護理表格設計及書寫要求

關于護理表格設計及書寫要求第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2反映病人病情和治療護理的過程，同時直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務水平護理文書書寫的重要性第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三客觀、真實、簡明、扼要、及時、完整、規(guī)范護理文書書寫要求動態(tài)記錄，誰做誰寫，做什么寫什么第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三體溫單首次護理記錄單護理記錄單?？谱o理記錄單護理文書表格包括：第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三體溫單每頁第一格日期填寫“年－月－日”，其余6天寫日期；如遇新的月份，填“月－日”手術或產(chǎn)后天數(shù)用紅筆寫，手術當天寫0，連寫10天；遇第二次手術當天改寫為“Ⅱ－0”轉科或轉床時用“→”表示轉入，如：內一科→ICU，45床→12床40℃40℃橫線上，在相應時間內縱向填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡。除手術不寫時間外，其他均要寫出相應時間，要求具體到時和分(注意：出院的只需在相應時間格寫上“辦理出院”即可)，轉出不用寫第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三新收三天內和一級護理患者每天畫體溫4次，發(fā)熱和病?；颊呙刻飚嬻w溫6次第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三轉入時體溫、脈搏不需要與別科的連線第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三發(fā)熱患者使用物理降溫后用紅Ο表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，在35°c下相應格注明“冰敷”或“酒精拭浴”等。體溫不升在35°c下相應格注明“體溫不升”第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三體溫單

體溫單下欄內容包括：總入量、出量、血壓、體重、皮試、其他。大便失禁用“*”表示；灌腸后排便的記錄方法：1、灌腸后排便1次：1/E2、灌腸后無大便：0/E3、灌腸前有一次排便，灌腸后有兩次大便：12/E()4、灌腸后有多次大便：*/E如為導尿，尿量記錄為“ml/c”，小便失禁時用“*”表示其它、出量其它里的內容可根據(jù)醫(yī)囑將24小時痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療（血糖值等）等記入其它欄內。第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三首次護理記錄單

首次護理記錄由責任護士在患者入院8小時內完成，24小時內由護士長或組長審閱、修改、補充并簽名一般資料第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三首次護理記錄單(內科)現(xiàn)病史對于部分自理病人，應寫出寫出需要協(xié)助的具體內容，如：翻身、坐起、下床穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓等，使護士能針對性地給予患者幫助。對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應對發(fā)生的部位、大小、程度進行評估并詳細記錄，第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三首次護理記錄單(外科)第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三首次護理記錄單主要是包括：口腔護理、頭發(fā)清潔、床上擦浴、會陰抺洗、修剪指甲、翻身、更換床單、協(xié)助更衣、鼻飼等一些生活上的護理內容?！杜R床護理文書規(guī)范》里的50個?？谱o理單及產(chǎn)科、ICU、血透、手術等?？苾热荩阂庾R評估（意識、瞳孔、肌張力的評估）、有效排痰護理、疼痛護理、壓瘡（傷口）護理、深靜脈置管護理、外固定（牽引、石膏、夾板）護理、引流管護理、造口護理、RI注射護理、糖尿病飲食宣教等。手腕帶、輸血安全護理、防壓瘡、防跌倒、防走失、防誤吸、防燙傷、防墜床、約束護理、用氧安全等。入院后的護理包括需要重點交接班的內容、需要提醒醫(yī)生的關注的問題、需提醒家屬關注的問題等。第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三首次護理記錄單—護理交班重點內容護理交接班重點，應根據(jù)不同病人的病情，所重點觀察的內容也是不一樣的。例1：心梗的病人護理交接班的重點：觀察患者生命體征、血氧飽和度、心前區(qū)疼痛情況。例2：糖尿病人入院時血糖21mmol/L，給予降血糖處理。護理交接班的重點：觀察患者意識、血糖值變化，有無低血糖反應。例3：髖關節(jié)置換術病人護理交接班重點：注意觀察下肢血循環(huán)，防止患者跌倒、皮膚壓瘡第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單眉欄包括：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號（常規(guī)部分）（觀察欄）病人的生命體征、意識、病人出入量登記、血氧飽和度的觀察（自選項目部分）（?？茩冢？萍膊“Y狀、體征的評估特殊情況在特殊欄內填寫：一般以觀察欄、?？茩跊]有的內容。第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三意識的判斷：清醒（Ａ）：呼之能應，對答切題嗜睡（Ｂ）：呼之能應，對答切題，但很快又入睡昏睡（Ｃ）：強烈刺激下能睜眼、呻吟，可作短而模糊回答，很快又入睡淺昏迷（Ｄ）：呼之不應，壓眶反射、睫毛反射存在中昏迷（Ｆ）：介于淺昏迷與深昏迷之間深昏迷（Ｅ）：呼之不應，壓眶反射、睫毛反射消失意識混濁（Ｇ）：不理解別人語言，無法配合號令，反應遲鈍譫妄（Ｈ）：感覺異常，豐富的錯覺與幻覺日期時間Ｔ（℃）P/HR(次/min)BP(mmHg)意識出量入量SPO2(%)內容量(ml）內容量(ml）湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院護理記錄單姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三自選項目部分（?？茩冢┑氖褂玫?8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三出量入量SPO2(%)惡心嘔吐納差黑便腹瀉腹痛特殊情況記錄護士簽名內容量(ml)內容量(ml)在“出量內容”里描述嘔吐物性狀：胃內容物咖啡渣樣物暗紅色血液鮮血在“出量內容”里描述顏色和性狀：（黑色）成形便（黑色）爛便柏油樣便暗紅色便鮮血色便水樣便護理記錄單——?？茩诘氖褂茫ㄏ到y(tǒng)疾?。┑?9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單——?？茩诘氖褂贸隽咳肓縎PO2(%)管瞳孔特殊情況記錄護士簽名內容量(ml)內容量(ml)管道性質直徑(mm)左/右對光反射左/右

