繼教石自身免疫性肝病

關于繼教石自身免疫性肝病第1頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝?。╝utoimmuneliverdiseaseALD）自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitisAIH)—肝細胞損害原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)—小膽管受損原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)—大膽管受損第2頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseaseALD）定義是以自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等為代表的，以肝膽系統(tǒng)病理損害和肝功能異常為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。第3頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）定義以自身免疫反應為基礎，以高丙種球蛋白血癥、高血清自身抗體為特征的肝臟慢性進行性炎性疾病。病理組織學特征是匯管區(qū)大量漿細胞浸潤并向周圍肝實質侵入形成界板炎癥，以急性肝細胞膜損傷和膽管炎癥為主。第4頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）轉歸幾乎所有AIH都要不同程度纖維化，嚴重病例可出現(xiàn)肝硬化，但當免疫抑制劑治療有效時，炎癥改變可局限于匯管區(qū)甚至恢復正常，肝硬化者也可恢復至靜止期。第5頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）臨床表現(xiàn)多起病緩慢類似于慢性病毒性肝炎，表現(xiàn)為乏力、食欲減退、輕重不等的黃疸、小關節(jié)疼痛，肝臟腫大常見，半數(shù)有脾腫大。30%起病類似急性肝炎，極少出現(xiàn)急性肝功能衰竭。第6頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實驗室檢查

轉氨酶水平較膽紅素和堿性磷酸酶更高，血清γ球蛋白和IgG升高是主要特征，自身抗體效價是免疫反應強度的指標第7頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實驗室檢查抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA

）

是I型AIH的特征性抗體兩者同時出現(xiàn)率達54%但亦可見于PBC、PSC、慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性及非酒精性肝病等。第8頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實驗室檢查抗肝腎微粒體抗體(anti-LKM1)是II型AIH的特征性抗體，一般不與ANA和SMA同時出現(xiàn)約5%慢性丙型肝炎患者血清中也有低水平的此種抗體。第9頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）實驗室檢查

抗可溶性肝抗原抗體(anti-SLA)/抗肝胰抗體(anti-LP)是Ⅲ型AIH的特征性抗體抗體治療后再現(xiàn)提示復發(fā)。第10頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）病理改變以界面性肝炎為主要特征嚴重病例可見橋接壞死、肝細胞玫瑰花結樣改變、結節(jié)狀再生等疾病進展出現(xiàn)肝細胞持續(xù)壞死、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化第11頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）分型可分為I型、II型、Ⅲ型和重疊綜合征。重疊綜合征分A型、B型

A型——包括AIH/PBC重疊綜合征（血清學與PBC相似、AMA陽性，但病理符合AIH-界面炎，對免疫抑制劑反應好）自身免疫性膽管炎（AMA陰性，但病理符合PBC，有其他自身抗體，對免疫抑制劑反應差）

B型指AIH/PSC重疊綜合征（AMA陰性，病理膽管造影符合PSC，有其他自身抗體）第12頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷

PBC:典型膽汁瘀滯表現(xiàn)和ALP、GGT升高者，如果AMA陽性和（或）病理有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷的即可診斷。第13頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷PSC：膽管造影有膽管狹窄或擴張及與正常膽管相間的串珠樣改變，同時排除腫瘤、結石、創(chuàng)傷、手術等繼發(fā)原因即可診斷。第14頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷AIH/PBC重疊綜合癥：AMA、ANA、SMA同時出現(xiàn)，血清γ球蛋白和IgG、IgM升高的應考慮。第15頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）鑒別診斷慢性丙型肝炎：HCV-RNA陽性是確診的最可靠指標。5%的患者血清中可出現(xiàn)ANA、SMA，但兩者不同時出現(xiàn)且效價低如同時出現(xiàn)自身抗體、類風濕因子及冷丙球蛋白提示合并有自身免疫現(xiàn)象的慢性丙型肝炎盲目使用免疫抑制劑會加重丙型肝炎的病毒血癥，不恰當使用干擾素會使AIH病情惡化第16頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療最常用的是糖皮質激素

亦可用甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、環(huán)孢素、FK506（普樂可復）、驍悉（馬替考酚脂）。肝功能進行性惡化者最佳解決方法是肝移植。第17頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療

