尿路感染最終版

尿路感染

第一頁，共八十三頁。整理課件一、定義(dìngyì)和發(fā)病率

第二頁，共八十三頁。整理課件

1.

定義

尿路感染（簡稱尿感）由各種微生物（細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、某些病毒等）侵入(qīnrù)尿路引起的尿路炎癥。第三頁，共八十三頁。整理課件kidney腎臟ureter輸尿管bladder膀胱(pángguāng)

urethra尿道prostate前列腺vagina

會(huì)陰

第四頁，共八十三頁。整理課件

ureter

輸尿管

bladder

膀胱(pángguāng)

prostate

前列腺第五頁，共八十三頁。整理課件

(1)上尿路感染

腎盂腎炎

輸尿管炎

(2)下尿路感染

膀胱炎

尿道炎

2.分型第六頁，共八十三頁。整理課件

(1)未婚少女(shàonǚ)

2%(2)已婚女性5%(3)孕婦細(xì)菌尿7%(4)老年男、女性，多無癥狀10%

3.發(fā)病率

女性多見：女性—尿道(niàodào)短、寬、直

—尿道開口靠近陰道口和肛門

第七頁，共八十三頁。整理課件二.病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制第八頁，共八十三頁。整理課件尿路感染的病原學(xué)細(xì)菌(xìjūn)、病毒、真菌、衣原體、支原體等細(xì)菌主要致病菌大腸桿菌75%-90％

第九頁，共八十三頁。整理課件最常見(chánɡjiàn)的致病菌:

腸道G-桿菌第十頁，共八十三頁。整理課件

1.大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)(Escherichiacoli):

占70%以上

第十一頁，共八十三頁。整理課件大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)特點(diǎn)：1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引起腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。2.有特殊(tèshū)菌毛，與尿路上皮細(xì)胞的特殊(tèshū)受體吸附。3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對粘膜的殺菌能力有抵抗性。第十二頁，共八十三頁。整理課件

2.其次是:變形桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣桿菌沙雷桿菌產(chǎn)堿桿菌糞鏈球菌銅綠假單胞菌葡萄球菌銅綠假單胞菌：常見于尿路器械檢查(jiǎnchá)后變形桿菌、克雷伯桿菌：常見于尿路結(jié)石者

凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）：多見于性生活活躍期婦女第十三頁，共八十三頁。整理課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十四頁，共八十三頁。整理課件(1)上行(shàngxíng)感染：為最常見的感染途徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌寄居）(2)血行感染:感染灶細(xì)菌血流腎(少見)(3)淋巴感染：腹腔內(nèi)某些器官炎癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)淋巴管而致的感染(4)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致1.感染(gǎnrǎn)途徑第十五頁，共八十三頁。整理課件尿路上(lùshɑng)行感染第十六頁，共八十三頁。整理課件

(1)尿路通暢時(shí)，尿液有沖洗和稀釋作用

(2)尿液的尿素濃度高、滲透壓高，有機(jī)(yǒujī)酸含量多、PH低，不利于細(xì)菌生長

(3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA

及通過吞噬細(xì)胞的作用殺菌

(4)男性前列腺液有殺菌作用2.

機(jī)體(jītǐ)抗病能力第十七頁，共八十三頁。整理課件3.易感因素(yīnsù)

(1)尿液不暢：梗阻、異物、腎實(shí)質(zhì)病變(bìngbiàn)

(2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常

(3)器械檢查

(4)尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥

(5)機(jī)體抵抗力差

(6)遺傳因素第十八頁，共八十三頁。整理課件第十九頁，共八十三頁。整理課件雙腎盂(shènyú)輸尿管畸形第二十頁，共八十三頁。整理課件

細(xì)菌尿道(niàodào)尿感?

