腫瘤溶解綜合癥

關(guān)于腫瘤溶解綜合癥第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征定義發(fā)生率病理生理機制診斷預(yù)防治療尿酸氧化酶的應(yīng)用第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征

上世紀50-60年代初，引進了細胞毒化療藥物治療腫瘤和惡性血液病后，人們觀察到某些腫瘤化療后會馬上出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂。主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤。

第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤溶解綜合征

（Tumorlysissyndrome，TLS）

定義：惡性腫瘤患者經(jīng)細胞毒治療后，隨著腫瘤細胞崩解所發(fā)生的代謝紊亂。

第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病理生理機制易發(fā)生腫瘤崩解的腫瘤必須具備以下條件：高增殖比率高腫瘤負荷化療高度敏感治療前可自發(fā)崩解，但最常見是發(fā)生在治療后5天之內(nèi)。第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率常發(fā)生在以下腫瘤：1、淋巴瘤伯基特和淋巴母多見?；仡櫺苑治?02例高危淋巴瘤，TLS發(fā)生率高達42%，有明顯臨床重要性為6%。第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率2、血液病最常見是急性淋巴細胞白血病。偶然發(fā)生在慢性淋巴細胞白血病、急性髓性白血病、慢性粒細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤。3、實體瘤較少見，偶有報道可發(fā)生在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細胞肺癌、神經(jīng)母細胞瘤和睪丸癌。第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病理生理機制

惡性腫瘤細胞迅速破壞，細胞內(nèi)離子，核酸，蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物突然釋放到細胞外，打亂體內(nèi)正常平衡機制，高尿酸血癥高鉀血癥高磷酸血癥低鈣血癥低鎂血癥尿毒癥

腎功能衰竭

死亡第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三高尿酸血癥

正常尿酸代謝：嘌呤--次黃嘌呤--黃嘌呤--尿酸--腎臟排出正常情況下：每天500mg尿酸通過腎臟排出。尿酸PH為5.4-5.7難溶于水血液生理PH（7.4）情況下,99%以上正常濃度的尿酸以離子形式存在.

第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三高尿酸血癥TLS所致高尿酸血癥（≥476μmol/L）腫瘤細胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，超過腎臟排泄能力,酸性PH，尿酸在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)阻塞，繼發(fā)急性腎功能衰竭。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三高磷酸血癥

腫瘤細胞本身有機和無機磷酸物質(zhì)比正常細胞高達4倍以上。當腫瘤細胞突然迅速破壞，大量細胞內(nèi)含磷物質(zhì)釋放，超過腎臟排泄和重吸收功能。導(dǎo)致高磷酸血癥。腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶等所致的腎功能不全，加重高磷酸血癥。磷酸鈣沉積在腎小管后可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三高鉀血癥

高鉀血癥是TLS威脅生命的并發(fā)癥。腫瘤細胞突然迅速破壞，大量細胞內(nèi)鉀釋放，超過腎臟的排泄能力；腎功能衰竭和部分醫(yī)源性補鉀加重高鉀血癥。血清鉀的迅速升高可導(dǎo)致心律失常和突然死亡第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三低鈣血癥

低鈣血癥是由于高磷血癥和磷酸鈣結(jié)晶沉積在腎小管所致。在鈣磷乘積超過70，存在系統(tǒng)性低鈣血癥繼發(fā)的磷酸鈣沉積在腎臟和其他組織的危險。低白蛋白偶爾可提示低鈣血癥，在低白蛋白血癥的情況下，應(yīng)該檢測離子鈣水平?jīng)Q定是否存在真正的低鈣血癥。第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三尿毒癥

尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解的多種機制。1、繼發(fā)于高尿酸血癥形成的腎小管的尿酸鹽結(jié)晶是最常見的原因。2、磷酸鈣沉積、腫瘤腎臟浸潤、腫瘤相關(guān)的尿路梗阻、尿路相關(guān)的腎毒性和/或急性敗血癥。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤溶解綜合癥相關(guān)的腎功能衰竭

急性尿酸性腎病磷酸性腎病黃嘌呤腎病鉀++++尿酸鹽++++磷酸鹽++++造成因素酸尿鹼尿別嘌呤醇發(fā)病時間治療開始前后治療后48小時別嘌呤醇治療開始后預(yù)防水化水化水化鹼化別嘌呤醇第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三診斷實驗室診斷：化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何兩項或更多異常。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三診斷臨床診斷：化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何一項或更多異常。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、嗜睡、水腫、液體過剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痙攣、手足搐搦、昏厥和突然死亡。臨床表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見是在細胞毒藥物化療后12-72小時內(nèi)發(fā)生。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合癥電解質(zhì)紊亂的特點1、高尿酸血癥–

尿酸鹽結(jié)晶腎小管腔內(nèi)沉積堵塞、少尿無尿、繼發(fā)急性腎功能衰竭。

2、高鉀血癥

---心律失常，死亡

3、高磷酸鹽血癥

–

腎臟沉積、少尿無尿

4、低鈣血癥

--手足抽搐、肌肉酸痛、強直

5、低鎂血癥

---肌肉興奮性增加，抽搐。第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的預(yù)防一、預(yù)防或減輕TLS發(fā)生的嚴重程度1、判斷是否為高?；颊摺Ｄ[瘤類型、腫瘤負荷、血清尿酸水平、