糖皮質激素最常用，但約20～40%患者無效老年患者、絕經后有骨質疏松、未控制的高血壓、既往有精神異常者慎用第18頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療糖皮質激素治療

絕對適應癥：血清AST≥正常上限10倍，或≥5倍并且γ球蛋白≥正常上限2倍；病理提示橋接壞死或多個小葉壞死。

相對適應癥：有乏力、黃疸、關節(jié)疼痛、血AST和γ球蛋白升高，病理有界板炎癥者。第19頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）治療糖皮質激素用法：潑尼松第一周60mg/d，每周減少10mg，第五周起20mg維持至病情緩解；或潑尼松半量合用硫唑嘌呤50mg/d。病情緩解指癥狀消失、血轉氨酶及γ球蛋白基本正、病理無活動炎或局限于匯管區(qū)，一般需18～36個月。治療失敗者單獨使用潑尼松60mg/d，或30mg/d聯(lián)用硫唑嘌呤150mg/d，至少一月后減量，潑尼松每月減10mg，硫唑嘌呤每月減50mg，至能夠維持病情緩解的最低劑量（合并嚴重血細胞減少、巰基嘌呤甲基轉移酶缺乏、惡性腫瘤、妊娠或對于硫唑嘌呤不耐受者，應選擇糖皮質激素單藥治療）。第20頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）IgG4相關性疾病是一類新定義的全身性、纖維炎性疾病，以彌漫性或局灶性器官腫大為主要表現(xiàn)，伴或不伴血清IgG4升高，典型組織學特征為淋巴漿細胞浸潤、輪輻狀纖維化、閉塞性靜脈炎及IgG4陽性漿細胞增多第21頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）IgG4相關性疾病分為IgG4相關性AIH、IgG4相關性硬化性膽管炎、IgG4相關性風濕免疫疾病

IgG4相關性AIH是AIH的變異形式或是一獨立性疾病，目前其發(fā)病機制和診斷標準尚不確定該類疾病對糖皮質激素反應良好，IgG4陽性AIH激素治療96周未發(fā)現(xiàn)病情復發(fā)第22頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）簡化評分系統(tǒng)自身抗體評分

ANA或SMA≥1:401ANA或SMA≥1:80或LKM≥1:40或SLA陽性2IgG>正常值上限1

>1.1倍正常值上限2組織學特征符合AIH1有典型的AIH表現(xiàn)2無病毒性肝炎的特征2注：≥6分為可能診斷，≥7分為確定診斷第23頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）的診斷標準先決條件確診疑似無遺傳性肝臟疾病正常的α1-抗胰蛋白酶表型部分α1-抗胰蛋白酶缺乏血漿銅藍蛋白、鐵、鐵蛋白非特異性血清銅、血漿銅藍水平正常蛋白、鐵、鐵蛋白異常無活動性病毒感染無甲乙丙病毒性肝炎現(xiàn)癥感染標記同前無毒性或酒精性損傷酒精攝入<25g/天且近期酒精攝入<50g/天且近期未服用肝毒藥物未服用肝毒藥物第24頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitisAIH）的診斷標準先決條件確診疑似實驗室檢查肝酶異常主要是轉氨酶異常肝酶異常主要是轉氨酶異常球蛋白、丙種球蛋白或IgG任何程度的高丙種球蛋白血癥水平≥正常值1.5倍自身抗體ANA、SMA、LKM1≥1:80（成人）ANA、SMA、LKM1≥1:40（成人）或≥1:20（兒童），AMA陰性或存在其他自身抗體（包括：核周型

ANCA、anti-SLA/LP、抗肌動蛋白抗體、抗肝細胞質I型抗體、抗唾液酸糖蛋白受體抗體）病理組織學界面性感染無膽管病變、肉芽腫或其他疾病同前的明顯改變第25頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)定義由自身免疫介導的一種小葉間和葉間隔肝內膽管的慢性、進行性、非化膿性炎癥性病變。小膽管的損傷導致膽管缺失和肝細胞的膽汁淤積第26頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)臨床表現(xiàn)典型的無黃疸型膽汁淤積；膽汁淤積損傷肝細胞，促進肝纖維化和肝硬化的形成，最終如不接受肝移植將導致最終的肝衰竭和死亡。第27頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷抗線粒體抗體（antimintochondrialantibody,AMA）是PBC的標志物，其陽性很少與其他臨床疾病相關，偶可見于診斷明確的自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis.AIH），但不出現(xiàn)于其他慢性膽汁淤積型肝病。

