多器官功能障礙綜合癥

多器官功能阻礙綜合癥一、概括觀點：指在嚴重感染、創(chuàng)傷(包含燒傷)、大手術(shù)、病理產(chǎn)科及心肺復蘇后等狀態(tài)下，機體同時或接踵發(fā)生兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能阻礙的臨床綜合征。特色：①是臨床綜合征，不是某一獨立疾病。②原發(fā)致病要素是急性的。③表現(xiàn)為多發(fā)的、進行的、動向的器官功能不全。④在MODS前，大多臟器功能優(yōu)秀，而發(fā)生后器官功能阻礙是可逆的，多不留永遠損害或轉(zhuǎn)為慢性。有關(guān)觀點：序貫性系統(tǒng)衰竭---多器官衰竭MOF---SIRS及MODSSIRS：渾身炎癥反響綜合癥指因感染性或非感染性（創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺復蘇等）要素的打擊所致的機體高代謝、高動力循環(huán)及過分的炎癥反響狀態(tài)。二、病因、病生理及發(fā)病體制1.病因：①嚴重感染腹腔感染及膿腫、敗血癥、菌群雜亂、細菌移位等。②組織損害及壞死創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重燒傷及壞死性胰腺炎。③缺血缺氧、休克、心肺復蘇后等。病生理及發(fā)病體制：其主要病理生理是：機體免疫系統(tǒng)調(diào)理雜亂、血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異樣、炎癥造成的器官損害及高代謝狀態(tài)。發(fā)病體制很復雜，上述各樣原由所致的失控的免疫炎癥反響可能是其重要的病生理基礎(chǔ)和根來源因。有各樣重要假說和提法：①缺血再灌輸損害假說。激活炎癥細胞產(chǎn)生大批氧自由基、細胞產(chǎn)生ATP阻礙、血管內(nèi)皮受損、微血栓形成及鈣離子超負荷等。②炎癥失控假說。遇到刺激后產(chǎn)生炎癥反響是機體的正常反響，如反響過于激烈以致失控則會損害自己細胞。包含5個基本要素或環(huán)節(jié)。③胃腸道假說。屏障功能損壞，腸原性細菌和內(nèi)毒素移位。④兩次打擊和雙向預激假說。病因-炎癥細胞被激活-二次打擊-更激烈的炎癥反響，級聯(lián)反響。⑤應激基因?qū)W說。三、臟器功能阻礙判斷心臟短時間心里排血量急劇減少。左心功能不全表現(xiàn)暈厥、休克、肺水腫和心搏驟停；右心功能不全出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)。2.肺臟在MODS中表現(xiàn)初期的低氧血癥，

進一步發(fā)展為

ARDS。ARDS是一種以進行性呼吸困難和固執(zhí)性低氧血癥為特色的急性呼吸衰竭。㈠ARDS的體制及病生理①肺泡通氣血流比率失調(diào)ⅰ肺內(nèi)分流增添使V/Q降低；ⅱ死腔樣通氣，肺內(nèi)微血栓形成，微血管受壓迫，使V/Q高升。②肺適應性降低。③彌散功能阻礙。④后期出現(xiàn)肺泡通肚量減少，PCO2高升提示病情危重。㈡診斷：①急性起??；②PaO2/FiO2≤(200mmHg)；③胸片示雙肺浸潤；④PCWP≤KPa(18mmHg)或無左心功能不全的臨床憑證。㈢鑒識：與心源性肺水腫鑒識⒊肝臟短期內(nèi)肝細胞大批壞死致急性肝功能衰竭，出現(xiàn)膽紅素高升（總膽＞L即2mg/dl）、轉(zhuǎn)氨酶異樣（＞2倍正常）、凝血酶原減少、白蛋白降低、血糖異樣等。