細(xì)菌對尿路上皮細(xì)胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如O、K和H血清型菌株

4.細(xì)菌(xìjūn)致病力第二十一頁，共八十三頁。整理課件

病

理第二十二頁，共八十三頁。整理課件

急性膀胱炎急性腎盂腎炎

粘膜

充血、潮紅腎盂腎盞粘膜水腫上皮細(xì)胞腫脹表面(biǎomiàn)膿性分泌物

粘膜下

組織充血、水腫(單側(cè)或雙側(cè))細(xì)小膿腫白細(xì)胞浸潤楔形炎癥病灶

腎間質(zhì)

(－)白細(xì)胞浸潤、小膿腫

炎癥劇烈—廣泛性出血

腎小球

(－)

無形態(tài)改變第二十三頁，共八十三頁。整理課件急性(jíxìng)膀胱炎第二十四頁，共八十三頁。整理課件慢性(mànxìng)腎盂腎炎急性(jíxìng)腎盂腎炎第二十五頁，共八十三頁。整理課件急性(jíxìng)腎盂腎炎（腎臟小膿腫）第二十六頁，共八十三頁。整理課件

三、臨床表現(xiàn)第二十七頁，共八十三頁。整理課件(1)全身癥狀：無或不明顯

(2)泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適

(3)尿異常：常有白細(xì)胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿

(4)致病菌:大腸桿菌>75%、凝固(nínggù)酶陰性葡萄球菌－已婚婦女多見,占有15%

1.

膀胱炎（60%)第二十八頁，共八十三頁。整理課件膀胱炎癥狀(zhèngzhuàng)第二十九頁，共八十三頁。整理課件

(1)全身癥狀:

寒戰(zhàn)(Chill)頭痛(Headche)惡心(Nausea)

嘔吐(vomiting)WBC↑發(fā)熱38℃血培養(yǎng)可能(+)

(2)泌尿系統(tǒng)癥狀

尿路刺激征(

Urinaryirritationsymptoms):±腰痛(Lumbago)肋脊角壓痛(costospinalangletenderness)

(3)致病菌:大腸桿菌常見,其次為變形桿菌、克雷白桿菌.糞腸球菌等球菌占5%.

(4)腎濃縮功能:可減低(jiǎndī),治療后恢復(fù)正常2.急性(jíxìng)腎盂腎炎第三十頁，共八十三頁。整理課件(1)尿細(xì)菌(＋),尿感癥狀(zhèngzhuàng)(－)(2)發(fā)病率:隨年齡增長而增加,>60歲婦女達(dá)10%(3)菌尿可來自膀胱或腎(4)致病菌：大腸桿菌多見(5)孕婦（5%），不治療20%會(huì)發(fā)展為急性腎盂腎炎

3.

無癥狀細(xì)菌(xìjūn)尿（亦稱隱匿性尿感）第三十一頁，共八十三頁。整理課件四、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

第三十二頁，共八十三頁。整理課件

(1)尿蛋白：(-)～(±)(2)尿白細(xì)胞

.有癥狀的尿感常有膿尿(pyuria),亦稱WBC尿：

WBC≥5/HP(清潔尿沉渣)WBC≥8×106/L(血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù))更準(zhǔn)確

.也可出現(xiàn)膿尿的有：

白帶污染泌尿系非感染性炎癥(間質(zhì)性腎炎)、結(jié)核菌感染(gǎnrǎn)、真菌、衣原體感染(gǎnrǎn)

尿常規(guī)第三十三頁，共八十三頁。整理課件

.尿十項(xiàng)指標(biāo)的英文縮寫：

GLU葡萄糖BIL膽紅素

KET酮體SG比重

PH酸堿度PRO蛋白質(zhì)

UBG尿膽原NIT亞硝酸鹽

BLD(ERY)紅細(xì)胞LEU白細(xì)胞

Negative陰性Positive陽性

Trace微量*超過正常(zhèngcháng)

Moderate中等量Large

大量第三十四頁，共八十三頁。整理課件

NIT(亞硝酸鹽):【原理】尿液中的亞硝酸鹽與試紙中的對氨基苯砷酸或磺胺發(fā)生重氮化反應(yīng)，生成重氮鹽，后者與試紙上的N-1-萘基乙二胺鹽酸鹽或四氫苯并喹啉-3-酚偶合生成紅色的偶氮化合物（蓋氏試劑法）。