其是非器官、非種屬特異性的抗體，直接針對位于線粒體內膜的2-酮酸脫氫酶，第28頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷除AMA升高外，血清堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）升高是無黃疸型膽汁淤積的典型表現(xiàn)，

另外可見血清IgM和總膽固醇升高。第29頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷

PBC常伴血清轉氨酶輕度升高，

如AST和ALT較正常升高4～5倍就提示可能存在其他疾病。第30頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷

出現(xiàn)自發(fā)消退的黃疸，可除外PBC

應進一步除外膽道梗阻、病毒性肝炎、藥物或酒精中毒。第31頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷

如同時有IgG升高（高于正常上限2倍），抗平滑肌抗體和（或）抗核抗體陽性—提示存在PBC-AIH重疊綜合征，最重要的是肝活檢發(fā)現(xiàn)界面性肝炎。第32頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷肝活檢的意義—組織學分期肝組織學類型分為Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期僅有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷，Ⅳ期明確為肝硬化表現(xiàn)。肝活檢的組織學分期能揭示病變從早期發(fā)展到肝硬化的過程（每期約2年）第33頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷肝活檢患者篩選：診斷不明確者需明確有無PBC典型病變對于中年女性，伴有乏力、瘙癢、淤膽酶升高、高IgM和AMA陽性，肝活檢非診斷必須。年齡超過70歲或伴有其他嚴重的并發(fā)癥，PBC不改變其預期壽命，亦不需活檢第34頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷肝活檢標本的認識肝活檢取樣誤差很常見，同一份標本一處可見早期病變，其他部位可見纖維化甚至硬化第35頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)肝活檢對預后的判讀在肝臟功能良好（ALB正常、INR正常、無腹水）的患者中，在獲得足夠標本基礎上，活檢顯示早期病變?yōu)橹鞯念A后好于已有纖維化或硬化的患者，特別是資料顯示，病理提示漿細胞性界面炎的病變發(fā)展迅速，即使沒有肝硬化，進行性膽管缺失會加速肝衰竭進程。第36頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷小部分患具有PBC臨床、生化、組織學表現(xiàn)，但不伴有AMA陽性（即使用高度敏感的方法反復檢測），這些患者易出現(xiàn)高滴度的抗核抗體（ANA）或平滑肌抗體（SMA）——診斷AMA陰性的PBC前，必須予MRCP或ERCP檢查排除PSC和膽道梗阻第37頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)診斷診斷標準1.存在膽汁淤積的生化學證據(jù)，主要是ALP升高2.AMA陽性。3.組織學存在非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞的表現(xiàn)。滿足以上3條中2條者可診斷PBC。如AMA陽性，肝活檢對于PBC的診斷僅有助于明確疾病的活動度及分期，但并非必需第38頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)自然史可能存在AMA陽性的肝功能正常的臨床前期——其組織學已有PBC表現(xiàn)，10年后大多進展為膽汁淤積，部分有癥狀（1/3～1/2患者）。第39頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)自然史

無癥狀PBC較有癥狀者進展緩慢，有癥狀者平均生存期為8年，無癥狀者為16年北英格蘭一項研究表明54%無癥狀PBC者死于其他疾病而非肝病。第40頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)風險評估

Mayo評分無需肝活檢，指標包括年齡、血清白蛋白、凝血酶原時間、血清膽紅素水平，是否用利尿劑。癥狀嚴重程度、AMA是否陽性及滴度，轉氨酶和ALP的升高水平均非預后指標。第41頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)治療治療分為癥狀治療-乏力、瘙癢、干燥綜合征等預防性治療-骨質疏松、靜脈曲張出血

