心臟除顫、復(fù)律

心臟(xīnzàng)除顫、復(fù)律、起搏

授課人：蘭占占

第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)除顫、復(fù)律與起搏心臟的有效功能有賴(lài)于心肌纖維有規(guī)律、協(xié)同一致的收縮和舒張以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(xìtǒng)正常的傳導(dǎo)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，心排血量下降，將影響重要臟器的血供，甚至危及生命。對(duì)于那些用藥物治療難以糾正的心律失常，心臟除顫、復(fù)律與起搏是一種應(yīng)急和有效的治療措施。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)驟停心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室(xīnshì)纖顫、心室(xīnshì)停搏和電機(jī)械分離；室顫是最常見(jiàn)的心律失常，約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫；電除顫是最有效的方法。早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵，每延遲1min其死亡率將增加7~10%。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心跳呼吸(hūxī)驟停的心電圖表現(xiàn)心電靜止電機(jī)械(jīxiè)分離室顫第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第一節(jié)心臟(xīnzàng)除顫心室纖顫(ventricularfibrillation，VF)是所有心律失常中最為嚴(yán)重的情況。由于異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌纖維去極化不協(xié)調(diào)，心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的有力收縮，呈現(xiàn)不規(guī)則快速蠕動(dòng)、但無(wú)排血功能的狀態(tài)稱(chēng)為----室顫。心臟不能有效射血，而致循環(huán)停頓，為心跳驟停的一種類(lèi)型。一旦發(fā)現(xiàn)，必須立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇和除顫(defibrillation)。除顫進(jìn)行越早，效果越好。由于心搏驟停的直接原因最多見(jiàn)的是室顫（80—90％），所以有人主張盲目除顫，即一經(jīng)(yījīng)判定為心臟驟停，立即除顫。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心電圖表現(xiàn)為：QRS——T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度(kuāndù)、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200---500次/分。室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮(xīngfèn)的結(jié)果第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心室(xīnshì)纖顫室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動(dòng)位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的。非同步電除顫:采用適當(dāng)?shù)母邏簭?qiáng)電流通過(guò)心臟，以使全部心肌纖維同時(shí)除極，異位心律(xīnlǜ)暫時(shí)消失，中斷折返，環(huán)行、反復(fù)等機(jī)制，以恢復(fù)自律性最高的竇房結(jié)的主導(dǎo)自律功能（恢復(fù)為竇性心律），這項(xiàng)治療措施稱(chēng)為除顫。適用于事先未診斷有器質(zhì)性心臟病者，急性心肌梗死患者發(fā)生的室顫。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件一、心臟(xīnzàng)除顫的原理及除顫器室顫產(chǎn)生(chǎnshēng)機(jī)制：主要是異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌去極化不協(xié)調(diào)，心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)。細(xì)纖顫：凡心肌張力弱、蠕動(dòng)幅度小，心電圖呈不規(guī)則的鋸齒狀小波者。粗纖顫：心肌張力強(qiáng)、幅度大，心電圖顫波幅高大者。

第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)力求將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，使電除顫易于生效。（如果室顫為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸潱缓?ránhòu)電擊；）對(duì)于室顫來(lái)說(shuō)，電除顫是治療室顫惟一有效和正確的方法。原理：選用一適當(dāng)強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部心肌在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異常興奮灶，消除異位心律；竇房結(jié)能恢復(fù)其心臟自律性最高的起搏點(diǎn)的作用重新下傳沖動(dòng)，即可恢復(fù)竇性心律。心臟(xīnzàng)除顫第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

心臟(xīnzàng)除顫--除顫器早期(zǎoqī)的除顫器都是交流電除顫器，心臟損傷大。對(duì)于正常心肌，交流電電壓在65伏特以上即有危險(xiǎn)，50----60赫茲的交流電，極易落于心動(dòng)周期中相對(duì)不應(yīng)期的積激期，誘發(fā)心室纖顫；直流電除顫器：由心電圖示波儀、記錄儀、胸內(nèi)外除顫器以及同步觸發(fā)、電極和電源等部件組成。電能強(qiáng)、放電時(shí)間短，所耗總電能??；肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱量少攜帶方便。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)除顫心臟(xīnzàng)驟停：1min內(nèi)開(kāi)始作