LDH水平、腎功能等指標。2、馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3、別嘌呤醇口服第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的預(yù)防4、積極水化、利尿補液:3000ml/m2/d;≤10kg,200ml/kg/d

（腎功能不全，少尿患者除外）。需保持高尿量：＞100ml/m2/h。利尿:甘露醇(0.5mg/kg)

或速尿1mg/kg,嚴重尿少:2-4mg/kg

維持尿比重≤1.010

第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的預(yù)防5、堿化靜脈補堿，每次尿驗PH，維持尿PH＞7。堿性尿(尿PH＞6.5)促進尿酸溶解。

PH＞7.5,尿酸達到最大的溶解。注意尿PH＞6.5，黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降，產(chǎn)生嘌呤結(jié)晶（別嘌呤醇治療期間），黃嘌呤阻塞性尿路病變。過度堿化導(dǎo)致代謝性堿中毒第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的預(yù)防5、延遲化療或小劑量化療？急淋和淋巴母：口服強的松。伯基特淋巴瘤：CTX（200mg/m2）+強的松急性髓性白血?。嚎诜u基脲。6、高白細胞血癥＞30萬，白細胞分離后隨即小劑量化療。7、在血液腫瘤中心或ICU中進行治療。第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的治療二、腫瘤崩解發(fā)生后的處理

腫瘤崩解發(fā)生時，應(yīng)按急癥處理，爭分奪秒。處理不恰當，病人可在數(shù)小時內(nèi)死亡。死亡率為14-25%。

高尿量很少發(fā)生高鉀血癥

事實上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥的關(guān)鍵第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的治療1、保持高尿量尿少主要矛盾是尿酸堵塞腎小管所致少尿無尿，必須使尿PH達到7，PH7時尿酸溶解度是PH5時的10-12倍。靜脈補鹼，盡快糾正酸中毒，補液利尿。有尿就有希望。然而，不能過度補鹼。否則導(dǎo)致磷酸鹽腎病和黃嘌呤腎病。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的治療

2、處理電解質(zhì)紊亂第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的治療3、合并大量胸腹水處理靜脈或淋巴管阻塞，或兩者皆有，引起液體向第三間隙聚集的傾向，包括嚴重的積液（腹腔和胸腔積液）或肢體水腫。對于這種病人給予強有力的水化，會使體重增加而尿量減少，問題更加復(fù)雜化。處理：謹慎使用利尿劑，仔細檢測中心靜脈壓，如不能維持預(yù)計的尿量，馬上血液透析。第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的治療4、血液透析

經(jīng)上述處理仍無尿，馬上血透。及時發(fā)現(xiàn)和及早處理腫瘤溶解綜合癥，有力的利尿和堿化，大部分病人不需要血透。

第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征的治療血透適應(yīng)征：1、難以控制的高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴重酸中毒、伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴重尿毒癥。2、尿酸清除，血液透析優(yōu)于腹膜透析，腹膜透析優(yōu)于血濾。第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析女，16歲Burkitt’slymphomaⅣB期腫瘤侵犯部位：雙乳腺、縱隔、肝臟、脾、盆腔、腹部、外陰、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、大量胸水。雙肺炎癥。LDH1963u/L，UA：808umol/LWBC6.8×109/L,Hb46g/L,Pt23×109/L（輸血糾正貧血）第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析治療:

輸血糾正貧血別嘌呤醇口服胸水引流補液:3000ml/m2,尿量＞3000ml

堿化:尿PH7

利尿：速尿進展:右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進行性增大第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析小劑量化療：

第1天:Prednision20mgBid

第2天:VCR2mgiv，Dexamethason7.5mg

第3天:Dexamethason3.5mg第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析第3天開始出現(xiàn)腫瘤崩解癥狀：雙手抽搐、水腫、尿量減少、胸水增多電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀

BUN升高、Cr升高、乳酸血癥。隨后出現(xiàn)低氧血癥、失代償性代謝性堿中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、腎衰。第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度進行性下降。雙肺炎癥加重。病情進行性加重，昏迷。積極搶救，加強利尿，強心治療，加強抗感染治療。減少補液，停止補堿，補鈉。上無創(chuàng)呼吸機。第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析血鉀，血磷、肌苷、尿素氮進行性升高：K：6.37mmol/L,P:7.8837mmol/LCr:693mmol/L,BUN:40mmol/L速尿:160mg/d

尿量大約1300ml左右。血壓升高。第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例分析經(jīng)搶救后，呼吸心衰改善,撤呼吸機后馬上血透。腫瘤溶解發(fā)生后的第6天，進行血透。共4次?；颊唠娊赓|(zhì)、腎功能逐漸恢復(fù)正常。腫瘤完全緩解。第37頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腫瘤溶解綜合征

按常規(guī)積極處理,

仍有