中國(guó)乳腺癌改良根治術(shù)臨床實(shí)踐指南

2022中國(guó)乳腺癌改良根治術(shù)臨床實(shí)踐指南（全文）前言腫瘤根治性手術(shù)是一大類以治愈腫瘤為目的的手術(shù)方式［1］。乳腺癌根治性手術(shù)方式包括：乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)（Halsted手術(shù)）、乳腺癌改良根治術(shù)（Patey手術(shù)，Auchincloss手術(shù)）、乳房單純切除術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃、保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢等。伴隨治療理念的進(jìn)步，Halsted術(shù)式由于嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量已經(jīng)被臨床淘汰。目前，改良根治手術(shù)成為腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌最主要的根治手術(shù)方式［2］。為規(guī)范我國(guó)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)部分乳腺外科專家針對(duì)乳腺癌改良根治手術(shù)的理論基礎(chǔ)和技術(shù)細(xì)節(jié)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和專家討論，參照GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）系統(tǒng)對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合我國(guó)臨床可及性，在《中華醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺外科臨床實(shí)踐指南（2021版）：乳腺癌改良根治術(shù)臨床實(shí)踐指南》［3］基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，旨在為國(guó)內(nèi)乳腺外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐提供借鑒和參考。證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本指南證據(jù)等級(jí)參考GRADE系統(tǒng)，結(jié)合我國(guó)臨床研究特點(diǎn)制定，將證據(jù)等級(jí)分為I、II、III、IV4類，量化體現(xiàn)指南編寫專家對(duì)證據(jù)可靠性的評(píng)價(jià)情況?；诒局改显谖覈?guó)臨床實(shí)踐的可及性，專家組優(yōu)先選擇I類和II類證據(jù)納入指南評(píng)價(jià)體系（表1）。表i證據(jù)等級(jí)標(biāo)推證據(jù)醪金-標(biāo)準(zhǔn)虞于裔平前臆，隨機(jī)時(shí)照冊(cè)究，大洋本的觀察性研究或州小仔析血際卜一公認(rèn)現(xiàn)訂折南和共識(shí).同家埔學(xué)會(huì)或即會(huì)U癥去的折旃利其皿.安能在SC［期刊、M辿i時(shí)收錄朋刊利中羋茶列期刊中基下中國(guó)人樣的上述類型的研究［］凳陸于低水平隨機(jī)試婚或設(shè)11良好的非射照試驗(yàn)或甌列靖充.洲際行小腳會(huì)指南和國(guó)際會(huì)說(shuō)專室共，國(guó)府也區(qū)殷學(xué)會(huì)噓協(xié)金已發(fā)&的街南HI共識(shí).發(fā)&奩中丈戡心期H」的屎「中國(guó)人膺的上述研乳UI羹基于病例對(duì)照耕究巾I顧性冊(cè)窕.并I明1一業(yè)力會(huì)利1目?jī)?nèi)宵墩學(xué)會(huì)或協(xié)食已毒枝的指幽和共識(shí)，發(fā)我在中園科技檳心牌刊曲基于中國(guó)氏群的I：述黑型的研究N黃陪于個(gè)點(diǎn)學(xué)假設(shè)、舛國(guó)地區(qū)專鷹共詛4國(guó)內(nèi)地卉坂學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)巳蠱表的尚南和韭此發(fā)表在非上述核心期刊的基于中國(guó)人牌的上述類型的酬1窕推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)本指南推薦強(qiáng)度結(jié)合GRADE系統(tǒng)及國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，納入證據(jù)等級(jí)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、產(chǎn)品等效性、可及性4個(gè)影響因素，根據(jù)權(quán)重，采用賦分制，由指南編寫專家對(duì)推薦意見逐一進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將推薦強(qiáng)度分為：A級(jí)（強(qiáng)推薦）、B級(jí)（弱推薦）、C級(jí)（不推薦）。見表2、表3。mfir存慳臟柢響悶甫拉斌伉標(biāo)帝:心成杵KttlffS訊據(jù)年我60.、格6D分湛舞;婦分此虱305h虱15址10符合衛(wèi)七日濟(jì)學(xué)公；￡許S-H1：埴濟(jì)學(xué)頂分產(chǎn)出等散性10g岐產(chǎn)品誰(shuí)卅旭；2分；無(wú)蓍玫產(chǎn)M成.右；a立可郵20申昌Hi#可度性好;的伽國(guó)曾不可我海?idO表3推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度賦值標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)（強(qiáng)推薦）H級(jí)（弱推薦）C級(jí)（不推薦）A級(jí)（強(qiáng)推薦）H級(jí)（弱推薦）C級(jí)（不推薦）專家評(píng)分4個(gè)因素總分平均60^80分專家評(píng)分4個(gè)由素總分＜6。