改善性治療-免疫抑制劑第42頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療乏力沒有確定有效的方法，熊去氧膽酸、甲氨蝶呤治療有效是一些個案報道。需確認有無誘發(fā)因素如攝入過多咖啡因、尼古丁、肥胖伴或不伴睡眠呼吸暫停、使用影響睡眠的鎮(zhèn)靜劑、缺乏鍛煉，除外甲狀腺功能減退等。第43頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療瘙癢多認為膽鹽刺激末梢神經所致，但不能確定，而考來烯胺(1片早餐)作為膽汁結合劑確實有效，在早餐前或后服用可與膽囊最大排空相一致該藥可致便秘、且能結合4小時內服用的其他藥物，應注意其他藥物服用間隔第44頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療瘙癢如考來烯胺治療無效或不能耐受，可使用利福平(150mgbid)，但注意偶有誘發(fā)肝炎可能；兩藥都無效時可用阿片受體拮抗劑如納曲酮（50mgqd），小心其嚴重的停藥反應故慎用。第45頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療瘙癢暴露在紫外光下也可緩解；都無效時應考慮肝移植！抗組胺藥不僅無效而且加重乏力未經治療自覺瘙癢改善注意可能系疾病進展惡化所致！第46頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)癥狀治療干燥綜合征

93%患者有眼干、口干癥狀，可囑飲水、咀嚼糖口香糖、立位足量水沖服藥物，必要時使用毛果云香鹼；女性陰道干燥使用潤滑劑即可第47頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預防性治療PBC為進展性疾病，雖最終需肝移植，但需盡可能維持其健康改善預后，主要預防的并發(fā)癥有骨質疏松和靜脈曲張出血吸煙和肥胖都影響肝移植的結局第48頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預防性治療骨質疏松主要影響女性，應定期行骨密度測定，所有患者都應服用鈣劑、維生素D依替膦酸和利塞膦酸可防治骨質流失，但對重度食管靜脈曲張慎用，因可致食管潰瘍出現(xiàn)致命出血熊去氧膽酸不能改善骨質疏松。第49頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預防性治療食管靜脈曲張——膽道的肉芽腫性破壞使小門靜脈分支閉塞，形成竇前性非硬化性門脈高壓（類于肝結節(jié)病），故PBC患者可能很早期出現(xiàn)靜脈曲張，因而曲張靜脈出血不代表終末期PBC。需上消化道內鏡篩查（血小板≦2萬者1～2年1次），發(fā)現(xiàn)存在應予β-受體阻滯劑或套扎治療。第50頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預防性治療PBC肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）發(fā)病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC發(fā)病率。已經肝硬化的PBC需定期檢查。第51頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

預防性治療高膽固醇血癥研究顯示其是由于慢性膽汁淤積所致，隨著病程進展會逐漸降低，故即使合并其他心臟病風險也無須使用他汀類藥物。第52頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

疾病改善性治療主要藥物是免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、潑尼松、布地奈德、沙利度胺及秋水仙堿、D-青霉胺等，但均無明確的組織學及生存期改善證據(jù)第53頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

疾病改善性治療(UrsodeoxycholicAcid.UDCA)是目前唯一可長期獲益的藥物，劑量15㎎/㎏，每日一次服用；很少患者出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、便秘及偶爾瘙癢加重。對于UDCA生化應答欠佳的無肝硬化（組織學分期Ⅰ～Ⅲ期）的患者，推薦UDCA聯(lián)合布地奈德（6～9mg/d）治療；甲氨蝶呤（0.25mg/kg每周1次）、布地奈德、非諾貝特（160mg/天）可以改善對于UDCA應答欠佳患者的生化指標，但缺乏大樣本支持。經過治療仍進展到肝衰竭的肝移植是唯一選擇，5年生存率70%，10年生存率60%，較少PBC在移植肝上復發(fā)。第54頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)定義：是一種原因不明的以膽系彌漫性、進行性炎癥、纖維化和多發(fā)性狹窄為病理特征的慢性膽汁淤積性疾病，病變通常累及肝內和肝外膽管，通常導致膽汁性肝硬化、門脈高壓和肝衰竭。約2/3～3/4的患者合并炎癥性腸病（inflammatoryboweldiseaseIBD）小膽管PSC：具備典型的淤膽表現(xiàn)和PSC病理學特征，但膽道造影顯示膽管正常

