肺結(jié)核病人的護(hù)理

關(guān)于肺結(jié)核病人的護(hù)理第1頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三肺結(jié)核病人的護(hù)理

第2頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

病例導(dǎo)入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。第3頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為浸潤性肺結(jié)核？還需要進(jìn)一步做哪些檢查？2、結(jié)核菌有哪些特點？3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？第4頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的慢性呼吸道傳染病。臨床有低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等表現(xiàn)。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。概述第5頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三▲WHO在1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”,呼吁各國加強結(jié)核防治。▲中國被WHO列為高負(fù)擔(dān)，高危險性的22個國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。第6頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三一、病因與發(fā)病機制第7頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

結(jié)核分支桿菌1.特點：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢。（2）對外界理化因素的抵抗力強（2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)（3）有耐藥性。2.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌第8頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）（二）感染途徑第9頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。（三）人體反應(yīng)性第10頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2．變態(tài)反應(yīng)結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。第11頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（四）肺結(jié)核發(fā)病機制結(jié)核菌傳播到肺免疫力強痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強肺結(jié)核第12頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三二、護(hù)理評估★第13頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（一）健康史1.有無與結(jié)核病人的密切接觸史。2.有無免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營養(yǎng)不良及其他慢性疾病）3.是否在過于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認(rèn)有無環(huán)境因素助長患病的機率。4.有無卡介苗接種史；有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。第14頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三癥狀1.全身毒性癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦，女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困難（二）身體狀況第15頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三體征1.病灶?。簾o異常體征。2.病灶大：患側(cè)實變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實變(患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價值。第16頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ型（原發(fā)型肺結(jié)核）

系初次感染結(jié)核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎。

癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。

X線可見肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰

影)、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大-原發(fā)綜合征。臨床分型★第17頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

Ⅱ型（血行播散型肺結(jié)核）

本型為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。

發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時出現(xiàn)腦膜刺激征。

X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，

密度一致，大小相近；第18頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

最常見，多為人體免疫力降低時，潛伏在

肺部病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新繁殖而引起的，形成以滲出和細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶。

輕者可有低熱、盜汗等；重者病情呈急性進(jìn)展，可有明顯毒血癥狀和呼吸道癥狀，如高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等。

X線可見片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。Ⅲ型（浸潤型肺結(jié)核）第19頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三Ⅳ型（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）

肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，或由于病情隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替出現(xiàn)，導(dǎo)致空洞長期不愈、病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病人長期咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血、活動后氣促，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。X線可見一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞,多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。垂柳征：因肺組織纖維收縮、肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影。第21頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三Ⅴ型（結(jié)核性胸膜炎）結(jié)核菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸膜炎。除出現(xiàn)全身中毒癥狀外，有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多出現(xiàn)胸腔積液體征。X線可見中下肺野均勻致密陰影，上緣弧形向上，外側(cè)升高。第23頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（三）心理社會資料

①病人的性格特征、情緒反應(yīng)，了解病人是否采用有效應(yīng)對方式適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變；有無因疾病導(dǎo)致角色的改變而產(chǎn)生自卑、悲觀、抑郁；是否因病程長而產(chǎn)生“患病角色”習(xí)慣；

②由于疾病具有傳染性，多數(shù)病人患病期間十分關(guān)注親友、同事對其的態(tài)度，對人際交往有緊張、恐懼情緒，應(yīng)了解病人是否害怕他人嫌棄而主動遠(yuǎn)離人群，造成心理上的壓抑和孤獨；

③病人及家屬對結(jié)核病知識的了解程度，是否有進(jìn)一步獲得有關(guān)知識的愿望，病人對用藥的長期性是否有充分的思想準(zhǔn)備；

④了解病人家庭主要成員對其關(guān)懷、支持程度；家庭的經(jīng)濟條件，有無醫(yī)療保障的支持；病人工作單位所能提供的支持；出院后的就醫(yī)條件，居住地的社區(qū)保健服務(wù)等。第24頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1．痰液結(jié)核菌檢查（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌：

是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。

（2）痰培養(yǎng)：用藥物敏感試驗指導(dǎo)用藥。（四）實驗室檢查及其它第25頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2．結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結(jié)果判斷：48-72h判斷結(jié)果,硬結(jié)小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強陽性。第26頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（3）意義：▲成人陽性并不表示一定患病，只表示曾經(jīng)感染過結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗?！舫蕪婈栃?，常提示活動性結(jié)核病?！Y(jié)素試驗陰性說明機體未感染結(jié)核菌或結(jié)核感染后4～8周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期或免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制。第27頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三3．影像學(xué)檢查診斷肺結(jié)核的重要方法。（1）胸部X線：是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。（2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。第28頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1.肺結(jié)核的接觸史2.有肺結(jié)核表現(xiàn)3.X線檢查顯示典型征象4.部分病人痰中找到結(jié)核菌診斷要點第29頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三三、護(hù)理診斷/問題

