兒科病史采集與體格檢查課件

兒科病史采集和體格檢查兒科病史采集與體格檢查兒科病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查兒科病史釆集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)。要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。兒科病史采集和記錄要點(diǎn)病史采集要準(zhǔn)確?！鰬B(tài)度和藹親切,語(yǔ)言通俗易懂;注重與家長(zhǎng)的溝通。尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密切不可先入為主,不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)。病史采集和體格檢查兒科病史釆集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)。要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。兒科病史采集和記錄要點(diǎn)病史采集要準(zhǔn)確。■態(tài)度和藹親切,語(yǔ)言通俗易懂;注重與家長(zhǎng)的溝通。尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密切不可先入為主,不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)。成人與兒科問(wèn)診內(nèi)容成人一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧既往史婚姻史個(gè)人史(出生史、喂養(yǎng)史、月經(jīng)史生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史家族史安族兒科問(wèn)診的特殊性一可靠?無(wú)法表達(dá)或表達(dá)不確切一嬰幼兒;■隱瞞病情—恐懼心理;夸大病情一希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響;供史者多—不同感受、不同時(shí)段。病史采集一1.一般內(nèi)容姓名、性別、年齡(采用實(shí)際年齡:新生兒天數(shù),嬰兒:月數(shù),1歲以上:幾歲幾個(gè)月)種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及(或)其他聯(lián)系方式(如電話)病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度病史采集—2主訴用病史提供者的語(yǔ)言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間。例如:“向歇腹痛3天持續(xù)發(fā)燒5天”。病史采集一3現(xiàn)病史為病歷的主要部分。詳細(xì)描述,包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過(guò)。特別注意④主要癥狀要仔細(xì)詢問(wèn)癥狀的特征:如咳嗽的詢問(wèn)包括:持續(xù)性/間斷性、劇烈/輕咳、單聲/連續(xù)性、有無(wú)雞鳴樣吼聲、有無(wú)伴隨癥狀及誘因等②有鑒別意義的癥狀包括陰性癥狀病史采集一3現(xiàn)病史③病后小兒一般情況,如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀;④已經(jīng)做過(guò)的檢查和結(jié)果⑤已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問(wèn)用藥的情況,如藥物名稱、劑量、給藥方法、時(shí)間、治療的效果及有無(wú)不良反應(yīng)等