醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人信息姓名王小明性別男年齡58歲聯(lián)系電話138****8888家庭住址北京市海淀區(qū)長(zhǎng)安街100號(hào)二、申請(qǐng)?jiān)蚝蜕暾?qǐng)金額申請(qǐng)?jiān)蛭一加懈哐獕汉吞悄虿《嗄辏恢痹诔掷m(xù)治療，并且經(jīng)常復(fù)查。最近，我的病情出現(xiàn)了加重，需要進(jìn)行一些新的檢查和治療。因此，我需要申請(qǐng)醫(yī)保基金支持我的治療費(fèi)用。申請(qǐng)金額根據(jù)我的病情和醫(yī)生的建議，我需要進(jìn)行以下治療和檢查：糖化血紅蛋白檢查：300元；心電圖檢查：400元；血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查：500元；抗高血壓藥物和降糖藥物：1000元?？傆?jì)2200元。三、費(fèi)用報(bào)銷情況醫(yī)保報(bào)銷金額根據(jù)我的醫(yī)保信息，我可以獲得以下報(bào)銷金額：糖化血紅蛋白檢查報(bào)銷比例為90%，自付金額為30元；心電圖檢查報(bào)銷比例為80%，自付金額為80元；血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查報(bào)銷比例為80%，自付金額為100元；抗高血壓藥物和降糖藥物報(bào)銷比例為50%，自付金額為500元?？傆?jì)報(bào)銷金額為760元。自費(fèi)金額我需要自費(fèi)的金額為總費(fèi)用2200元減去醫(yī)保報(bào)銷金額760元，即1440元。四、提交材料本人身份證復(fù)印件一份；醫(yī)?？◤?fù)印件一份；醫(yī)院開(kāi)具的病歷、處方和發(fā)票原件一份；申請(qǐng)人簽字。五、申請(qǐng)人聲明本人申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用真實(shí)有效，并無(wú)虛假記錄。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論