第30頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1．活動無耐力與結(jié)核中毒癥狀有關(guān)2．知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。4．有傳染的危險與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：窒息第31頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三四、護(hù)理目標(biāo)

第32頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三１．病人身心得到休息，能夠維持日常生活和社交活動，乏力等不適癥狀減輕。２．遵循飲食計劃，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，維持足夠的營養(yǎng)和液體，體重增加。３．病人獲得有關(guān)結(jié)核病知識，治療期間按時服藥。４．呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。第33頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理措施

★第34頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（一）.一般護(hù)理：1.休息與活動與體位： （1）急性期應(yīng)取半坐臥位臥床休息,避免活動后加重呼吸困難和疲勞感；疾病恢復(fù)時，以臥床休息為主，適當(dāng)離床活動；大咯血應(yīng)絕對臥床休息，保證患側(cè)臥位，以免病灶擴散。（2）穩(wěn)定期可適當(dāng)增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，加強體質(zhì)鍛煉，提高機體耐力和抗病能力。呼吸功能的鍛煉可減少肺功能受損。（3）輕癥病人在化療的同時，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動。第35頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2.飲食護(hù)理：★

(1).告知飲食營養(yǎng)的重要性，制定較全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。補充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，如魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量為90～120g，以增加機體的抗病能力及修復(fù)能力；每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，滿足機體對維生素C、維生素B1等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促進(jìn)消化液的分泌，保證攝入足夠的營養(yǎng)。(2).病人如無心、腎功能障礙，應(yīng)補充足夠的水分。由于機體代謝增加，盜汗使體內(nèi)水分的消耗量增加,應(yīng)鼓勵病人多飲水，每日不少于1500～2000ml，既保證機體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。3.環(huán)境護(hù)理4.口腔護(hù)理5.排便護(hù)理6.心理護(hù)理第36頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（二）.對癥護(hù)理降溫護(hù)理協(xié)助排痰第37頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（三）.咯血護(hù)理:1.小量咯血者應(yīng)靜臥休息，有效處理咯血可自行停止。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，避免搬動病人，有利于止血后恢復(fù)。2.守護(hù)并安慰病人，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時遵醫(yī)囑使用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。3.向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。第38頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三4.大咯血的處理：★1）觀察病情定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心律、

瞳孔、意識狀態(tài)等方面的變化并詳細(xì)記錄。觀察病

人有無窒息先兆，如胸悶、唇甲發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、血壓下降等。了解病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，以及病人對咯血癥狀的認(rèn)識程度。備好吸引器、氣管插管等急救物品，以便及時搶救。2）窒息的搶救配合當(dāng)病人窒息時，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，同時仍需密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能。3）禁食大量咯血者暫禁食，咯血停止后，宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時腹壓增大而引起再度咯血。第39頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

4）根據(jù)醫(yī)囑酌情給予輸血，補充血容量。但速度不宜過快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血。

5）止血藥物常用藥物為垂體后葉素，10u加入20～30ml生理鹽水或25%葡萄糖20～40ml，在15～20分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，然后以10u～20u腦垂體后葉素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注維持治療。

垂體后葉素的作用是收縮小動脈和毛細(xì)血管，降低肺循環(huán)血壓，有助于破裂血管凝血和止血。但此藥同時也能引起子宮、腸道平滑肌收縮和冠狀動脈收縮，故對高血壓、冠心病及孕婦忌用。主要的不良反應(yīng)有惡心、便意、心悸、面色蒼白等，使用過程中須密切注意觀察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血。

7）止血后及時為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激，引起再度咯血。第40頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（四）.病情觀察觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養(yǎng)狀況的改善情況。復(fù)查血常規(guī)（紅細(xì)胞、血紅蛋白等）。第41頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（五）.藥物治療及護(hù)理1．化療原則:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程，督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷。2.化療藥物及方案（書p49）。3．向病人說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。第42頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（六）.消毒隔離宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離重要性，指導(dǎo)病人采取有效的消毒、隔離措施，并能自覺遵照執(zhí)行。(1)病人單居一室，實行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線照射消毒。(2)注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，痰液須經(jīng)滅菌處理，如將痰吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法；打噴嚏或咳嗽時避免面對他人，并用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾用后焚燒，以控制感染源；為避免結(jié)核菌的傳播，外出時應(yīng)戴口罩。(3)實行分餐制，同桌共餐時使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以預(yù)防結(jié)核菌經(jīng)消化道進(jìn)入。(4)不飲未消毒的牛奶，以免腸道結(jié)核菌感染。(5)病人使用的被褥、書籍應(yīng)在烈日下曝曬，時間不少于6小時。第43頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（七）.健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)用藥、配合治療(1)抗結(jié)核用藥時間至少半年，有時長達(dá)一年半之久，病人往往難以堅持，而只有堅持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人,不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。(2)幫助住院病人盡快適應(yīng)環(huán)境，消除焦慮使之能夠積極配合治療。2．重視營養(yǎng)宣