管：胃管尿管Ｔ管縱膈管心包管傷口管負壓管靜脈置管動脈置管氣管插管氣管套管胸腔引流管閉式引流管管道：通暢堵塞脫落夾管拔管有效負壓負壓不足血性墨綠（墨綠色）啡色（咖啡色）淡黃（淡黃色）淡紅（淡紅色）黃綠（黃綠色）茶色（濃茶色）淺棕色紅脹（管周）瞳孔對反射：靈敏（+）遲鈍（-）消失（±）第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三小夾板固定：移動1cm：適宜移動<1cm：過緊移動>1cm：過松外固定支架針眼：滲液血性膿性松動傷口患肢血運石膏固定皮/骨牽引夾板/外固定體位敷料疼痛皮色皮溫腫脹感覺Ａ搏動cap測定干潔滲液滲血無輕度中度重度正常暗紅青紫紫紅紫黑淤黑蒼白淺灰色花斑狀溫暖偏高涼冰冷無輕度中度重度存在針刺過敏麻木減退消失石膏固定：皮膚完整皮膚破損潮濕污染痛癢異味不適患肢提高患肢制動患肢外展、中立護理記錄單——?？茩诘氖褂茫ü强疲┑?1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單表格式護理記錄單如何書寫呢？第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三病人病情變化應及時記錄（記錄的時間，是病情發(fā)生變化時和實施護理措施時的時間）。護理記錄書寫說明第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三日期時間TP/HP次/minRBpmmHg意識入量出量血氧%瞳孔冰敷心電監(jiān)護特殊情況記錄護士簽名內容量ml大小左/右mm對反射光左/右20101-65:15039.3100/10022175/90D903/3+/+√√患者病情危重，已作好家屬心理護理，家屬表示理解。實施防跌倒護理和防壓瘡護理（詳見跌倒護理單和壓瘡風險評估單）。杜梅5:30/9820150/953/3+/+?！潭琶?:0037.6/9820150/90A3/3+/+√杜梅7:00/8820145/903/3+/+√杜梅8:00/8820145/90A2/2+/+√杜梅9:0037.2/8420145/90停杜梅11:00/8820140/882/2+/+李花12:00/8420130/88李花16:2036.089/20130/80程一23:3036.880/20140/883/3+/+患者安靜。江麗發(fā)病重、病危須在特殊情況記錄欄內記錄。將接班時觀察到的內容寫下來，隨后有病情變化或治療/護理隨時書寫記錄，不再需要班班總結式書寫內容。第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三護理記錄書寫說明氣管插管呼吸機輔助呼吸：每班接班時記錄一次呼吸次數(shù)、插入深度、潮氣量、吸氣流速、輸氧濃度、壓力、通氣模式等。日期時間TP/HPRBp意識入量出量血氧%機械通氣吸氧Ｌ/min特殊情況記錄護士簽名內容量ml內容量ml深度fFiO2PIPPEEPA1：經(jīng)鼻氣管插管Ａ2：經(jīng)口氣管插管Ｂ：氣管切開?：人工呼吸22—26cm呼吸頻率12－20次/分吸入氧濃度：FiO2（%）=21+氧流量（L/min）*4氣道峰壓：10—20cmHg通氣模式：PEEP：呼氣末正壓通氣IPPV：間歇正壓呼吸EIPPB：吸氣末正壓呼吸CPAP：氣道持續(xù)正壓通氣IMV：間歇指令通氣SIMV：同步間歇指令通氣第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三護理記錄書寫說明各種穿刺如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腹股溝靜脈穿刺、膝關節(jié)穿刺、腎穿等要有護理措施、健康教育的記錄及術后病人情況第26頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三癥狀表示方法：使用統(tǒng)一簡化的文字或符號記錄護理記錄書寫說明血氧%心悸胸悶心前區(qū)疼痛咳嗽咳痰呼吸困難頭暈頭痛眼花水腫腹痛嘔吐惡心納差行動不便煩躁不安特殊情況記錄護士簽名√√√√√√√√√√√√√√√√