CPR，存活率達(dá)40-64%

1min內(nèi)開(kāi)始電除顫，存活率可達(dá)90%4-6min內(nèi)開(kāi)始電除顫，存活率可達(dá)60%

10min開(kāi)始電除顫，存活率低于5%心室顫動(dòng)：是心臟驟停最常見(jiàn)的心律失常（占90%）

每延遲1min除顫，成功率下降7-10%▲早期除顫：1、院外5min完成：社區(qū)內(nèi)患者，急救中心接到求救電話5min內(nèi)完成除顫；院內(nèi)3±1min完成。2、發(fā)現(xiàn)室顫或心臟驟停2min內(nèi)；3、在基礎(chǔ)生命支持2min后即行除顫。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件除顫器性能(xìngnéng)的基本要求：①能將50Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?～7kV的高壓直流電貯存(zhùcún)在16～32UF的電容器中，在2～4ms以?xún)?nèi)向心臟放電，電功率可達(dá)360～400J；②非同步除顫可在任何時(shí)間放電，以迅速消除室顫；③同步觸發(fā)性能良好。除顫器不僅用于除顫，還可用于心臟電復(fù)律。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)電復(fù)律放電脈沖應(yīng)落在心電圖R波的下降(xiàjiàng)支上，因?yàn)镽波下降支至T波開(kāi)始為絕對(duì)不應(yīng)期；如落在T波頂峰前20～30ms以?xún)?nèi)的相對(duì)不應(yīng)期，即心室的易損期，則電擊后可能引發(fā)室顫。除顫器：識(shí)別R波并由R波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

二、心臟(xīnzàng)除顫的方法(1)除非在ECG監(jiān)測(cè)(jiāncè)下突發(fā)的室顫應(yīng)立即電除顫外，一般應(yīng)按心肺復(fù)蘇的程序，人工呼吸和胸外心臟按壓至少2分鐘，同時(shí)靜脈注射腎上腺素；

第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件二、心臟(xīnzàng)除顫的方法(2)打開(kāi)除顫器電源，選擇非同步除顫方式；(3)按2~3J/kg電能充電；(4)在電極板上涂滿導(dǎo)電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨(suǒgǔ)下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當(dāng)于心尖區(qū)；

第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

除顫電極板的安放(ānfàng)位置心臟(xīnzàng)除顫的方法第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件二、心臟(xīnzàng)除顫的注意事項(xiàng)(5)兩電極間距應(yīng)>10cm；病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸；

(6)暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇(fùsū)術(shù)；(7)1分鐘后若室顫持續(xù)存在，可將電能增至5J/kg，再次除顫和用藥；一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J；小兒為l~2J/kg；逐漸增加能量目的是既增加成功的可能性，又盡量降低電擊損傷。

第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件除顫器焦耳=電壓（伏特）電流（安培）*時(shí)間（秒）功率（瓦）=電壓（伏特）電流（安培）因此，習(xí)慣上又稱(chēng)為焦耳為瓦.秒。直流電電壓低于380伏特以下時(shí)很少有損傷，--------------所以目前多用直流電除顫。直流除顫器內(nèi)有一內(nèi)負(fù)電荷電阻，關(guān)閉電源后，電容器內(nèi)的電荷在數(shù)秒內(nèi)可自動(dòng)(zìdòng)消散。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

電除顫器第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)除顫的注意事項(xiàng)1、胸外電除顫時(shí)，應(yīng)盡可能降低胸壁的電阻抗(zǔkàng)。如用性能優(yōu)良的導(dǎo)電膠涂抹電極板與胸壁的接觸面。適當(dāng)用力將電極板緊壓在胸壁上(10kg/電極)，并在呼氣末放電除顫。否則可灼傷皮膚或電擊無(wú)效。2、有植入性起搏器患者，電極板距起搏器至少10cm；急救時(shí)心前區(qū)捶擊1~2次。

第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)除顫的注意事項(xiàng)3、遇有除顫不成功者，不應(yīng)盲目(mángmù)反復(fù)電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響除顫效果的因素：

