腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療

關(guān)于腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、定義與病因腮腺腫瘤：來源于腮腺腺體或腺管上皮細胞的腫瘤。病因具體不詳，目前認為與下列因素有關(guān)：1.感染：細菌、病毒2.遺傳因素3.環(huán)境因素第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、腮腺腫瘤的概論及分類腮腺腫瘤是一種比較常見的疾病，其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%左右其中部分會發(fā)生惡變良性腫瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘膜瘤生長緩慢，惡性腫瘤生長較快，當原本生長緩慢或無明顯生長的腫瘤突然生長加快時，要考慮良性腫瘤惡變可能惡性腫瘤：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤和腺癌常見。第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、解剖結(jié)構(gòu)

1、腮腺咬肌區(qū)

指腮腺和咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩。

界限：上界：顴弓與外耳道

下界：下頜骨下緣平面

前界：咬肌前緣

后界：乳突和胸鎖乳突肌

上部的前緣

內(nèi)容：腮腺、咬肌、相關(guān)的血管

、神經(jīng)

形態(tài)：不規(guī)則楔形。分淺、深部。

淺部：倒置三角形，位于咬肌后份淺面。

深部：位于下頜后窩內(nèi)及下頜支深面，向內(nèi)深至咽側(cè)壁。

第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

2、腮腺管：parotidduct

腮腺淺部前緣發(fā)出—顴弓下1.5cm橫越咬肌表面—咬肌前緣—穿頰脂體、頰肌—開口于（平上頜第二磨牙）頰粘膜上的腮腺乳頭。

第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

3．穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)

3、1縱行的有：頸外動脈、下頜后靜脈、顳淺動脈、顳淺靜脈及耳顳神經(jīng)。

3、2橫行的有：上頜動脈、上頜靜脈、面橫動脈及靜脈、

面神經(jīng)分支。

第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、臨床表現(xiàn)腮腺腫瘤耳垂周圍無痛性包塊一般單側(cè)發(fā)病30-50歲，男女比1:1病程長短不一第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)良性（75%）惡性（25%)生長緩慢病期長生長較快病期短表面光滑呈結(jié)節(jié)狀腫塊大多形狀不規(guī)則質(zhì)地中等硬質(zhì)地硬界限清楚界限不清活動無粘連與周圍組織粘連而不活動不會出現(xiàn)面癱20%出現(xiàn)不同的面癱有的侵及皮膚，出現(xiàn)表面潰瘍。侵犯咬肌時致張口受限，少數(shù)病例出現(xiàn)淋巴腫大。

PS：在多行性腺瘤中常有腫塊緩慢生長多年的良性腫瘤病史，近期出現(xiàn)生長速度加快，表現(xiàn)出良性腫瘤向惡性腫瘤轉(zhuǎn)變的過程。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、美國抗癌聯(lián)合會TNM分期TX:Primarytumorcannotbeassessed原發(fā)腫瘤無法評估T0:Noevidenceofprimarytumor沒有證據(jù)表明原發(fā)性腫瘤T1:Tumor≤2cm且無腮腺外擴散T2:Tumor>2cmbut≤4cm且無腮腺外擴散T3:Tumor>4cmbut≤6cm和（或)有腮腺外擴散但面神經(jīng)未受累T4:Tumor>6cm和(或)累及顱底，面神經(jīng)第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三區(qū)域淋巴結(jié)(N)及遠處轉(zhuǎn)移（M）

N1同側(cè)單個≤3cmN2N2a同側(cè)單個>3cm≤6cm

N2b同側(cè)多個≤6cm

N2c雙側(cè)或?qū)?cè)≤6cmN3>6cmM0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三美國抗癌聯(lián)合會AJCC分期分期TNMⅠ期T1,T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T1,T2N1M0Ⅳ期T4T3,T4AnyTAnyTN0N1N2,N3AnyNM0M0M0M1第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三六、治療原則

目前對腮腺腫瘤的治療以手術(shù)為主。如位于腮腺淺葉的良性腫瘤，做腫瘤及腮腺淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)。位于腮腺深葉的腫瘤，需同時摘除腮腺深葉。手術(shù)技巧：面神經(jīng)解剖。

充分地切除病變盡可能保留面神經(jīng)必要時做選擇性頸清掃術(shù)有指征者（Ⅲ、Ⅳ級）術(shù)后放療預(yù)后主要取決于腫瘤的分級分期第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三七、手術(shù)最小的術(shù)式就是淺葉部分切除術(shù)如果術(shù)前已有面癱，或發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿過瘤體，或為高度惡性，則須將受侵犯或粘連的面神經(jīng)切