減輕減輕加重劇烈偶見端坐呼吸減輕減輕稍退無無無無無無無偶見無陣發(fā)性無無消退將一些專科癥狀如：心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛、咳嗽/咳痰等，在護理記錄的?？瓶瞻讬?/p>

填上，并在癥狀相對應的下一格打“√”，同時針對上述癥狀，在特殊情況記錄欄

記錄相關護理措施，最后評估癥狀是否緩解。第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三約束記錄書寫說明特殊護理措施如制動，約束等要記錄約束原因、類型(部位)、起止時間、松解時間/肢體、效果觀察等。日期時間TP/HPRBp意識入量出量血氧%煩躁

約束特殊情況記錄護士簽名內容量ml內容量ml肢體顏色松解肢體皮膚完整性約束類型：上/下肢約束肢體約束安全背心胸部約束肢體顏色：粉紅蒼白淤黑皮膚完整性：完整、擦傷、淤傷、淤血記錄：告知約束的目的、并發(fā)癥及配合事項，簽訂知情同意書。第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三輸血/血制品記錄書寫說明日期時間TP/HPRBp意識入量出量血氧%特殊情況記錄護士簽名內容量ml內容量ml20131-615:40輸紅細胞Ａ200u實施輸血安全護理（詳見輸血安全護理單）。杜梅16:55輸血結束，患者訴無不適李花1、輸什么型的血，輸多少，記錄在入量內，并在特殊記錄欄內記錄“實施輸血安全（詳見輸血安全護理單）”。2、輸血結束時記錄“輸血結束，患者訴無不適”，本班輸血未完，則由下一班書寫。第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三轉科記錄書寫說明日期時間TP/HPRBp意識入量出量血氧%嘔血體位特殊情況記錄護士簽名內容量內容量ml20131-615:40952195/50Ａ鮮血300√臥位側予蛇毒1u靜推。請XX科醫(yī)生會診杜梅16:00無轉xx科進一步治療。杜梅16:2536982190/60Ａ輸紅細胞Ａ200u95無平臥位患者由xx科轉入我科，已系統(tǒng)復習病歷。予實施輸血安全護理（詳見輸血安全護理單）。李花轉出時：病情觀察要全面，但只記錄陽性癥狀體征，特殊記錄欄內記錄：（先把觀察欄內沒有的內容寫下來，再寫）請xx科醫(yī)生會診，轉xx科進一步治療。轉入時：病情觀察全面評估，逐格記錄，特殊記錄欄上寫：患者由xx轉入我科，已系統(tǒng)復習病歷，（然后將其它處理寫在后面）第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三轉科記錄書寫說明日期時間TP/HPRBp意識入量出量血氧%嘔血體位特殊情況記錄護士簽名內容量內容量ml20131-615:40952195/50Ａ鮮血300√臥位側予蛇毒1u靜推。請XX科醫(yī)生會診杜梅16:00無轉xx科進一步治療。杜梅改用xx護理記錄單。以下空白轉入科室的護理記錄單與轉出科室不同，或停用原記錄單時，要注明“改用xx記錄單”，并在下一行注明“以下空白”。從新開始的一頁，頁碼要接著上一頁往下寫。第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三病房血透病人記錄書寫說明血液透析：動靜脈內瘺的一般壓迫2小時，無動靜脈內瘺的靜脈一般為4小時，動脈為6小時。動靜脈內瘺術后要觀察術處有無搏動。日期時間TP/HPRBp意識入量

