睡眠呼吸暫停綜合征

關于睡眠呼吸暫停綜合征第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

目的要求一、掌握OSAS的定義、分類、診斷及治療原則。二、熟悉OSAS的病因及臨床表現(xiàn)。三、了解OSAS的發(fā)病機制。第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Definition

SAS是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征

第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Epidemiology流行病學特點發(fā)生率高漏診率高死亡率高并發(fā)癥多

診治現(xiàn)狀多不規(guī)范治療多學科性診斷意識差第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

幾個概念呼吸暫停

Apnea

指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣

Hypopnea

呼吸氣流降低至正常氣流強度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（ApneaHypopneaIndex）

指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)

第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

ClassificationObstructiveSleepApnea-HypopneaSyndrome

指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸依然存在CentralSleepApneaSyndrome

指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停MixedSleepApneaSyndrome指一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三阻塞性中樞性混合性第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三DiagnosticCriteria

睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）≥5次／小時以上

第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

病因和主要危險因素

1、肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物病因和主要危險因素

第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三7、長期重度吸煙；8、其它相關疾?。喊谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。㈤L期胃食管返流等。

病因和主要危險因素

第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Pathogenesis呼吸中樞對各種不同刺激的反應性減低鼻、咽部位狹窄睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧芷谛院粑^程

睡眠開始咽肌壓力喉狹窄咽腔壓力咽肌壓力+咽腔壓力<關閉壓咽關閉咽腔壓力=肺泡壓力PaCO2

及PaO2

咽肌壓力及咽腔壓力

咽維持關閉覺醒咽肌壓力咽肌壓力+咽腔壓力>關閉壓咽開放通氣增加PaCO2

及PaO2

第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)一

白天癥狀：嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降、智力減退、注意力不集中食管返流引起燒心、胸骨后疼痛煩躁、焦慮，情緒低落第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)二

夜間癥狀：打鼾躁動、多夢呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象）缺氧，口唇紫紺、脈率不齊夢游、遺尿、陽萎第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)三

主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。繼發(fā)癥狀：當患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細胞增多癥等合并癥時可出現(xiàn)其相應的癥狀和體征。第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

肥胖（≥標準體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

PhysicalSign第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

體檢及常規(guī)檢查項目

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細胞計數(shù)、HCT、MCV、MCHC動脈血氣分析肺功能檢查第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三X線頭影測量（包括咽喉部測量）及胸片心電圖可能發(fā)生的合并癥部分患者應檢查甲狀腺功能體檢及常規(guī)檢查項目第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三多導睡眠圖（Polysomnography，PSG）確診SAS的金標準確定其類型及病情輕重

主要實驗室檢測方法

第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時的睡眠適用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS者；

②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；

④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價各種治療手段對SAHS的治療效果；

⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三表1SAHS的病情分度

主要指標輕度中度重度AHI（次/小時）5—2021—40>40夜間最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Diagnosis根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測確立診斷，并尋找病因

夜間睡眠時打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗

——臨床診斷PSG監(jiān)測提示每夜7小時睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小時——確診并成度分級

耳鼻咽喉及口腔檢查

——尋找病因

第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Differential

Diagnosis原發(fā)性鼾癥上氣道阻力綜合征發(fā)作性睡病第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Differential

Diagnosis原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲無呼吸暫停和低通氣無低氧血癥第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Differential

Diagnosis上氣道阻力綜合征

氣道阻力增加反復出現(xiàn)α醒覺波白天嗜睡及疲倦可有或無明顯鼾聲無呼吸暫停和低氧血癥第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Differential

Diagnosis發(fā)作性睡病白天過度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動時相（rapideyemovement,REM）無呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期＜8分鐘有家族史第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

Ｔｒｅａｍｅｎｔ

病因治療一般性治療口腔矯治器氣道內(nèi)正壓通氣治療外科治療藥物治療合并癥的治療第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當運動；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當抬高床頭；5）白天避免過度勞累。第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

口腔矯治器適用于：單純鼾癥及輕度的OSAHS患者（AHI<15次/小時），特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、價格低；缺點：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

氣道內(nèi)正壓通氣治療療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三原理：提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時上氣道的開放。適應證：

①OSAHS，特別是AHI在20次/小時以上者

②嚴重打鼾

③白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療4④OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”

⑤OSAHS合并夜間哮喘

⑥手術治療失敗或復發(fā)者⑦不能耐受其它方法治療者氣道內(nèi)正壓通氣治療第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三以下情況應慎用：

1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

2）氣胸或縱隔氣腫

3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時

4）急性心肌梗塞患者血流動力學指標不穩(wěn)定者

5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時

氣道內(nèi)正壓通氣治療第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療前的準備：

1）呼吸機及配件的準備①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；②呼吸機管道、排氣孔和濕化器的連接。

2）醫(yī)師或技術員應向患者簡單介紹OSAHS的一般知識；OSAHS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理、療效及治療中的注意事項。氣道內(nèi)正壓通氣治療第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

CPAP壓力的設定設定合適CPAP壓力水平是保證療效的關鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平

消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三初始壓力設定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開始。CPAP壓力的調(diào)定：

臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將壓力上調(diào)0.5—1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復此過程以獲得最佳CPAP壓力。

有條件可應用自動調(diào)定壓力的CPAP（AutoCPAP）進行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設定第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

外科手術治療適應征適應范圍窄，復發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術后復發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

外科手術治療

手術治療主要基于二個目的

繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道

針對不同的阻塞部位,去除解剖狹窄、擴大氣道

由于其有創(chuàng)性及療效有限,手術治療ＯＳＡ的主導地位已被ＣＰＡＰ取代,第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

外科手術治療適應征適應范圍窄，復發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術后復發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

國內(nèi)最常用的術式：懸雍垂腭咽成形術（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術適應證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI<20次/小時者；禁忌證：肥胖者及AHI>20次/小時者。外科手術治療第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三氣管造瘺：嚴重OSAHS患者由于無法適應CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或為防止UPPP手術及其它外科手術時發(fā)生意外可考慮進行氣管造瘺。加強護理及預防呼吸道感染。外科手術治療第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

藥物治療主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能。療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應。

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