【臨床意義】正常情況下，尿液亞硝酸鹽的定性實(shí)驗(yàn)一般為陰性。當(dāng)泌尿系統(tǒng)受到感染時(shí)，由于細(xì)菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，因此檢測結(jié)果為陽性，常見于大腸埃希氏菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。尿液亞硝酸鹽檢測結(jié)果為陽性時(shí)，預(yù)示著尿液中的細(xì)菌數(shù)量(shùliàng)在10萬/ml以上。

第三十五頁，共八十三頁。整理課件

＞30萬/h－陽性(yángxìng)

尿WBC計(jì)數(shù)20-30萬/h－結(jié)合臨床考慮＜20萬/h－陰性＞10萬/h－陽性尿RBC計(jì)數(shù)3-10萬/h－結(jié)合臨床考慮＜3萬/h－陰性

2.Urinarycellcounting

尿細(xì)胞(xìbāo)計(jì)數(shù)：第三十六頁，共八十三頁。整理課件

?？股?天或用藥前收集標(biāo)本尿存留膀胱(pángguāng)6-8小時(shí)注意事項(xiàng)

清晨第一次尿無菌取中段尿

3.尿細(xì)菌學(xué)(1)尿培養(yǎng)(péiyǎng)第三十七頁，共八十三頁。整理課件

球菌

103-104/ml:陽性

計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

①尿≥105/ml：陽性

桿菌

②104-105/ml:可疑，需復(fù)查

③<104/ml：污染(wūrǎn)可能

(2)

尿細(xì)菌(xìjūn)計(jì)數(shù)第三十八頁，共八十三頁。整理課件

菌尿:細(xì)菌(xìjūn)≥20個(gè)/HP

陽性符合率>90%

(3)

尿沉渣

(4)化學(xué)檢查

亞硝酸鹽試驗(yàn)：

(敏感性)：

70.4%

(特異性)：

99.5%

假陰性＿球菌感染

亞硝酸鹽＋白細(xì)胞酯酶測定(cèdìng)－尿感篩選試驗(yàn)第三十九頁，共八十三頁。整理課件假陽性(Falsepositive)：a.中斷尿收集不規(guī)范,標(biāo)本被白帶污染b.尿標(biāo)本在室溫放置>1小時(shí)(xiǎoshí)c.接種和檢驗(yàn)的技術(shù)錯(cuò)誤

（5）假陽性(yángxìng)和假陰性

假陰性(falsenegative)：

a.近7天內(nèi)用過抗生素

b.尿液在膀胱內(nèi)停留<6小時(shí)，細(xì)菌(xìjūn)沒有充分的時(shí)間繁殖

c.收集中段尿時(shí)，消毒液不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)第四十頁，共八十三頁。整理課件

影像(yǐnɡxiànɡ)檢查第四十一頁，共八十三頁。整理課件

1.

超聲

2.IVP（靜脈腎盂(shènyú)造影）

3.CT、MRI

第四十二頁，共八十三頁。整理課件靜脈腎盂(shènyú)造影（右腎結(jié)石）第四十三頁，共八十三頁。整理課件

A.再發(fā)感染

B.疑為復(fù)雜性尿感

C.擬診為腎盂腎炎

D.感染持續(xù)存在(cúnzài)，對治療反應(yīng)差（尿感急性期不宜IVP）

.女性(nǚxìng)IVP指征:

.男性(nánxìng)：首次尿感應(yīng)作IVP第四十四頁，共八十三頁。整理課件五．診斷(zhěnduàn)第四十五頁，共八十三頁。整理課件診斷流程：病史體格檢查尿培養(yǎng)尿液分析(fēnxī)其它檢查

第四十六頁，共八十三頁。整理課件

尿路感染癥狀(zhèngzhuàng)

+

尿中炎性成分2.定性(dìngxìng)（1）初診(chūzhěn)：第四十七頁，共八十三頁。整理課件(2)確診：

真性(zhēnxìng)細(xì)菌尿第四十八頁，共八十三頁。整理課件

A.