10%～30%患者可并發(fā)膽管癌。第55頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)病因：至今不明目前觀點PSC的發(fā)生源自遺傳學決定的免疫系統(tǒng)失調推測自損傷的腸道粘膜吸收的細菌抗原及膽汁酸、病毒感染、缺血性損傷均可能為致病原因。第56頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)流行病學（北歐地區(qū)）伴發(fā)IBD的PSC患者中，48%～86%為UC,約13%為CD。僅2.4%～7.5%的UC和3.4%的CD并發(fā)PSC。第57頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷典型的膽淤表現(xiàn)+膽系造影+排除其他因素所致的繼發(fā)性硬化性膽管炎（既往膽道手術、膽道腫瘤、AIDS合并的膽管疾病、膽總管結石、先天性異常、腐蝕性膽管硬化、肝移植后缺血性狹窄、因灌注所致的腐蝕性或化學性損傷）第58頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷癥狀和體征右上腹不適、乏力、皮膚瘙癢和體質量下降，半數(shù)患者可有黃疸、肝脾腫大、色素沉著和表皮脫落，急性膽管炎者極少見

45%患者無癥狀，僅ALP升高兒童患者的PSC具有自身免疫性肝炎的特點，轉氨酶可明顯升高

第59頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷實驗室檢查慢性膽汁淤積至少持續(xù)6個月是PSC的特征性生化指標，ALP升高最常見，通常高于轉氨酶升高水平，但很少超過正常值5倍，ALP正常者不能排除診斷

第60頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)診斷實驗室檢查

IgG在60%患者中可中度升高抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）檢出率50%～80%、ANA檢出率約7～77%，另外可能檢出SMA、抗內皮細胞抗體、抗雙磷脂酰甘油抗體等，但均無診斷價值

ANCA通常提示伴有結腸病變第61頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)影像學檢查造影典型表現(xiàn)為膽管呈串珠樣或枯樹枝樣改變ERCP仍是首選的檢查方法（金標準），但有并發(fā)急性胰腺炎及膽管炎等風險，因為充盈無法顯示肝內膽管擴張，更易顯示肝內膽管狹窄。MRCP作為無創(chuàng)性診斷的手段，對于PSC診斷的敏感性和特異性很高，可特異性發(fā)現(xiàn)膽管階段性纖維化狹窄伴囊狀擴張，能發(fā)現(xiàn)肝臟周邊高度狹窄處遠端擴張的膽管，因此更容易顯示肝內膽管擴張，但可能會漏診部分早期PSC第62頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)第63頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)影像學檢查腹部B超、CT可能會發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚和/或膽管擴張，但無診斷意義。

PSC患者腹腔淋巴結腫大很常見，腹部B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大時，應結合臨床排除腫瘤轉移第64頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)病理學（肝組織活檢）典型表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化對于膽管造影無明顯異常懷疑為小膽管PSC、考慮為重疊綜合征特別是伴有血清ALP升高、ANA、SMA陽性、IgG明顯升高時應行肝穿作鑒別診斷但活檢陽性率僅10%左右，且繼發(fā)性硬化性膽管炎也可見同樣表現(xiàn)第65頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)鑒別診斷自身免疫性胰腺炎AIP可伴有與PSC相似的肝內外膽管病變，但AIP的主要特征為胰管狹窄、階段性或全段擴張，淋巴細胞、漿細胞浸潤，血清IgG4升高，對糖皮質激素反應良好第66頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三PSC診療指南（美國肝病研究協(xié)會2010.02）1.對于有淤膽生化表現(xiàn)的患者應行MRCP或ERCP檢查以明確PSC診斷2.MRCP或ERCP檢查發(fā)現(xiàn)典型PSC表現(xiàn)時不推薦行肝臟穿刺3.MRCP或ERCP無異常發(fā)現(xiàn)時，推薦行肝臟穿刺以明確有無小膽管PSC4.如淤膽伴轉氨酶升高，建議肝穿明確有無重疊綜合征5.對于所有疑診PSC的患者，推薦檢查血清IgG4以排除AIP第67頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitisPSC)治療藥物治療UDCA可能改善肝臟酶學水平，并能緩解乏力、瘙癢癥狀，但不能逆轉PSC病程，但有研究顯示大劑量（28～30mg/kg/d）的UDCA增加了