臨床表現(xiàn)進行性黃疸、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、凝血功能異樣、繼發(fā)感染、酸堿失衡電解質(zhì)雜亂等。4.腎臟腎血流減少，腎小球缺血致無尿或少尿；腎小管變性壞死出現(xiàn)低滲尿。①尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h；②血肌酐≥umol/L（dl），常需透析。胃腸胃腸粘膜潰瘍、出血和壞死，腸毒素汲取，腸蠕動減弱、胃腸麻木。凝血阻礙DIC常有，實驗室診斷標準：①血小板計數(shù)＜100×109/L或呈進行性降落；②血漿纖維蛋白原含量＜L，或進行性降落、或＞L；③3P＞20mg/L，或D-Dimer顯然高升；④凝血酶原時間PT縮短或延伸化；⑤其余纖溶酶原PLG、抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ含量及活性降低。

試驗陽性或血漿FDP3秒以上或呈動向變腦精神行為異樣，驚厥，不一樣程度的意識阻礙，呼吸節(jié)律改變。四、診斷㈠診斷依照⑴引發(fā)要素如嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、延緩復蘇、大批壞死組織存留、凝血體制阻礙；⑵渾身炎癥反響綜合癥（SIRS）；⑶多臟器功能阻礙。㈡渾身炎癥反響綜合癥（SIRS）⑴診斷標準：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90bpm;③呼吸＞20bpm或PaCO2＜KPa(32mmHg)；④血象：白細胞＞12×109/L，或＜4×109/L或天真型＞10%。具備上述2個或2個以上條件即可診斷。⑵臨床特色：①高代謝。表現(xiàn)高氧耗量、氧耗與氧供出現(xiàn)病理性依靠、高血糖、蛋白分解增強出現(xiàn)負氮均衡、高乳酸血癥。②高動力循環(huán)狀態(tài)。高心排出量，低外周血管阻力。③過分炎癥反響。渾身炎癥臨床表現(xiàn)。㈢多器官功能阻礙參看上述內(nèi)容。五、病情監(jiān)護除慣例的血流動力學、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能等的監(jiān)測外，須注意以下㈠氧供需檢測⒈氧輸送（DO2）是指在單位時間內(nèi)組織能獲得氧的量或單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向渾身組織輸送的氧量。DO2＝CI×CaO2×10（DO2＝CO××Hb×SaO2×10），它反應循環(huán)功能的指標，也反應組織澆灌不足或代謝增強時循環(huán)的代償。⒉氧利用是指組織在單位時間內(nèi)利用氧的量。反應指標有①氧耗費（VO2）。VO2＝CI×Ca-vO2×10，與組織需氧量有關(guān)；②氧攝入率（O2ER）。O2ER＝DO2/VO2，反應組織的內(nèi)呼吸，與微循環(huán)灌輸及細胞內(nèi)線粒體功能有關(guān)。⒊生理性氧供依靠。氧耗費（VO2）由組織的代謝需要來決定，正常狀況下，DO2遠遠超出VO2，即便DO2降落還能保持必定的VO2以知足組織需要。機體的代償體制包含：①組織攝入氧增添；②心排出量增添；③局部血管擴充使組織澆灌量增添；④氧解離曲線右移。上述代償?shù)慕Y(jié)果是氧攝入率O2ER增添，保持VO2相對恒定。只有當DO2進行性降落，低于臨界氧輸送（DO2c）值時，VO2會隨DO2的降落呈線性降落，這類現(xiàn)象稱為生理性氧供依靠。⒋病理性氧供依靠。