心源性休克治療臨床路徑

心源性休克治療臨床路徑一、心源性休克治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為心源性休克（二）診斷依據(jù)。心源性休克的臨床診斷依據(jù)包括以下兩點(diǎn)：1.動(dòng)脈壓降低：收縮壓低于80mmHg鶒或較心肌梗死前降低30mmHg以上，并持續(xù)至少30min。2.組織器官血灌注不足現(xiàn)象腦：煩躁不安或神志淡漠。腎：尿量少于20ml/h。皮膚：濕冷。老年心肌梗死病人癥狀往往不典型，可無胸痛，早期表現(xiàn)可僅有血壓下降、呼吸困難或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.升壓藥、正性肌力藥與擴(kuò)血管藥物治療心源性休克的常規(guī)治療中，兒茶酚胺類藥物仍然是最為常用健康搜索的第一線藥物、應(yīng)用最多的是多巴胺、多巴酚丁胺具有升壓及正性肌力作用，小劑量多巴胺尚有擴(kuò)血管增加腎臟血流量的作用。間羥胺(阿拉明)也是常用升壓藥物。對嚴(yán)重低血壓而外周血管阻力不高者也可用去甲腎上腺素。為了正確合理使用升壓藥及擴(kuò)血管藥物鶒，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：(1)必須首先糾正病人的低血容量狀態(tài)：否則升壓藥及擴(kuò)血管藥難以發(fā)揮治療作用。判斷低血容量的可靠依據(jù)健康搜索是測定左室充盈壓(LVFP)如LVFP＜8mmHg(一般是通過Swan-Ganz導(dǎo)管測出肺動(dòng)脈楔壓作為代表)則可定為低血容量，也可測定中心靜脈壓(CVP)來加以判斷，如＜6cmH2O也提示血容量不足，擴(kuò)容治療一般采用低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴使LVFP升至16～20mmHg，CVP升至8～12cmH2O。然后再給予升壓藥及擴(kuò)血管藥，治療就能取得較好效果，但應(yīng)注意老年病人對容量負(fù)荷耐受較差，輸液過多過快，容易發(fā)生肺水腫，當(dāng)LVFP＞20mmHg，CVP＞5cmH2O時(shí)應(yīng)停止輸液。(2)兒茶酚胺類藥物健康搜索：其藥理作用與劑量及用法有關(guān)采用沖擊劑量靜脈推注，α受體效應(yīng)為主，外周效果阻力增加健康搜索，血壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注壓升高，但測定潮氣末二氧化碳則下降，如采用靜脈點(diǎn)滴給藥則β受體效應(yīng)為主健康搜索，冠狀動(dòng)脈灌注壓不是升高而是有所下降測定潮氣末二氧化碳反而升高。用藥過程中應(yīng)注意個(gè)體差異多巴胺及多巴酚丁胺的明顯正性肌力作用的劑量為5～10µg/(kg·min)，由于存在個(gè)體差異，有效劑量亦不完全一致正性肌力作用大小與病人心臟β1受體水平有關(guān)，如果由于某種原因心臟β1受體水平下調(diào)，則多巴胺及多巴酚丁胺的作用也下降長期使用大劑量外源性兒茶酚胺藥物會(huì)促使心臟β1受體水平下調(diào)，這一點(diǎn)應(yīng)引起重視。(3)擴(kuò)血管藥物能減低心臟負(fù)荷，減低氧耗，增加心排量及心臟射血分?jǐn)?shù)尤其當(dāng)外周血管阻力較高時(shí)，更有必要選用。有的作者認(rèn)為血管擴(kuò)張劑使外周血管阻力降低。會(huì)降低舒張期灌注壓，減少冠狀動(dòng)脈灌注可能加重心肌損害及休克。這些不同看法，還需要更多實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以闡明，但根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，如能合理調(diào)整擴(kuò)血管藥與正性肌力藥配伍劑量，有可能達(dá)到既降低外周血管阻力，又保持適當(dāng)血壓及灌注壓鶒。當(dāng)然關(guān)鍵還取決于病情是否具有可逆性。例如急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或左室游離壁穿破所致之心源性休克，僅依賴藥物治療是難以奏效的。必須借助輔助循環(huán)、恢復(fù)冠脈灌注及手術(shù)治療。2.輔助循環(huán)輔助循環(huán)是心源性休克治療的重要進(jìn)展對生命垂危的休克病人可提供緊急生命支持，暫時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定健康搜索，為重建冠脈循環(huán)創(chuàng)造有利條件。應(yīng)用較多的輔助循環(huán)是主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(intro-aorticballoonpumping；IABP)。具體方法是采用1根柱形氣囊導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈插入降主動(dòng)脈胸段左鎖骨下動(dòng)脈水平，使氣囊與心電圖同步，健康搜索在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)氣囊自動(dòng)膨脹，通過突然增加主動(dòng)脈內(nèi)容量使主動(dòng)脈壓力上升，冠狀動(dòng)脈灌注增加心臟收縮前氣囊自動(dòng)塌陷使主動(dòng)脈容量突然減少而壓力下降，后負(fù)荷降低，促進(jìn)左室排空。IABP不同于一般藥物治療，在氧供得到改善時(shí)并不增加心肌氧耗，只要正確掌握其指征，及時(shí)應(yīng)用健康搜索，就能使病人較安全地接受冠狀動(dòng)脈及左室造影，并為重建冠脈循環(huán)及其他手術(shù)創(chuàng)造條件（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合心源性休克。2.除外其他原因所致休克。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）診斷流程1.必需的檢查項(xiàng)目：0-3天（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.特殊檢查：4-14天依據(jù)原發(fā)病行相關(guān)檢查。二、心源性休克治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心源性休克患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間第一天第二天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià)生命體征監(jiān)測，完善檢查心源性休克初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情上級(jí)醫(yī)師查房確定診療方案心源性休克“常規(guī)治療”評價(jià)全身及心臟情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理出入量、靜脈壓監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理出入量、靜脈壓監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：胸片心臟超聲主要護(hù)理工作入院宣教靜脈取血心源性休克護(hù)理常規(guī)出入量、靜脈壓監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度監(jiān)測病情變異記錄□無□有，原因:□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要診療活動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房制訂下一步診療方案完成病歷書寫完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄進(jìn)一步完善檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷對各系統(tǒng)功能做出評價(jià)密切觀察生命體征上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查有關(guān)檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案完成有關(guān)會(huì)診復(fù)查電解質(zhì)管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理出入量、靜脈壓監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理出入量、靜脈壓監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理血壓、出入量監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)科室會(huì)診用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作常規(guī)護(hù)理靜脈取血常規(guī)護(hù)理靜脈取血常規(guī)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前一天出院日主要診療工作通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷分析相關(guān)會(huì)診科室意見出院前一天通知患者和家屬通知住院處轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