結(jié)核性腦膜炎診斷

關(guān)于結(jié)核性腦膜炎診斷第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）引起腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-10%，在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均高，病死率在20%~50%左右。生存患者中20%~30%遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此早期診斷、早期治療是降低結(jié)核性腦膜炎病死率和病殘率的關(guān)鍵。然而，目前對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷仍是全球性難題。

第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測(cè)TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學(xué)依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識(shí)障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據(jù)

第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三◆約1/3不典型

◆多數(shù)壓力增高，可達(dá)200-400mmH2O

◆無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細(xì)胞數(shù)多在50-500/μL,

◆分類：早期中性粒細(xì)胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主

◆蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆頭CT早期主要為腦膜強(qiáng)化，后期主要為阻塞性腦積水

◆頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時(shí)影像學(xué)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三◆分為直接病原學(xué)檢查和間接病原學(xué)檢查◆公認(rèn)的確認(rèn)結(jié)核桿菌的方法為：1）腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌2）腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌3）PCR法檢出結(jié)核桿菌◆TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核◆PCR檢測(cè)也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學(xué)依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學(xué)雜志)

◆

Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《兒科雜志》，美國)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆Rafi(2007，IntJTubercLungDis）先前的TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004,GuyThwaites,倫敦King‘s學(xué)院）第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Thwaites（2004）◆病例對(duì)象：HIV陽性或陰性，>14歲◆診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM◆確診TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及腦脊液檢測(cè)出抗酸桿菌第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Thwaites（2004）◆很可能的TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及以下3條中至少1條1）CSF以外標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性2）胸部放射資料提示活動(dòng)性肺結(jié)核3)其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Thwaites（2004）◆可能的TBM臨床腦膜炎證據(jù)及以下7條中至少4條1.既往結(jié)核病史2.CSF中淋巴細(xì)胞為主3.病史超過5天4.CSF糖/血糖<0.55.神志改變6.CSF黃色7.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2009年結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分●臨床標(biāo)準(zhǔn)●腦脊液標(biāo)準(zhǔn)●腦影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)●其他部位結(jié)核的證據(jù)第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨床評(píng)分（最大分=6分）結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨床評(píng)分多項(xiàng)研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時(shí)間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個(gè)月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機(jī)會(huì)超過50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達(dá)86%，γ-干擾素釋放試驗(yàn)成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評(píng)分，臨床評(píng)分當(dāng)中，病程超過5天是最有價(jià)值的臨床信息結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腦脊液評(píng)分（最大分=4分）結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腦脊液評(píng)分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細(xì)胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細(xì)胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM1）外觀清亮2）細(xì)胞數(shù)≤900-1000μL3）中性粒細(xì)胞少于30-75%4）蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測(cè)敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測(cè)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)評(píng)分（最大=6分）結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)評(píng)分1.影像學(xué)證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強(qiáng)化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強(qiáng)化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強(qiáng)化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強(qiáng)前顱底高信號(hào)表現(xiàn)其特異性高達(dá)100%，但尚未得到其他研究的驗(yàn)證。5.聯(lián)合腦膜強(qiáng)化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達(dá)100%，3者中腦膜強(qiáng)化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強(qiáng)化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識(shí)建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標(biāo)本中尋找結(jié)核桿菌，第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2009專家共識(shí)—診斷標(biāo)準(zhǔn)第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個(gè)類型第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)腦膜炎的癥狀和體征：頭痛易激惹嘔吐發(fā)熱頸強(qiáng)直抽搐局灶性神經(jīng)功能缺損意識(shí)障礙或倦怠第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的結(jié)核性腦膜炎第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的結(jié)核性腦膜炎

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)無結(jié)核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的疾病征象。根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機(jī)地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學(xué)（染色、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)）、血清學(xué)或病理學(xué)檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測(cè)。第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評(píng)分≥10/12可能的TBM診斷評(píng)分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)與先前的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識(shí)對(duì)治療的意見：由于腦脊液細(xì)胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極低（<10%），按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴(yán)重后果，專家共識(shí)建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核藥物治療。第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三TBM2009年標(biāo)準(zhǔn)—總結(jié)◆病程超過5天在臨床評(píng)分中最有價(jià)值◆腦脊液常規(guī)特異性不高，結(jié)核菌病原學(xué)檢查