乙肝病例分享

實(shí)踐是檢驗(yàn)(jiǎnyàn)理論的重要方法

--病例分享所感

甘肅省人民(rénmín)醫(yī)院消化科袁作輝2017.3.18第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件異甘草酸鎂注射液第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件病例(bìnglì)1----乙肝第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件一般(yībān)情況患者杜某某(mǒumǒu)，青年男性，28歲。住院號(hào)：00780505主訴：納差半月，小便黃10天，發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染3天。入院時(shí)間：2016年8月1日晚第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

半月(bànyuè)前勞累、熬夜后出現(xiàn)食欲欠佳，伴惡心、厭油膩、厭煙酒，伴腹脹、餐后早飽，曾有惡心、嘔吐1次、為胃內(nèi)容物，伴乏力，自覺(jué)畏寒，體溫未測(cè)，當(dāng)?shù)卦\所考慮“胃腸型感冒”，予以“嗎丁啉2片、藿香正氣水3瓶”，效果欠佳，自行停用。10天前發(fā)現(xiàn)小便黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，未予重視。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，惡心、厭油膩較前加重，伴左側(cè)頭痛，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)發(fā)熱、腹痛，無(wú)陶土樣大便(dàbiàn)。2天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)“肝功示ALT1585IU/L、AST1412IU/L、TBil145.3umol/L、DBil92umol/L”、“乙型表面抗原陽(yáng)性”，予以“保肝治療（具體不詳）”。1天前復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，“肝功示ALT1844IU/L、AST1607IU/L、TBil175.3umol/L、DBil105.3umol/L、白蛋白47g/L”,“血常規(guī)大致正?！?，“腹部超聲示肝大、肝臟彌漫性病變（脂肪肝）”。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件一般情況(qíngkuàng)、既往史、個(gè)人史等一般情況：神清，精神可。飲食欠佳，睡眠可。大便正常，小便深黃。體重?zé)o明顯變化。

既往史：脂肪肝；1月前自覺(jué)鼻部流血至咽部，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)扁桃體附近破損，口服“斷血流膠囊”；半月前曾有流鼻血，當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)鼻潰瘍，予以“紅霉素軟膏局部(júbù)用及炎可寧口服”。個(gè)人史：吸煙8年，10-20支/天。近3年偶爾飲酒。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件體格檢查T(mén)：35.7℃P：86次/分R：18次/分BP：120/70mmHg。神清，精神可，鞏膜黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率86次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，無(wú)明顯壓痛(yātòng)、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件初步(chūbù)診斷1.黃疸原因待查慢性乙型病毒性肝炎(ɡānyán)？藥物性肝損害？2.慢性乙型病毒性肝炎第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件輔助(fǔzhù)檢查（2016.8.2）8.1加用思美泰1g靜滴qd、舒肝寧10ml靜滴qd、異甘草酸鎂注射液200mg靜滴qd第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件腹部(fùbù)超聲：脂肪肝（輕—中度）8.3加用恩替卡韋0.5mgqd口服(kǒufú)第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件異甘草酸鎂抗炎降酶迅速(xùnsù)8.1加用思美泰1g靜滴qd、舒肝寧10ml靜滴qd、異甘草酸鎂注射液200mg靜滴qd8.3加用恩替卡韋0.5mgqd口服(kǒufú)第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件病例(bìnglì)2----乙肝后肝硬化失代償期第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件一般(yībān)情況患者李某某(mǒumǒu)，中年男性，53歲。住院號(hào)：00781983主訴：腹脹半年，加重伴雙下肢水腫1月。入院時(shí)間：2016年8月4日下午第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者半年前無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹，為全腹脹，腹圍逐步增大，曾于當(dāng)?shù)卦\所服用藥物治療（具體不詳）。3月前無(wú)明顯(míngxiǎn)誘因出現(xiàn)小便量少，約400-500ml/天。1月前患者出現(xiàn)腹脹進(jìn)一步加重，間斷有脹痛，伴氣短、胸悶、頭暈，伴乏力、納差，伴惡心、餐后早飽，伴雙下肢水腫，未予重視。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，2次/天、黃色水樣便、量不多，仍有前述不適。1天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲提示“1.彌漫性肝損害，考慮肝硬化，2.膽囊壁增厚水腫，考慮肝硬化所致；3.脾臟中度(zhōnɡdù)增大；4.腹腔大量積液”。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件一般(yībān)情況、既往史、個(gè)人史等一般情況：神清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠尚可，近期(jìnqī)體重增加約3公斤。既往史：肱骨骨折病史，手術(shù)內(nèi)固定，未輸血。個(gè)人史：偶爾吸煙。否認(rèn)飲酒。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件體格檢查T(mén)：37.6℃P：103次/分

R：22次/分BP：125/75mmHg。神清，精神可，慢性肝病面容，鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無(wú)明顯蒼白。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音(záyīn)。腹部膨隆，腹圍88cm，腹部柔韌，散在壓痛，無(wú)明顯反跳痛、肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音5次/分。雙下肢可凹性水腫。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件初步(chūbù)診斷1.肝硬化失代償(dàichánɡ)期腹水脾大2.肱骨術(shù)后第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件8.4-8.10舒肝寧10ml靜滴qd第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件床旁腹部超聲：1.肝硬化；2.門(mén)靜脈增寬；3.脾臟腫大（中度），脾靜脈增寬；4.腹水（大量(dàliàng)），5.肝病膽囊。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件8.5加用恩替卡韋0.5mgpoqd第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件8月8日行胃鏡：食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)（重度），食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)套扎+硬化治療。8.8-8.22門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g靜滴qd8.6-8.11人血白蛋白10g靜滴qd8.4-8.10呋塞米20mg、螺內(nèi)酯60mgqd8.11-8.22呋塞米40mg、螺內(nèi)酯100mgqd第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件8.15-8.22加用異甘草酸鎂注射液150mg靜滴qd第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件8.4-8.10舒肝寧10ml靜滴qd8.5恩替卡韋0.5mgpoqd8.8-8.22門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g靜滴qd8.15-8.22異甘草酸鎂注射液150mg靜滴qd異甘草酸鎂抗炎保肝、未增加(zēngjiā)腹水第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件3個(gè)相互聯(lián)系的病理(bìnglǐ)過(guò)程肝硬化發(fā)展(fāzhǎn)的三部曲第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件炎癥是肝硬化產(chǎn)生的主要原因(yuányīn)，