指在ARDS、MODS和膿毒癥等病人中，組織攝入氧的能力受損，VO2與DO2呈顯然的線性有關(guān)關(guān)系。⒌監(jiān)測意義。DO2時循環(huán)功能的最正確指標，VO2是機體代謝功能變化的最正確指標。O2ER與DO2聯(lián)合判斷是相對或絕對氧供不足。㈡胃腸粘膜內(nèi)PH(Phi)監(jiān)測⒈監(jiān)測方法用二氧化碳張力計，近似三腔管。⒉監(jiān)測意義⑴判斷隱型代償性休克，直不具備典型休克表現(xiàn)，但存在內(nèi)臟缺血和缺氧的一種狀態(tài)。⑵預警膿毒癥、MODS，指導治療。六、預防與治療㈠病因治療，提早防治。⒈初期復蘇，防備再灌輸損害。踴躍糾正各樣種類休克，警惕隱型代償性休克。⒉控制感染①盡量減少侵入性診斷操作。如中心及外周靜脈置管、留置導尿、氣管插管等。②增強病房管理。③外科辦理，包含傷口的清創(chuàng)、膿腫的引流、壞死組織的消除、空腔臟器破碎的修理等。④選擇性消化道去污染，口服或灌服不經(jīng)腸道汲取的、能選擇性克制需氧菌和真菌的藥物。⑤抗生素合理應用。第一抗生素應用特別重要，但要注意以下幾點：ⅰ在創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克復蘇、重癥胰腺炎等狀況下，要預防應用抗生素，其原則是覆蓋全部致病菌、劑量充分、應用時間短、覆蓋污染或感染高危期。但不要盲目預防應用。ⅱ一旦危大病患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞高升等可疑感染征象，應立刻使用抗生素。ⅲ依照培育藥敏結(jié)果選藥，或最可能、最常有病原菌來選藥，一旦應用，應48~72小時后判斷其療效，不宜屢次改換抗生素。ⅳ踴躍抗生素治療成效欠佳或疑有真菌感染者，加用抗真菌藥物。㈡臟器功能支持⒈通氣支持①暢達氣道，包含排除氣道痙攣、吸痰、祛痰劑應用、人工氣道成立等。②氧療；鼻導管、面罩吸氧等。③機械通氣。⒉循環(huán)支持①維擁有效循環(huán)血容量，糾正低血容量、組織低灌輸和低氧供。補液補血，補液快慢及補液量看肺毛細血管楔壓和尿量。②支持心臟泵功能。包含增強氧供、降低心臟前后負荷、增強心肌縮短力和協(xié)助循環(huán)（如主動脈球囊反搏和心臟起搏器）等。⒊腎功能支持按腎功能不全原則辦理：①少尿期。嚴格限水，控制蛋白攝入，糾正酸堿均衡及電解質(zhì)雜亂。②多尿期。增強營養(yǎng)支持，盡量胃腸道營養(yǎng)，注意水和電解質(zhì)平衡，入水量為出量的1/2~2/3。⒋肝功能支持①增補分夠的熱量和能量，適合應用保肝藥物。②防止應用肝毒性藥物。③人工肝等肝臟支持治療。⒌應激性潰瘍的防治，不主張過分抑酸，可應用生長抑素，善寧和施他寧。㈢代謝支持⑴高代謝狀態(tài)的內(nèi)容包含①氧的供需失衡和細胞氧利用阻礙。②能量的物質(zhì)分解代謝亢進。這類狀態(tài)使集體的營養(yǎng)狀況快速惡化，不可以為一般的外源性營養(yǎng)支持所糾正，有人稱其為“自己相食”。⑵詳細原則①增添能量總供應。為一般病人的倍。②調(diào)整非蛋白熱卡與氮的比率≤419KJ：1g（100Kcal：1g），增添氮比率，宜選富含支鏈氨基酸的優(yōu)良蛋白。③調(diào)整非蛋白熱卡中脂肪與糖的比率為4：6，既增添脂肪的比率（中長鏈脂肪酸），減少葡萄糖負荷（呼吸商）。④盡量經(jīng)過胃腸道賜予營養(yǎng)（谷酰胺）。㈣其余治療⑴激素的應用。疾病初期使用大劑量急速治療敗血癥和感染性休克已被否定。但對一些有隱蔽腎上腺功能不全的感染性休克患者應用小劑量激素是有利的。⑵抗炎癥介