出量血氧%穿刺處敷料穿刺處出血

特殊情況記錄護士簽名內容量20101-68:00送血透室行血液透淅杜梅12：008020140/80干燥患者安返病房，已交待相關注意事項。杜梅16:00干燥

解除靜脈穿刺處壓迫。江麗16:40無江麗18：00干燥解除動脈穿刺處壓迫杜梅18:35無杜梅2010-1-79:40送手術室行動靜脈內瘺術，已做好術前宣教。杜梅11：008219140/80患者安返病房。術處聽診有搏動。杜梅12：00術處聽診有搏動。杜梅靜脈4Ｈ解除壓迫動脈6Ｈ解除壓迫第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三關于醫(yī)囑內容書寫說明護理/治療措施：插胃管、尿管，是一次性插完即拔，需記錄在護理記錄單的特殊情況記錄欄內。長期留置管道的在“?？茩凇眱扔涗?，將插管目的、注意事項、健康宣教育等記錄在“特殊情況記錄”欄內。胃管、尿管、氣管插管等管道拔除后要記錄第一次的：如排尿、進食、吞咽、呼吸等情況。第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三關于特殊藥物書寫說明甘露醇、速尿等脫水劑、利尿劑，其藥物名稱、劑量、用法記錄在護理記錄單的入量欄內。病人未出現(xiàn)電解質紊亂的表現(xiàn)，只需記錄第一次尿量即可。病人出現(xiàn)電解質紊亂時，需在護理記錄單上記錄。甘露醇口服導瀉時同法記錄，但在特殊情況記錄內同時記錄“口服甘露醇后予溫開水xxxxml分量口服”，并記錄排便情況。第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三關于特殊藥物書寫說明西地蘭、升壓藥、降壓藥、呼吸興奮劑、嗎啡等其藥名、劑量、用法也是記錄在護理記錄單入量欄內。病人未出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃綠視、頭痛、煩躁不安等不適，使用前后只需記錄呼吸、心率、心律、血壓等情況即可。其不適表現(xiàn)就需再記錄在護理記錄單的特殊情況記錄欄內。

注意：使用硝酸甘油時，常規(guī)每15分鐘監(jiān)測血壓一次，血壓穩(wěn)定后，1－2小時監(jiān)測血壓一次，并填寫在護理記錄“血壓”一欄內。第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三關于特殊藥物書寫說明止痛、止吐、止瀉、鎮(zhèn)靜、止驚、治療性的止血藥（垂體后葉素等）、解毒劑、激素、化療藥等藥物，其藥名、劑量、用法也是動態(tài)記錄在入量欄里臨床表現(xiàn)則在?？茩趦扔涗涀o理措施記錄在特殊情況記錄欄內。第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三關于特殊藥物書寫說明特殊藥物是長期醫(yī)囑，或這些藥物還要觀察生命體征，只需第一次使用時在護理記錄單的入量欄內記錄一次藥名、劑量、用法即可停藥時在護理記錄特殊欄內寫停用某藥即可外用藥記錄在特殊情況記錄欄內第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三關于特殊藥物書寫說明搶救記錄6小時內完成。搶救藥按使用時間點將藥名、劑量、用法記錄在入量內觀察欄、?？茩趦葲]有的內容及搶救操作、護理措施在特殊記錄欄內書寫。第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三三級查房記錄內容病危、手術、帶入的Ⅲ級壓瘡、精神障礙、存在安全隱患的病人，必須要有上級護士的查房記錄記錄不能有對病人主觀分析必須有上級護士對該病人為什么要采取該項護理措施分析記錄。第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三三級查房記錄內容查房記錄（僅供參考）：

