肌萎個案護理病例

重癥肌無力患者有創(chuàng)呼吸機依賴成功脫機的護理1

關(guān)鍵詞：

重癥肌無力

呼吸機麻痹

呼吸機依賴

脫機

護理2重癥肌無力：

是主要累及神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AcetylcholineReceptor，AchR）的、主要由乙酰膽堿受體抗體（AchRab）介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性?。ˋID）。當病情急驟加重時出現(xiàn)呼吸機麻痹而發(fā)生生命危險，長時間接受呼吸機機械通氣在1-2周以上，容易產(chǎn)生呼吸機依賴。3病案介紹：

患者，男，58歲，因“重癥肌無力”在我院治療，2016年7月29日患者于9:10在進食早餐時突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難癥狀加重，伴煩躁，咳痰無力，周身無力，二便失禁，查體可見口唇及四肢末梢紫紺，雙肺呼吸粗糙，雙肺可聞及粗濕羅音，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊卟∏槲Ｖ?，請ICU、麻醉科會診，給予下病危通知告知患者家屬。4經(jīng)ICU及麻醉科醫(yī)師會診決定立即行氣管插管，與患者家屬溝通，同意行氣管插管術(shù)并轉(zhuǎn)至ICU治療。由麻醉科醫(yī)師行氣管插管術(shù)，術(shù)前給予吸氧、簡易氣囊輔助呼吸，丙泊酚200mg鎮(zhèn)靜，于11:06氣管插管術(shù)成功。給予氣囊輔助呼吸、吸氧，于11:25在醫(yī)生護士陪同下，護送至ICU進一步治療。于8月9日患者目前診斷明確，11天后目前患者仍撤呼吸機困難。5

患者及家屬要求轉(zhuǎn)入普通病房治療，告知患者家屬：患者目前未達轉(zhuǎn)入普通病房標準，轉(zhuǎn)入普通病房后，可能患者病情再次加重，再發(fā)心血管疾病及不可預(yù)料等情況?；颊呒凹覍俦硎纠斫猓瑘猿洲D(zhuǎn)入普通病房，自愿承擔一切風險及不良后果。經(jīng)華玲主任醫(yī)師同意后，于8月9日12:30又轉(zhuǎn)入我病房繼續(xù)治療。此時患者已產(chǎn)生明顯的呼吸機依賴。62.脫機前護理2.1預(yù)防和控制感染2.1.1保持呼吸道通暢2.1.1.1定時翻身扣背，機械輔助排痰，促進痰液排出。2.1.1.2吸痰：每次吸痰不超過15秒，采用一次性吸痰管，每次吸痰要更換一根吸痰管，口、鼻、氣管內(nèi)吸痰管及吸痰用液體嚴格分開。2.1.1.3濕化氣道：保持呼吸道濕潤，靜脈補充液體以濕化氣道，呼吸機濕化器保持一定的滅菌蒸溜水。72.1.2預(yù)防褥瘡：由于患者氣管插管呼吸機給氧，活動受限，做到翻身拍背每2h1次，每天溫水擦浴。保持皮膚清潔，床鋪平整、干燥、每日更換。2.1.3痰培養(yǎng)：呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)，間斷痰培養(yǎng)，選擇對細菌敏感的藥物。2.1.4呼吸機管道清洗：消毒呼吸機導(dǎo)管和連接管定期消毒，更換下的管道先用清水清洗后，再用1000mg/l含氯消毒液浸泡30min，沖洗干凈，再用清水沖洗干凈，以備下次用。82.1.5氣囊管理：氣囊放氣前將氣囊以上呼吸道分泌物吸干凈，氣囊放氣每6h1次.3-5mini次，氣囊充氣在2/3即可，或每次充氣3-4ml空氣。2.2呼吸肌的鍛煉：鼓勵患者做深呼吸運動，鍛煉隔肌、肋間肌肉;四肢肌肉訓練時間為每20-30min.每天2次;鼓勵患者，做握拳及抬起雙臂做上下、左右運動，同時雙下肢的抬高做伸縮運動，每天3-4次，逐漸增加運動量。2.3心理護理：患者經(jīng)口腔氣管插管機械通氣，語言交流障礙，給脫機工作增加難度。92.3.1與患者交流和溝通：認真做好每天的基礎(chǔ)護理，通過患者表情、手勢及寫字等方式的交流，盡量滿足患者需求。2.3.2聽音樂：根據(jù)患者的愛好，選擇患者喜歡的音樂、戲劇等，使患者緊張情緒得以放松，并且告訴患者疾病己經(jīng)得到有效的控制，己進入恢復(fù)期，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.3.3提供心理援助全面掌握患者的診斷、治療、護理、飲食、睡眠等，從而提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使患者產(chǎn)生信任感，以積極的心態(tài)配合治療。脫機時醫(yī)護人員守護在患者身邊，給患者安全感。103.脫機時的護理3.1脫機的指征對于呼吸機依賴患者除了做好脫機前的心理護理，首先要掌握好脫機的指征。3.1.1原發(fā)病己基本痊愈或得到控制，生命體征及病情平穩(wěn)。3.1.2營養(yǎng)狀況良好，肌力基本恢復(fù)。3.1.3呼吸頻率在20-22次/min,靜息潮氣量>300m1;最大吸氣負壓>2.94KPx"}o3.1.4神志清楚，肺部感染控制，痰液量逐漸減少。113.2脫機的時間選擇一般間斷脫機時間選擇在自天，患者應(yīng)激狀態(tài)佳，具體時間:上午7:00-11:00，下午15:00-19:00，此時患者體力、精力充沛，能較好的耐受各種應(yīng)激。3.3脫機的方法3.3.1間斷性脫機具體做法:開始2-5次/d.15-30min}次，以后逐漸增加到1-2h/次，其間無異常，逐漸增加脫機的時間。123.3.2導(dǎo)管給氣，脫機后改氣管插管導(dǎo)管處t管給氧，3-5L/min，若患者出現(xiàn)呼吸減慢、表淺，胸腹運動不協(xié)調(diào)，心率較前明顯增加，血壓波動大，口唇指端紫鉗、煩躁等.SpO2下降至90%以下，血氣分析PO=<60mmHg.PO2_>45mmHg時，立即接上呼吸機輔助呼吸，避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。134.脫機后的護理4.1患者脫離了呼吸機并不代表其身體就已經(jīng)完全恢復(fù)了，還應(yīng)時刻對患者生命體征進行觀察，嚴密觀察皮膚、口唇、指端色澤、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，并做好記錄，以隨時提供病情動態(tài)變化。并做好相應(yīng)的記錄，為病情的突發(fā)做好應(yīng)對措施。4.2加強口腔護理，每天用制霉菌加生理鹽水漱口2次，治療真菌感染。145.體會

患者在神態(tài)清醒的狀態(tài)下，反復(fù)脫機，前2次試脫機，未成功，患者均出現(xiàn)呼吸表淺，血氧飽和度下降至85%、86%，以至患者原發(fā)病得到有效控制后，仍對自主呼吸產(chǎn)生懷疑，給以后脫機工作增加難度。通過采用間斷脫機、呼吸肌鍛煉、心理支持等方法，特別是給予患者有關(guān)疾病知識方面健康教育，通過加強與患者的溝通與交流，以及脫機時醫(yī)務(wù)人員24小時守護床旁，使患者有安全感、信任感，經(jīng)過27天的上機，最后成功脫機。15

參考文獻1李宜芩，白桂華，1例重癥肌無力患者呼吸機依賴成功脫機的護理.當代護士，