(1)室顫時(shí)間長(zhǎng)短；

(2)心肌缺血缺氧的程度；

(3)內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥；

(4)心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)；

(5)電極局部的阻抗。積極有效的心肺復(fù)蘇是電擊除顫成功的基礎(chǔ)，除顫僅是心肺復(fù)蘇的措施之一。

第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)除顫的注意事項(xiàng)遇有除顫不成功：首選胺碘酮3~5mg/kg靜注，再電擊360J。（可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率）如無(wú)效，利多卡因1mg/kg靜注，再電擊360J。（可每5分鐘重復(fù)一次；利多卡因可增加心臟對(duì)電擊的反應(yīng)性，可每5分鐘重復(fù)一次，但總量<300mg/h，）無(wú)效，溴芐胺5---10mg/kg靜注，再電擊360J。（可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率）如室顫持續(xù)，碳酸氫鈉1mEq/kg，再電擊360J（碳酸氫鈉效果不肯定，不作常規(guī)用藥(yònɡyào)。）洋地黃引起的室顫，應(yīng)以苯妥英鈉代替利多卡因，100mg/次；第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件心臟(xīnzàng)除顫的注意事項(xiàng)有時(shí)(yǒushí)需進(jìn)行多電擊才能恢復(fù)竇性心律；復(fù)律后應(yīng)用利多卡因1---4mg/分鐘持續(xù)靜滴，維持72小時(shí)或數(shù)周。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

第二節(jié)心臟(xīnzàng)電復(fù)律(cardioversion)心臟電復(fù)律：用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。具有同步放電功能的除顫器即為電復(fù)律器。復(fù)律和除顫的區(qū)別在于：①治療的適應(yīng)證不同。復(fù)律主要(zhǔyào)用于治療快速性心律失常。如房顫、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速，而除顫僅用于心室纖顫和撲動(dòng)的治療。②放電方式不同。復(fù)律通過(guò)病人心電圖上R波來(lái)同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。③所需電擊能量不同。復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

一、適應(yīng)證1、心房纖顫：成功率70~96%。①房顫持續(xù)時(shí)間≤1年，既往竇性心率≥60次/分；②對(duì)藥物治療無(wú)效或不佳的心室率快的房顫；③經(jīng)洋地黃化治療仍存在嚴(yán)重(yánzhòng)充血性心衰或心絞痛的房顫；④甲亢房顫，而且甲亢控制后房顫仍不消失；⑤風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)后3~6個(gè)月房顫不消失；先心修補(bǔ)術(shù)后2~3個(gè)月房顫不消失；⑥心臟瓣膜置換術(shù)中和術(shù)后的房顫。⑦預(yù)激綜合癥伴房顫。

第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件一、適應(yīng)證2、房撲房撲是藥物治療最困難的快速(kuàisù)心律失常，提倡首選電復(fù)律。

3、室性心動(dòng)過(guò)速：藥物治療無(wú)效伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

4、室上性心動(dòng)過(guò)速：僅極少數(shù)出現(xiàn)心衰或休克者需電復(fù)律。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件室性心動(dòng)過(guò)速第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

二、禁忌證（相對(duì)(xiāngduì)）1、慢性房顫≥1年，尤其是二尖瓣功能不全的風(fēng)濕性心臟病人。

2、室率＜60次/分鐘的疑有病竇綜合癥的房顫或房撲，或伴有高度或完全性房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯的房顫。

3、心功能極差，心胸比＞55％；年齡大和病史長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)少。

4、房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫。

5、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人。

6、感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒(méi)有控制者。不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物：胺碘酮、普羅帕酮等。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

三、使用(shǐyòng)方法及注意事項(xiàng)1、復(fù)律前藥物準(zhǔn)備：①一般應(yīng)先用洋地黃控制心室率，改善心臟功能；復(fù)律前l(fā)～2天停用洋地黃。②抗心律失常藥物，首選胺碘酮（0.2g/d）；口服(kǒufú)奎尼丁0.2mg，q6h。③復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)用胺碘酮或奎尼丁維持治療，防止復(fù)發(fā)。④抗凝治療，華法令：復(fù)律前3周，復(fù)律后3~4周。

2、復(fù)律前禁食6小時(shí)以上(緊急復(fù)律除外)。3、準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、血壓、SpO2。4、選用短效靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥：原則是鎮(zhèn)靜、遺忘、消除電擊恐懼，輔以鎮(zhèn)痛。如咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，依托咪酯0.2~0.25mg/kg或異丙酚1～1.5mg/kg、芬太尼1~2ug/Kg靜脈推注。

第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件使用(shǐyò