分推薦強(qiáng)度評(píng)審委員會(huì)本指南投票委員會(huì)成員共37名，均為乳腺外科醫(yī)生（1%）。本指南以我國(guó)乳腺疾病專業(yè)臨床醫(yī)生為適用對(duì)象。乳腺癌改良根治手術(shù)術(shù)式Patey手術(shù)Patey手術(shù)切除范圍包括患側(cè)乳房、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)（保留胸大?。?］（證據(jù)等級(jí)：1類；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。Auchincloss手術(shù)Auchincloss手術(shù)切除的范圍包括患側(cè)乳房及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)（保留胸大小肌）［5］（證據(jù)等級(jí)：1類；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。（1）不適宜行保乳手術(shù)的早期乳腺癌（證據(jù)等級(jí)：1類；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）；（2）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性（證據(jù)等級(jí)：1類；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）；（3）臨床評(píng)價(jià)可以行R0切除［6］（證據(jù)等級(jí)：1類；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。切設(shè)計(jì)首選橫行的Stewart切［7］（證據(jù)等級(jí)：I類；推薦強(qiáng)度:A級(jí)）。對(duì)于難以采用橫行切的病人，推薦采用S形切或者平行四邊形法，以降低皮膚張力，同時(shí)切相對(duì)隱蔽。皮瓣游離層次皮瓣的分離應(yīng)在乳房組織淺筋膜淺層進(jìn)行［8］（證據(jù)等級(jí)：I類；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。皮瓣游離范圍一般上界在鎖骨下方1?2cm,下界至肋弓水平，內(nèi)側(cè)界在胸骨旁線，外側(cè)界至背闊肌前緣［9］（證據(jù)等級(jí)：I類；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。腋窩淋巴結(jié)清掃水平腋窩淋巴結(jié)清掃僅限于n水平（如出現(xiàn)明顯的n或iii水平淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，方需清掃III水平）［10］（證據(jù)等級(jí)：1類；推薦強(qiáng)度：a級(jí)）。1894年以后，Halsted術(shù)式［9］為早期乳腺癌病人帶來(lái)生存獲益并沿用半個(gè)世紀(jì)。進(jìn)入20世紀(jì)以來(lái)，隨著腫瘤治療方法的進(jìn)步以及治療理念的轉(zhuǎn)變，Halsted術(shù)式逐漸被臨床淘汰。取而代之，乳腺癌改良根治術(shù)在獲得腫瘤治愈目的的同時(shí)也提高了病人的生活質(zhì)量，而成為新一類乳腺癌根治性術(shù)式［11］。1948年，Patey首次報(bào)道在進(jìn)行Halsted根治手術(shù)時(shí)保留胸大肌，僅切除胸小肌，以保存胸壁較好的外形與功能［4］。1951年，Auchincloss提出同時(shí)保留胸大、小肌，兩者被稱為改良根治術(shù)。尤其是Auchincloss手術(shù)不僅能達(dá)到R0切除目的，同時(shí)還具有減少胸肌支配神經(jīng)損傷的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床獲得更為廣泛的應(yīng)用［5］。專家組強(qiáng)調(diào)，Auchincloss手術(shù)是中國(guó)現(xiàn)階段伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌應(yīng)用最為廣泛的乳腺癌根治手術(shù)方式之一。高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已證明Auchincloss手術(shù)可獲得與Halsted手術(shù)和Patey手術(shù)相同的腫瘤治愈目的和更好的生活質(zhì)量［6,11］。專家組共同討論了Auchincloss手術(shù)的體位、切設(shè)計(jì)、皮瓣游離層次和范圍、術(shù)中需要切除及保留的組織、手術(shù)技巧及并發(fā)癥處理，并達(dá)成共識(shí)（見附錄）。對(duì)于胸大肌筋膜的處理，傳統(tǒng)術(shù)式要求切除胸大肌筋膜，以防止腫瘤經(jīng)筋膜淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移，并去除在手術(shù)過(guò)程中脫落的腫瘤細(xì)胞。專家組認(rèn)為，目前尚無(wú)證據(jù)證明切除胸肌筋膜可以提高局部控制率。同時(shí)，考慮到切除胸肌筋膜并無(wú)太多不利影響，專家組討論后仍然建議切除胸大肌筋膜。近胸骨旁的第2、3肋間有胸廓內(nèi)血管穿支，應(yīng)注意結(jié)扎或電凝止血，從胸大肌穿出的多支細(xì)小穿支血管是造成術(shù)后出血的原因之一，應(yīng)充分止血。1955年，Berg依據(jù)胸小肌內(nèi)緣和外緣將腋淋巴結(jié)分為3個(gè)水平，其中第I水平位于胸小肌外緣以外，第II水平在胸小肌后方（胸小肌外緣和內(nèi)緣之間），胸小肌內(nèi)緣以內(nèi)為第III水平（鎖骨下區(qū)域）［12］。