有必要進(jìn)行抗炎保肝

肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)1，隨著(suízhe)炎癥加重，肝臟疾病最終可進(jìn)展為肝硬化2，在肝硬化的治療中行抗炎保肝，能阻斷病情進(jìn)一步進(jìn)展，保護(hù)肝細(xì)胞。王宇明.中華(Zhōnghuá)肝臟病雜志.2011;19(1):76-77AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol.2003;39(s1):s3-25GressnerOA,etal.CompHepatol.2007;6:7HBV,HCV感染肝硬化肝纖維化靜脈回流受阻寄生蟲(chóng)酒精ASH藥物毒性酒精性脂肪肝肝細(xì)胞受損加密基因自身免疫性攻擊膽汁淤積代謝性疾病介質(zhì)細(xì)胞募集HSC活化肝星狀細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞骨髓纖維細(xì)胞單核細(xì)胞MFB-pool增值膠原↑彈性↑蛋白聚糖↑糖蛋白↑透明質(zhì)酸↑原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌肝硬化機(jī)制3第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件對(duì)因治療(zhìliáo)對(duì)癥(duìzhèng)治療抗肝纖維化抗肝硬化治療(zhìliáo)抗癌治療肝臟移植病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎代謝性疾病等抗病毒戒酒停藥改變生活習(xí)慣加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)細(xì)胞異常增生基質(zhì)增加炎癥反應(yīng)肝細(xì)胞膜的損傷脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂自由基引起損傷肝纖維化肝硬化肝細(xì)胞壞死抗炎保肝肝細(xì)胞癌肝功能衰竭及時(shí)把握抗炎時(shí)機(jī)第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件判定肝臟存在(cúnzài)炎癥的標(biāo)準(zhǔn)肝臟炎癥的明確診斷依賴(lài)于血清生化和組織學(xué)檢查的組合，實(shí)驗(yàn)室檢查常被用于臨床預(yù)測(cè)肝炎活動(dòng)研究顯示(xiǎnshì)與肝臟炎癥有較好相關(guān)性的血清生化標(biāo)志物主要包括：Chenongjy,etal.LiverInt.2011;31(9):1352-1358.ALTASTGGTHAPⅢNPⅢ型前膠原氨基端前肽透明質(zhì)酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件保肝藥分類(lèi)(fēnlèi)（作用機(jī)制）分類(lèi)作用機(jī)制抗炎類(lèi)(1)抗炎：抗抑制炎癥因子、免疫性因子(2)免疫調(diào)節(jié)：刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生γ-干擾素，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性；(3)可抗過(guò)敏、抑制鈣離子內(nèi)流甘草酸類(lèi)制劑發(fā)展到了第四代，代表藥物異甘草酸鎂注射液(天晴甘美)非抗炎類(lèi)修復(fù)肝細(xì)胞膜類(lèi)與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生代表藥物多烯磷脂酰膽堿解毒類(lèi)參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)代表藥物為GSH(還原型谷胱甘肽)、硫普羅寧抗氧化類(lèi)抗脂質(zhì)過(guò)氧化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜對(duì)多種損傷因素的抵抗力代表藥物為水飛薊素類(lèi)利膽類(lèi)促進(jìn)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到退黃，降酶的作用代表藥物為熊去氧膽酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治(fángzhì)專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家委員會(huì).中華肝臟病雜志.2014;22(2):94-103.第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件天晴甘美對(duì)乙肝肝硬化合并腹水患者(huànzhě)

水鈉潴留無(wú)影響皇甫競(jìng)坤,等.中華臨床醫(yī)師(yīshī)雜志.2013;7(10):4200-4204.P=0.135P=0.519對(duì)照組N=32回顧性收集2008年9月至2012年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京地壇醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化首次出現(xiàn)腹水的患者，根據(jù)是否應(yīng)用異甘草酸鎂分為治療組（34例）和對(duì)照組（32例），治療組為應(yīng)用異甘草酸鎂聯(lián)合其他保肝藥物（主要為谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等確認(rèn)無(wú)水鈉潴留副作用的藥物）；對(duì)照組為未應(yīng)用異甘草酸鎂，其他保肝藥物基本一致%第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件總結(jié)(zǒngjié)肝臟炎癥是各型慢性(mànxìng)肝炎及肝硬化的共同病理基礎(chǔ)肝臟炎癥與肝硬化、肝癌預(yù)后相關(guān)ALT是評(píng)價(jià)肝臟炎癥的主要指標(biāo)；肝活檢認(rèn)識(shí)判斷肝臟炎癥的金標(biāo)準(zhǔn)天晴甘美是99.9%的α體-甘草酸單體注射液，能夠阻斷多條炎癥通路，直擊肝臟炎癥，快速改善肝功能，潛在延緩肝纖維化；水鈉潴留發(fā)生率低，安全性高！第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。整理課件謝謝(xièx