn)第二十五頁，共三十九頁。精選ppt上呼吸道正常寄生菌：草綠色鏈球菌常見病原菌：肺炎鏈球菌、A族鏈球菌、金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)、卡他布蘭漢菌、白喉棒狀桿菌、結核分支桿菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌和軍團菌等臨床意義呼吸道標本(biāoběn)第二十六頁，共三十九頁。精選ppt（四）糞標本(biāoběn)采集：量----0.5～2g，保存液，4oC<24h檢驗的方法：直接涂片鏡檢：只用于懷疑霍亂弧菌感染或偽膜性結腸炎、葡萄球菌小腸結腸炎、白色念珠菌病培養(yǎng)檢查：與臨床(línchuánɡ)微生物實驗室常規(guī)方法相同第二十七頁，共三十九頁。精選ppt（五）腦脊液標本(biāoběn)采集時間：立即送檢采集方法：備物腰椎穿刺(chuāncì)分裝處理：直接涂片分離培養(yǎng)（注意保溫）抗生素敏感試驗（立即報告）第二十八頁，共三十九頁。精選ppt（六）膿及傷口(shāngkǒu)標本采集：膿腫未破口、深部膿腫：局部消毒，以無菌法抽取，隔絕空氣送檢膿腫已破口：應用針頭(zhēntóu)抽取深部膿液，放入Stuart運送培養(yǎng)基送檢開放傷口、潰瘍、瘺管：清洗、消毒，刮取或切取燒傷創(chuàng)面：痂下變黑或變形的不健康區(qū)邊緣第二十九頁，共三十九頁。精選ppt檢驗(jiǎnyàn)及報告直接涂片：分離培養(yǎng)：厭氧培養(yǎng)、需氧培養(yǎng)抗生素藥敏實驗(shíyàn)：只有一種、足夠數(shù)量----直接藥敏試驗多種細菌----分離出純菌后----藥敏試驗報告：直接涂片2h內，分離培養(yǎng)順利者24h,需補充試驗者24h預告，48h出最后報告一般可在72h報告有無厭氧菌，爭取4天出最后報告膿及傷口(shāngkǒu)標本第三十頁，共三十九頁。精選ppt四、檢驗結果(jiēguǒ)分析直接涂片染色及鏡檢結果(jiēguǒ)分析鏡檢陰性培養(yǎng)結果陽性鏡檢陽性無臨床表現(xiàn)與培養(yǎng)結果相同培養(yǎng)陰性第三十一頁，共三十九頁。精選ppt尿培養(yǎng)報告單金黃色葡萄球菌敏感(mǐngǎn)：萬古霉素中介：氧氟沙星（諾氟沙星）耐藥：青霉素Ｇ、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢三嗪、氨芐青霉素、羧芐青霉素報告單結果(jiēguǒ)分析第三十二頁，共三十九頁。精選ppt最低抑菌濃度(nóngdù)（Minimalinhibitoryconcentration,MIC）最低殺菌濃度（Minimalbactericidalconcentration,MBC）藥物(yàowù)敏感試驗第三十三頁，共三十九頁。精選ppt用于測定抗菌藥物體外抑制細菌生長的效能(xiàonéng)。定性測試的擴散法（diffusiontest）定量測定的稀釋法（dilutiontest）臨床常用由Bauer和Kirby建立的紙片瓊脂擴散法，即Kirby－Bauer法。抑菌試驗(shìyàn)（bacteriostatictest）第三十四頁，共三十九頁。精選ppt抑菌試驗(shìyàn)第三十五頁，共三十九頁。精選ppt敏感（susceptible，S）：所測藥物的常規(guī)給藥劑量所達到的體內濃度能抑制或殺滅待測菌,即平均(píngjūn)血藥濃度>MIC的5倍中介（int