1、xx護士長查房示：患者心功能Ⅳ，血氧飽和度為75%，予取半坐臥位，持續(xù)中流量吸氧，注意監(jiān)測ＳpO2值。密切觀察呼吸、心率的性質變化。注意使用洋地黃時，有無頭暈，惡心嘔吐、綠視、黃視、心律失常等毒性反應。以上措施已執(zhí)行2、xxx組長查房指出：患者惡心嘔吐、血壓190／100mmHg：予取側臥位或平臥頭偏一側位，以防誤吸；注意觀察嘔吐的性質、量與顏色，密切監(jiān)測瞳孔、血壓、意識。以上措施已執(zhí)行。

3、xx護士長查房指出：患者感胸悶、心悸、頭暈，予取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位；避免取左側臥位，因左側臥位時病人能感覺心臟的搏動而使不適感加重。第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三查房記錄（僅供參考）：xx護士長今日查房指出：患者為溢出性尿失禁，應實施膀胱功能訓練：1、間歇性導尿，即每4小時導尿一次，有助于將尿液排出，保護腎功能，同時避免患者因長期留置尿管而引起泌尿系感染。2、督促并指導患者進行腹肌及盆底肌肌力訓練，每次5－10分鐘，每日2－3次，以增加排尿肌群肌力。以上措施已落實。第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三讓病人/家屬簽名后歸檔。特殊檢查告知，執(zhí)行護士簽字后歸檔。病人住院須知第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

1.疼痛護理單：發(fā)生疼痛時隨時評估，疼痛治療干預后評估，疼痛過程中至少每30min評估一次

2.老年綜合護理單：>65歲使用，患者入院2h內評估一次，此后每周至少評估一次，遇病情有變化則隨時評估。

3.壓瘡風險護理單：適用于存在感覺或運動障礙、潮濕、心功能不全、休克、營養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素；或是存在生活自理能力不足的患者。

4.

壓瘡（傷口）護理單：適用于有壓瘡的患者。?？谱o理單（本院通用八種?？茊危┑?3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三?？谱o理單

5.輸血護理單：適用輸注所有血液制品的患者；每次輸血前評估。

6.藥物外滲護理單：適用于使用了容易引起滲漏性損傷藥物而發(fā)生藥物外滲的患者。

7.危重癥患者轉運護理單：適用于需轉科或轉院的危

重癥患者。

8.

跌倒護理單：>65歲或有跌倒危險的患者（高齡、意識不清、運動障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥等）進行跌倒危險因素的評估。第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三胰島素注射護理單注射前指尖血糖：填寫數(shù)值，不需要測的注明“未測”注射部位評估：正常打“√”。異常表現(xiàn)包括：淤血、硬結、凹陷、水泡、水腫、破損等注射后觀察注射部位，正常打“√”，異常需注明具體內容，如漏液、出血等。第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三小知識：

1、速(短)效胰島素：普通RI，皮下注射后半小時起效，高峰期在皮下注射后2~4h，持續(xù)6~8h.

2、中效胰島素：低精蛋白RI、慢RI鋅混懸液，皮下注射后1~3h起效，高峰期在皮下注射后6~12h，持續(xù)18~26h.

3、長效胰島素：精蛋白鋅RI、特慢RI鋅混懸液，皮下注射后3~8h起效，高峰期在皮下注射后14~24h，持續(xù)28~36h.第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三個案分享第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三書寫護理文書時應遵循的原則評估計劃實施評價一般情況病情觀察護理措施健康教育?？谱o理單根據(jù)護理活動后，病人身體變化的結果進行判斷第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三內科案例病歷簡介患者：女性，66歲診斷：1、急性左心衰2、冠心病，心功能Ⅳ級病史：患者勞累性心悸2年余，咳嗽咳痰6天呼吸困難伴大汗淋漓2小時2012—11—10入院。處理：取端坐位，予強心、鎮(zhèn)靜、吸氧等處理，記24小時尿量(次日9點停)。2012—11—14出院第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Xxx護士長查房示：患者氣體交換受損，與急性肺水腫有關，即予坐位，雙腿下垂，減少回心血量；予高流量吸氧，間歇使用20%－30%的酒精濕化。以上措施已落實。第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三外科案例病歷簡介患者：女性，65歲診斷：1、腰椎間盤突出2、椎管狹窄癥病史：患者雙下肢麻痛4年余，伴尿失禁2年余于2013—6—20入院。MRI：腰4、5腰椎間盤突出，腰4、5椎管狹窄手術：2013—6—21在氣管插管全麻下行腰4、5椎板全