專家組同意針對(duì)具有Auchincloss手術(shù)適應(yīng)證的病人行第II水平淋巴結(jié)清掃，至少應(yīng)切除＞10枚淋巴結(jié)才能完成準(zhǔn)確的病理學(xué)N分期［6］。在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)與胸背血管伴行的胸背神經(jīng)及貼近胸壁走行的胸長(zhǎng)神經(jīng)，這兩支神經(jīng)均支配相應(yīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)，前者損傷會(huì)導(dǎo)致背闊肌萎縮，后者損傷會(huì)導(dǎo)致前鋸肌萎縮而影響生活質(zhì)量。肋間臂神經(jīng)分布至上臂內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮膚，切除肋間臂神經(jīng)可引起該區(qū)域的麻木、感覺(jué)減退或感覺(jué)喪失［13］，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量予以保留；若與淋巴結(jié)粘連，考慮腫瘤安全性，可予以切除。改良根治術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、切感染、皮瓣壞死、皮下積液、皮膚感覺(jué)異常和患側(cè)上肢水腫等。術(shù)中充分止血和術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流能夠減少術(shù)后出血、皮下積液及患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。近年來(lái)，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫越來(lái)越受到關(guān)注，上肢淋巴水腫的主要原因是上肢淋巴回流障礙。其中腋窩淋巴結(jié)清掃、放療是主要原因，高危因素包括肥胖、術(shù)后感染和腋窩血清腫的形成等［14］。對(duì)于接受腋窩淋巴結(jié)清掃的病人，預(yù)防上肢淋巴水腫的措施包括減少腋窩血清腫的形成、避免術(shù)后感染、提高精確定位的放療技術(shù)、科學(xué)指導(dǎo)上肢功能鍛煉、避免患側(cè)上肢過(guò)度負(fù)重和避免患側(cè)上肢靜脈輸液等。嚴(yán)重的上肢淋巴水腫須通過(guò)綜合治療甚至手術(shù)治療。附錄乳腺癌改良根治術(shù)操作意見術(shù)前準(zhǔn)備同一般手術(shù)，確定無(wú)手術(shù)禁忌證。簽署知情同意書。體位選擇仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。麻醉推薦行全身麻醉。操作過(guò)程4.1切橫行切有利于隱蔽手術(shù)瘢痕。切應(yīng)包括乳頭乳暈復(fù)合體及腫瘤表面皮膚，并切除穿刺針道。切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞2cm以保證皮膚切緣安全。切設(shè)計(jì)推薦采用平行四邊形法或S形，以降低皮膚張力利于縫合，皮膚切內(nèi)側(cè)一般不宜超過(guò)胸骨中線，外側(cè)應(yīng)盡量避免進(jìn)入腋窩，以減少瘢痕攣縮影響上肢活動(dòng)。2皮瓣游離皮瓣游離范圍以可完全切除乳腺腺體為原則。一般上界在鎖骨下方1~2cm，下界至肋弓水平，內(nèi)側(cè)界在胸骨旁線，外側(cè)界至背闊肌前緣。皮瓣游離應(yīng)在乳房組織淺筋膜淺層進(jìn)行，在分離過(guò)程中保留真皮下血管網(wǎng)是皮瓣存活的基本條件。選擇高頻電刀分離皮瓣具有減少出血、術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)。在順利完成皮瓣分離的前提下，推薦選擇較低的輸出功率以減少熱損傷。腺體切除皮瓣游離完成后，將全部腺體、胸大肌筋膜一同切除。術(shù)中應(yīng)避免損傷胸大肌纖維。近胸骨旁的第2、3肋間有胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支動(dòng)脈，應(yīng)注意結(jié)扎或電凝止血，從胸大肌穿出的多支細(xì)小穿支血管損傷是造成術(shù)后出血的原因之一，應(yīng)充分止血。腋窩淋巴結(jié)分期將乳腺向外翻起并拉緊，同時(shí)向內(nèi)牽拉胸大肌形成對(duì)應(yīng)張力，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處切開，銳性分離胸大、小肌間的間隙，完整切除位于胸肌神經(jīng)及其伴行血管周圍的胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）及脂肪組織。同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)支配胸大肌的神經(jīng)，避免損傷。在胸大肌與背闊肌間切開深筋膜可良好顯露腋靜脈。向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌和胸小肌，銳性分離腋靜脈表面的脂肪結(jié)締組織可清晰顯露胸肩峰動(dòng)脈起始部，并完成第II水平淋巴結(jié)清掃。第II水平的內(nèi)側(cè)界線為胸小肌內(nèi)緣（即胸肩峰動(dòng)脈起始部），上界為腋靜脈，外側(cè)界為胸小肌外側(cè)緣。胸小肌外側(cè)緣與肩胛下血管構(gòu)成第I水平的內(nèi)側(cè)和外側(cè)界線。肩胛下血管主干周圍的肩胛下組淋巴結(jié)屬于第I水平切除范圍。從內(nèi)到外或從外到內(nèi)完整清掃上述區(qū)域的淋巴脂肪組織，最終連同乳腺腺體一同切除。5止血和引流切除乳腺組織并完成腋窩淋巴結(jié)清掃后，應(yīng)確認(rèn)止血是否徹底，腋下和胸骨旁各放置1枚多孔