在排除假陽性的前提下,尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：

球菌:103-104/ml——陽性①尿含菌≥105/ml——陽性

桿菌②104-105/ml——可疑，需復(fù)查③<104/ml——污染(wūrǎn)可能

若無臨床癥狀,則需二次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的菌尿，且為同一種菌

B.

膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長

C.

女性：尿感癥狀＋尿WBC↑—疑尿感

＋尿菌定量(dìngliàng)培養(yǎng)（常見致病菌）≥102/ml—擬診尿感第四十九頁，共八十三頁。整理課件

3.定位(dìngwèi)診斷

A.實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)定位診斷：

(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)：準(zhǔn)確性90%(2)尿沉渣檢查抗體包裹細(xì)菌(xìjūn)(ABC)

(3)其他：尿滲透壓(Osmoticpressureofurine)

尿β2微球蛋白(β2–microglobulin)WBC管型(Leukocytecasts)

第五十頁，共八十三頁。整理課件B.臨床表現(xiàn)定位(dìngwèi)診斷：

(1)全身感染癥狀明顯（T>38℃），明顯腰痛、壓痛

WBC↑—考慮腎盂腎炎

(2)臨床表現(xiàn)不典型，以下尿路感染癥狀為主訴，先給

3天抗菌治療(zhìliáo)，能治愈為膀胱炎。

(3)復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。

第五十一頁，共八十三頁。整理課件定位方法小結(jié)定位膀胱腰痛全身尿WBC膀胱沖洗尿抗體(kàngtǐ)尿酶IVP方法刺激癥腎叩痛癥狀管型后尿培養(yǎng)包裹細(xì)菌升高

上尿路

+±+++++±

感染

下尿路

+———————

感染第五十二頁，共八十三頁。整理課件六、鑒別(jiànbié)診斷

第五十三頁，共八十三頁。整理課件

1.全身性感染(gǎnrǎn)疾病

全身癥狀:明顯尿感癥狀:不明顯

第五十四頁，共八十三頁。整理課件

2.慢性腎盂腎炎

病史＞半年

IVP:腎盂腎盞變形(biànxíng)B超:腎表面不平,一側(cè)腎萎縮功能改變：小管損害在先

第五十五頁，共八十三頁。整理課件

慢性腎盂腎炎

雙腎病(shènbìnɡ)變不對稱

體積變小

質(zhì)地變硬

表面變形

呈凹陷性疤痕

第五十六頁，共八十三頁。整理課件慢性(mànxìng)腎盂腎炎切面

皮質(zhì)：變薄

腎乳頭：萎縮

腎盂腎盞：變形

腎盂粘膜：粗糙，

顆粒狀

第五十七頁，共八十三頁。整理課件

3.腎結(jié)核尿頻、尿急、尿痛更突出一般抗菌藥物無效尿沉渣：找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)：結(jié)核桿菌IVP：腎內(nèi)有蟲蝕樣變結(jié)核抗體及PPD皮試（＋）

注意(zhùyì)：腎結(jié)核可以和其他普通感染并存。第五十八頁，共八十三頁。整理課件

4.

尿道綜合征有尿頻、尿急、尿痛，但無真性細(xì)菌尿

感染性尿道綜合征

非尿感性尿道綜合征發(fā)生率占75％占25％

WBC尿有無病原體支原體、衣原體無(精神因素(yīnsù))

淋球菌、單純皰疹病毒

第五十九頁，共八十三頁。整理課件

七.治療第六十頁，共八十三頁。整理課件

(1)尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏

(2)

藥敏：按藥敏治療

無藥敏者,首選對G－桿菌(gǎnjūn)有效的抗生素

(3)祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素

如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等

(4)

