兒童腹瀉病規(guī)范化診治(轉(zhuǎn)發(fā))

兒童腹瀉(fùxiè)病規(guī)范化診治

第一頁，共三十九頁。整理課件3腹瀉病的治療(zhìliáo)原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷

兒童(értóng)腹瀉病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

腹瀉病的治療

腹瀉病的診斷

總結(jié)兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)第二頁，共三十九頁。整理課件3腹瀉(fùxiè)病的治療原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷

兒童腹瀉(fùxiè)病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用腹瀉是我國的常見病，發(fā)病率高

我國原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:

我國每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人

5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為3次/人肖東樓，宋應(yīng)同，王長鰲，等.我國腹瀉病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學(xué)雜志，1996,17（5）：296-298第三頁，共三十九頁。整理課件2010年全球兒童死亡(sǐwáng)原因報告-WHO/UNICEF

5歲以下兒童(értóng)前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012第四頁，共三十九頁。整理課件ORS推動了腹瀉診治方案和指南(zhǐnán)的發(fā)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》《中國國家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版197519852002ORSIORSIIORSIII《2014年歐洲兒童(értóng)急性胃腸炎診治指南2014年第五頁，共三十九頁。整理課件腹瀉(fùxiè)病治療兩項成果低滲ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mosm/L，可以減少靜脈補液率，減少糞便量和減少嘔吐低滲型口服補液鹽（ORSIII）補鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實施指南.2005,8-11第六頁，共三十九頁。整理課件現(xiàn)狀(xiànzhuàng)與目標(biāo)差距甚遠目前(mùqián)ORS使用率目前腹瀉(fùxiè)治療現(xiàn)狀1、過度使用靜脈補液2、過多依賴“止瀉”藥3、抗生素使用不合理等4、禁食中國腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS的使用第七頁，共三十九頁。整理課件“讓90%以上(yǐshàng)的腹瀉兒童用上口服補液鹽Ⅲ”/WHO的新目標(biāo)(mùbiāo)WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預(yù)防及控制肺炎(fèiyán)和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁第八頁，共三十九頁。整理課件目錄(mùlù)3腹瀉(fùxiè)病的治療原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的治療

腹瀉病的診斷

總結(jié)

總結(jié)第九頁，共三十九頁。整理課件病程(bìngchéng)分類急性：<2周遷延(qiānyán)性：2周～2個月慢性：>2個月第十頁，共三十九頁。整理課件脫水(tuōshuǐ)體征眼窩凹陷以及眼瞼(yǎnjiǎn)難以閉合前囟凹陷(āoxiàn)少淚或無淚口唇干燥皮膚彈性腹部凹陷肢端涼尿少/無尿第十一頁，共三十九頁。整理課件脫水程度(chéngdù)的評估第十二頁，共三十九頁。整理課件

目錄(mùlù)3腹瀉(fùxiè)病的治療原則2腹瀉(fùxiè)病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)

腹瀉病的治療

腹瀉病的診斷

總結(jié)13第十三頁，共三十九頁。整理課件預(yù)防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補鋅合理使用(shǐyòng)抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療《兒童腹瀉病診斷(zhěnduàn)治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉(fùxiè)病的治療第十四頁，共三十九頁。整理課件腹瀉(fùxiè)開始即用口服補液鹽Ⅲ第十五頁，共三十九頁。整理課件口服補液-治療脫水(tuōshuǐ)，I,A級證據(jù)Oralrehydration

（口服補液）shouldbeusedasfirst-linetherapy

（首選治療(zhìliáo)）forthemanagementofchildrenwithAGE:

Whenoralrehydration（口服補液）isnotfeasible,enteralrehydrationbythenasogastricroute（鼻飼管補液）

isaseffectiveifnotbetterthanIVrehydration(I,A).

Enteralrehydration（腸道內(nèi)補液）

isassociatedwithsignificantlyfewermajoradverseeventsandashorterhospitalstaycomparedwithIVtherapy（靜脈補液）

andissuccessfulinmostchildren(I,A).Childrenwhoareabletoreceiveoralrehydrationtherapy(ORT)shouldnotbegivenIVfluids(I,A).

WGO.歐洲兒童急性腹瀉臨床(línchuánɡ)指南.JPediatrGastroenterolNutr,Vol.46,Suppl.2,May2008.P16第十六頁，共三十九頁。整理課件WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士(bóshì)被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?-《TheLancet》（中文譯名(yìmíng)：柳葉刀）評為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進展口服補液鹽的推出和運用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)成就之一

口服補液鹽的循證高度第十七頁，共三十九頁。整理課件

ORSIII補液及止瀉作用(zuòyòng)機制

------調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡參考文獻:1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.ORS獨特的鈉/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運機制，一個葡萄糖分子可以攜帶(xiédài)多達260個水分子進入血液。水的細胞間轉(zhuǎn)運，直接吸收進入血液(xuèyè)。低滲透壓提高腸道對水的凈吸收1.鈉糖轉(zhuǎn)運機制2.低滲透壓提高腸道對水的凈吸收促進腸道對水及電解質(zhì)的快速吸收，減少腸腔內(nèi)存留的液體避免刺激腸蠕動，減少排泄量第十八頁，共三十九頁。整理課件標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)ORS與ORSⅢ

