預防壓瘡的護理規(guī)范及措施

可編輯版可編輯版..可編輯版.壓瘡的預防和護理措施一．預防壓瘡1.預防局部組織受壓定時更換體位和適當?shù)膽脺p壓設備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當?shù)捏w位和每兩小時翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生?；颊呖砂囱雠P-左側臥-俯臥-右側臥的順序翻身，患者翻身側臥時，人體應于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應超過30°。2.避免剪切力和摩擦力半臥位時，床頭抬高應小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應清潔平整，無褶皺，無渣屑。翻身時抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應觀察其排尿的規(guī)律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2―3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質，及時調整更換紗布。各班詳細評估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態(tài)觀察，嚴格床頭交接班?？删庉嫲婵删庉嫲?.可編輯版.4.促進局部血液循環(huán)促（1）定時溫水擦浴，以促進血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。5.改善全身營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組改善全身營養(yǎng)狀況改善織修補所必需的物質，維生素可促進傷口的愈合。應根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性地營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復力。給患者適當補充含鋅的食物，可促進壓瘡的愈合。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進食者采用完全為胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營養(yǎng)物質的供給以滿足機體代謝需要，增強患者幾天的抵抗力和免疫力，促進壓瘡愈合。可編輯版可編輯版..可編輯版.二．壓瘡的防護措施1.1期壓瘡1期壓瘡的處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環(huán)，④加強全身營養(yǎng)。2.2期壓瘡2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3.3期和4期壓瘡可編輯版可編輯版..可編輯版.3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤燒傷膏、長皮膏、生肌散、多愛夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。理想外敷藥物的主要標準為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞形成。促進肉芽組織成長，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。附：壓瘡的預防（背部按摩）護理參考項目（一）用物：用物：毛巾、浴巾、50%乙醇、臉盆（內盛50~52度的溫水）、床刷及床套、屏風。（二）操作步驟操作前：站直說:各位評委老師上（XXX，操作前：站直說:各位評委老師上（下）午好，我是護士XXX，午好，我要操作的項目是壓瘡的預防，我已經(jīng)準備好了，我要操作的項目是壓瘡的預防，我已經(jīng)準備好了，可以開始了嗎？可編輯版可編輯版..可編輯版.操作開始：操作開始：1.溝通：輕叩門三下，進病房與患者溝通，看下床頭卡，您好，請問您叫什么名字？（哦您叫李立呀?。┪沂悄呢熑巫o士XXX，為了使您的皮膚在長期受壓的情況下不形成壓瘡，我給您做背部按摩，請您配合好嗎？那好，一會兒見。2.口述：調節(jié)室溫24度以上，關閉門窗，遮擋屏風。3.回處置室，洗手、戴口罩。4.（叩門三下）攜物品至患者旁，核對床號、姓名（202-1XX）?？谑觯耗肵X，準備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開始吧！口述：您好李立，準備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開始吧！5.移開床旁桌椅，將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆內，口述：盆內盛50～52攝氏度溫水）（口述：50～攝氏度溫水），松開蓋被。協(xié)助患者，取俯臥位或側臥位，背向護士?？删庉嫲婵删庉嫲?.可編輯版.6.暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。7.用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及臀擦洗三次，然后毛巾放回水盆，擰干再次擦洗，邊擦洗邊按摩。8.兩手掌蘸少許50%乙醇，用手掌的大小魚際作按摩，再用拇指按摩脊柱旁，再輕叩背部?？谑觯好看伟茨χ辽俜昼?，輕叩背部至少分鐘?？谑觯好看伟茨χ辽?分鐘，輕叩背部至少3分鐘。9.用浴巾擦患者背部，協(xié)助穿衣服，整理床單元。10.用床刷濕拭掃床（掃三下）.用床刷濕拭掃床（掃三下）?？谑觯河猛瑯拥姆椒⊕邔??？谑觯河猛瑯拥姆椒⊕邔?。11.協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅?？谑觯耗杏X怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！口述：您感覺怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧?。?）壓瘡預防操作的注意事項：壓瘡預防操作的注意事項：ａ.操作過程中，注意監(jiān)測患者的心率、血壓及呼吸情況，如有操作過程中，注意監(jiān)測患者的心率、血壓及呼吸情況，異常立即停止操作。異常立即停止操作。ｂ.護士在操作時，應符合人體力學原則，注意節(jié)時省力。護士在操作時，應符合人體力學原則，注意節(jié)時省力。可編輯版可編輯版..可編輯版.（2）壓瘡預防的健康教育內容：壓瘡預防的健康教育內容：ａ.向患者及家屬介紹背部按摩對預防壓瘡的重要性。向患者及家屬介紹背部按摩對預防壓瘡的重要性。ｂ.教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時應采用教育患者經(jīng)常