隨診

1.治療(zhìliáo)應(yīng)遵循以下幾條原則：第六十一頁，共八十三頁。整理課件

①見效：治療后—尿菌(-)

②治愈(zhìyù):

完成療程后:

—尿菌(-)

—停藥1周和1月—尿菌(-)

—菌尿(+),且為重新感染

③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復(fù)發(fā)

（5)療效(liáoxiào)評定標(biāo)準(zhǔn):第六十二頁，共八十三頁。整理課件治療(zhìliáo)一般(yībān)治療堿化尿液抗感染治療第六十三頁，共八十三頁。整理課件抗菌原則(yuánzé)：a、選用致病菌敏感的抗生素；b、選用在尿和腎內(nèi)濃度高的抗生素；c、選擇腎毒性小，副作用小的抗生素；d、單一藥物治療失敗，嚴(yán)重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，e、不同類型的尿路感染治療時(shí)間不同。第六十四頁，共八十三頁。整理課件急性(jíxìng)膀胱炎的治療復(fù)方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一種口服3天停藥，一周后復(fù)查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈。一周后尿培養(yǎng)陽性（同一種細(xì)菌(xìjūn)），根據(jù)藥敏或服喹諾酮實(shí)驗(yàn)再服14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽性，服藥6周。第六十五頁，共八十三頁。整理課件急性(jíxìng)腎盂腎炎的治療輕型：口服藥物一般72小時(shí)顯效(xiǎnxiào)（癥狀消失或明顯減輕），否則換藥，療程14天。較重型：一般先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天。重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長至3周。第六十六頁，共八十三頁。整理課件急性(jíxìng)腎盂腎炎的復(fù)診療程結(jié)束后，停藥一周復(fù)查尿培養(yǎng)(péiyǎng)，如尿培養(yǎng)(péiyǎng)陽性，且與初發(fā)時(shí)是同一細(xì)菌，根據(jù)培養(yǎng)(péiyǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療6周。如停藥一周尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，于一月時(shí)再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽性，復(fù)治6周。第六十七頁，共八十三頁。整理課件再發(fā)尿感重新感染(gǎnrǎn)：感染(gǎnrǎn)由另一種細(xì)菌造成。復(fù)發(fā)：感染由同一種細(xì)菌造成，首次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)服藥14天，復(fù)查尿培養(yǎng)。二次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏服藥6周，三次復(fù)發(fā)者，需要小劑量抗生素長期抑菌治療（每日劑量的一半，頓服）第六十八頁，共八十三頁。整理課件妊娠期發(fā)生(fāshēng)尿路感染由于尿感可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重胎兒、也可因長期感染發(fā)生(fāshēng)慢性腎盂腎炎，影響腎功能，所以妊娠期無癥狀菌尿也要治療妊娠期尿感不可使用四環(huán)素、氯霉素、氨基甙、磺胺藥。選用半合成青霉素、3代頭孢第六十九頁，共八十三頁。整理課件置留導(dǎo)尿管引起(yǐnqǐ)尿感的治療有尿感癥狀者，根據(jù)藥敏抗生素治療至癥狀消失(xiāoshī)，后小劑量抑菌治療至尿管拔除無癥狀者可暫不治療化膿者，引流、沖洗、抗生素治療第七十頁，共八十三頁。整理課件無癥狀菌尿的治療(zhìliáo)婦女(fùnǚ)可不予治療孕婦必須治療兒童需要治療老人可不治療腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況：口服抗菌藥7天至4周第七十一頁，共八十三頁。整理課件并發(fā)癥及其治療(zhìliáo)腎乳頭壞死患者(huànzhě)往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治療，解除梗阻腎周圍膿腫患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切開引流第七十二頁，共八十三頁。整理課件

八.并發(fā)癥第七十三頁，共八十三頁。整理課件腎乳頭壞死

表現(xiàn)為：高熱、劇烈腰痛和血尿可導(dǎo)致：G-桿菌敗血癥或急性(jíxìng)腎衰

IVP:腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”腎周圍(zhōuwéi)膿腫