----低滲ORS減少了鈉和糖的含量，降低了滲透壓ORSⅠORSⅡ低滲ORS

成分氯化鈉3.5g3.5g2.6g枸櫞酸鈉--2.9g2.9g碳酸氫鈉2.5g----氯化鉀1.5g1.5g1.5g無水葡萄糖20g20g13.5g

電解質(zhì)濃度鈉909075鉀202020氯808065枸櫞酸鹽--1010碳酸氫鹽10葡萄糖11111175總滲透壓311mosm/l311mosm/l245mosm/l張力2/3張2/3張1/2張第十九頁，共三十九頁。整理課件ORSⅢ治療輕中度脫水與靜脈補液----同樣(tóngyàng)有效、開始治療更為迅速！73例中度脫水的病毒性腹瀉患兒ORT與IVF同樣有效(yǒuxiào)：4h時補液成功率和住院率，ORT不遜于IVFORT開始治療更為迅速中度脫水，ORT更合適ORT口服(kǒufú)補液療法IVF靜脈給藥Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.第二十頁，共三十九頁。整理課件--15個隨機對照試驗，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程不足5天

--分組：接受(jiēshòu)低滲ORS或標(biāo)準(zhǔn)ORS的治療

SeokyungHahn,YaeJeankim,PaulGarner.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren:systematicreview.BritishMedicalJournal.2001,323:81-5ORSIII與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較

---能減少(jiǎnshǎo)糞便量，減少(jiǎnshǎo)嘔吐率，減少(jiǎnshǎo)靜脈補液率

薈萃分析結(jié)論：13個試驗：減少糞便量20%6個試驗：降低(jiàngdī)嘔吐率30%9個試驗：減少靜脈補液率33%第二十一頁，共三十九頁。整理課件靜脈(jìngmài)補液的指征以下情況需要靜脈輸液(Vb，D)(強推薦):----休克----脫水導(dǎo)致了意識水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒----脫水情況惡化(èhuà)，口服或者腸內(nèi)補液治療無進展時----口服或者鼻飼補液時仍持續(xù)嘔吐----嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻2014年歐洲兒童(értóng)急性胃腸炎循證指南第二十二頁，共三十九頁。整理課件預(yù)防(yùfáng)脫水用量建議(jiànyì):在每次稀便后補充一定量的ORSⅢ<6個月者，50ml；6個月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；直到腹瀉停止患兒腹瀉一開始，就需要(xūyào)及時使用ORSⅢ預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORSⅢ人工喂養(yǎng)兒：補液首選ORSⅢ《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十三頁，共三十九頁。整理課件輕至中度(zhōnɡdù)脫水及時應(yīng)用(yìngyòng)ORSⅢ糾正脫水用量(ml)=(50～75)mlX體重(kg)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORSⅢ以下情況提示口服補液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案4h后重新(chóngxīn)評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮秲和篂a病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十四頁，共三十九頁。整理課件

靜脈輸液----補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度

----嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況

----一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后3~4h，兒童補液1~2h后)，

即給予ORSIII

鼻飼管補液

----重度脫水，如無靜脈輸液條件(tiáojiàn)，立即轉(zhuǎn)運到就近醫(yī)院進行靜脈補液

----轉(zhuǎn)運途中鼻飼點滴補液

----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點滴速

度，總量<120ml/kg----q1-2h評估1次脫水情況重度脫水(tuōshuǐ)的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則(yuánzé)的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十五頁，共三十九頁。整理課件繼續(xù)喂養(yǎng)(wèiyǎng)----調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮(xīnxiān)果汁鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予低（去）乳糖配方奶，時間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科(érkē)雜志2009年8月第47卷第8期第二十六頁，共三十九頁。整理課件糖源性腹瀉

以乳糖不耐受最多見

治療宜采用(cǎiyòng)去雙糖飲食，可采用(cǎiyòng)去（或低）乳糖配方奶過敏性腹瀉

牛奶過敏較常見

避免食入過敏食物

嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食

適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者繼續(xù)(jìxù)喂養(yǎng)《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科(érkē)雜志2009年8月第47卷第8期第二十七頁，共三十九頁。整理課件腹瀉時鋅大量丟失鋅對腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補鋅能加速腸黏膜再生增加(zēngjiā)刷狀緣酶水平補鋅《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華(Zhōnghuá)兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十八頁，共三十九頁。整理課件補鋅

急性腹瀉病患兒能進食后即予以(yǔyǐ)補鋅治療10-14天6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg《兒童腹瀉病診斷治療原則(yuánzé)的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第二十九頁，共三十九頁。整理課件合理(hélǐ)使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細菌感染

根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用抗生素使用抗生素前應(yīng)根據(jù)糞便標(biāo)本的細菌培養(yǎng)(péiyǎng)和病原體檢測用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因，調(diào)整用藥繼續(xù)隨訪

《兒童腹瀉病診斷(zhěnduàn)治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十頁，共三十九頁。整理課件合理(hélǐ)使用抗生素腹瀉患兒須進行糞便的常規(guī)檢查(jiǎnchá)和pH試紙檢測急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(ɡònɡshí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十一頁，共三十九頁。整理課件其他(qítā)治療

腸黏膜保護劑微生態(tài)療法補充(bǔchōng)維生素A抗分泌藥物中醫(yī)治療采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法《兒童腹瀉病診斷(zhěnduàn)治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十二頁，共三十九頁。整理課件腹瀉(fùxiè)病的家庭治療四原則適用于無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口服足夠的液體預(yù)防脫水補鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情(bìngqíng)未好轉(zhuǎn)須及時送醫(yī)院《兒童腹瀉病診斷治療(zhìliáo)原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第三十三頁，共三十九頁。整理課件預(yù)防(yùfáng)注意飲食(