除，以免術(shù)后復發(fā)第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1、切口和皮瓣術(shù)前劃線，最好沿皮紋；沿腮腺筋膜淺面分離至腮腺前緣，吊線牽引；垂直鈍性分離前皮瓣；保護耳大神經(jīng)后支第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2、順行分離面神經(jīng)干在外耳道軟骨三角突前下1cm處向前方垂直鈍性分離腺體，可避免損傷通常在乳突尖和耳道連線中點附近；通常緊鄰鼓乳縫，也可能受壓移位；面神經(jīng)出莖乳孔距皮膚1.6-2.7cm,直徑1.1-3.4mm第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三順行法順行法第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三3、逆行分離下頜緣支：下頜骨水平支下緣，在面靜脈淺面且與之垂直；頰支：顴弓下方，與頰脂肪墊相伴，腮腺導管上、下約1.0cm；顴支：耳屏前方約3cm；顳支：眼外眥與耳輪連線中點第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三逆行法腮腺低度惡性混合瘤二次手術(shù)第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4、切除范圍并不一定都要做整個淺葉的切除.切除的目的是獲得可靠的邊緣，同時還應(yīng)保留殘余的腺體，稱之為部分淺葉切除術(shù)。既可以減少弗雷綜合征（耳顳神經(jīng)綜合征）Freysyndrome的發(fā)生率，又不增加多形性腺瘤的復發(fā)率.第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三淺葉還是深葉？第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三5、剜出術(shù)對混合瘤是不合適的可能發(fā)生腫瘤種植和切除不徹底損傷面神經(jīng)分支很可能出現(xiàn)局部復發(fā),二次手術(shù)要困難的多而且損傷面神經(jīng)機會大增第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三6、超聲刀技術(shù)，采用超聲刀分離腺體，凝固血管及腺體殘端，全程無需使用結(jié)扎線.對于面后靜脈，采用“防波堤”凝固技術(shù)，即血管的近、遠、中方向上，反復凝固幾次，然后選擇中間處切斷。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三7、頸清掃術(shù)大約20%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN+)cN0病變有12%隱匿性轉(zhuǎn)移(pN+)因此不推薦常規(guī)行頸清掃術(shù)腫瘤越大，惡性度越高，隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率越高。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8、并發(fā)癥8.1面癱暫時性面癱17%-100%，永久性面癱<5%，處理原則是盡可能立即修復神經(jīng)移植的材料有耳大神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、舌下神經(jīng)袢術(shù)后可用丹參、維生素B1、維生素B12注射液、煙酸等增加面神經(jīng)周圍微血管的供血量，改善局部微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，用針炙、理療、推拿、熱敷促進神經(jīng)功能的恢復。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8.2涎腺囊腫或涎腺瘺文獻發(fā)生率1%-15%；通常輕微且有自愈性，推薦負壓留置5-7天；多發(fā)生于術(shù)后3天以后，通常歸因于腮腺術(shù)中殘留腺泡結(jié)扎不徹底，腺體破裂而不是導管斷裂，引流不暢，蛋白酶引起自身組織消化．可能形成涎瘺；加壓包扎常常有效；包扎期間隨時觀察患者面部血供及循環(huán)是否正常對難治性病例還可以采用抗膽堿藥物、注射肉毒桿菌毒素、小劑量放療、腮腺全切術(shù)和鼓索神經(jīng)切斷術(shù)第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8.3味覺出汗綜合征（Freysyndrome）迷走再生學說是目前較公認的病因。一般認為是外傷或手術(shù)切斷了的腮腺副變感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經(jīng)支錯位再生聯(lián)合。導致刺激唾液分泌后表現(xiàn)皮膚潮紅和出汗現(xiàn)象。癥狀指術(shù)后3個月～6個月可出現(xiàn)。當咀嚼飲食或刺激分泌唾液時，術(shù)側(cè)局部出汗并伴有發(fā)紅現(xiàn)象，多數(shù)患者感覺不適。可能與手術(shù)中刺激神經(jīng)、術(shù)后局部腫脹壓迫神經(jīng)及瘢痕粘連等因素有關(guān)，應(yīng)做好心理護理、飲食指導，忌食酸性或刺激性食物，腫脹消退即可恢復，多在術(shù)后10個月恢復。

第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8.4耳前區(qū)麻木耳前區(qū)麻木是腮腺切除后較為常見的并發(fā)癥，觀察患者耳前區(qū)皮膚感覺有無異常，多為耳大神經(jīng)牽拉或損傷。說明隨時間的延長，一方面逐漸適應(yīng)，另一方面感覺神經(jīng)末梢可以再生。第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8.5耳垂壞死彈力繃帶過度壓迫包扎。引起耳垂壞死。主要原因是局部加壓包扎過度，包扎時間過長，耳廓缺血時間較長。改進包扎方法，在彈力繃帶壓迫耳朵部位開窗，暴露耳朵以方便觀察，減輕患者不適感的同時．又達到對傷口的壓迫的目的，并觀察耳垂血供情況第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三8.6皮瓣壞死觀察加壓包扎傷口處有無松脫或過緊，觀察敷料外皮膚