急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案

精品文檔附件2急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案一、救護車轉運流程（一）目標。1.在患者或家屬知情同意下，快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進行院前急救處理；3.預先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標醫(yī)院。（二）技術要點。1.對懷疑卒中的患者急救調度指揮中心應盡可能在最短時間內派出配有合適的裝備和人員的救護車；2指導患者自救，救護車盡快到達；3評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4到達后10分鐘內完成院前卒中評分；5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間必要時可給予吸氧心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽水等；6優(yōu)先轉運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7.預先通知轉運醫(yī)院急診，利用相關的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至。11歡迎下載。1精品文檔目標醫(yī)院；8撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，通知其估計到達時間及患者基本信息為預約溶栓藥物及卒中小組會診作前期準備，轉運患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核要點。1患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4.患者呼叫至救護車到達時間；5.院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘內完成；6.送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1.建立院內靜脈溶栓的綠色通道；2.確認排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準備。（二）技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師0分鐘內立即一般評估：生命。22歡迎下載。2精品文檔體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；顱C道開通，給予生理鹽水。3其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉入急診搶救室。（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.急診接診到化驗報告時間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達時間，及卒中小組到達時間<10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6.急診室救治時間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1.確認排除卒中診斷；2.及早啟動轉運需要靜脈溶栓患者的，完善轉運流程。（二）技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；。33歡迎下載。3精品文檔2.到院后急診接診醫(yī)師0分鐘內立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；顱C水。3頭顱結果CT及病史提示非卒中血管神經病學評價；CT提示顱內出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史癥狀提示急性缺血性卒中評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應癥，若適合靜脈溶栓，結合轉運時間轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉入急診搶救室。（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.醫(yī)院就診至轉出時間（DI-D）；4.適合靜脈溶栓，轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5.與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)范的書面流程。四、卒中小組評估流程（一）目標。。44歡迎下載。4精品文檔1.建立院內靜脈溶栓的綠色通道；2.確認排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療。（二）技術要點。1.卒中小組到達，立即神經功能評估：回顧病史；確定發(fā)病時間；一般神經功能評估；神經系統(tǒng)檢查：確定昏迷程（Glasgow昏迷量表確定卒中嚴重程（NIHSS評分急診T（Door--CT完成：小于5分鐘）。2根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示T血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史、癥狀提示急性缺血性卒中。3迅速評估靜脈溶栓治療的適應癥和禁忌癥；4簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5.縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時辦理；6收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護室等。（三）考核要點。1.卒中小組接到急診電話到接觸患者的時間；2.卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于。55歡迎下載。5精品文檔60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程在急診對出血性卒中進行初步評價，并根據(jù)后續(xù)體格檢查、病史和檢查檢驗結果判斷出血性卒中的病因（具體見下圖）。。66歡迎下載。6精品文檔出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經系統(tǒng)的急性并發(fā)癥

2評價CT檢查是否存在下列情況

3.評價是否需要神經外科急行血腫清除術氣道受阻或呼吸困難 急性顱內壓增高 小腦出血＞3厘米者，伴心律失常 腦組織移位（中線結構疝）急性心肌缺血 腦干變形高血壓 血腫的占位效應和體積癇性發(fā)作

神經功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水面1cm年輕患者（中－大的腦葉出血和神經功能惡化）可疑血管畸形A瘤）出血性卒中的病因評價1.尋找病史中未述及的外傷證據(jù)尤其是意識狀態(tài)欠佳患者2.尋找潛在出血素質的證據(jù)3.尋找顱內動脈瘤的證據(jù)4.尋找血管畸形的證據(jù)5.尋找高血壓的證據(jù)6.尋找其他病因

Battle征，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折CT示額極、枕極或顳部多灶性出血既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出血性疾病病史或家族史身體其他部位出血證據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴重頭痛而無其他癥狀神語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強T可瘤行DA、A或CTA行TCD監(jiān)測管繼的速改變頭痛或癇性發(fā)作史顱內或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質多見MRI以及增強T血管除高血壓可為顱內出血的重要原因但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因對于年輕女性考慮子癇或妊娠，行妊娩試驗老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓出血周圍大量水腫提示腫瘤。77歡迎下載。7精品文檔六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程（一）目標。1.確認急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征；2.在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認最后看起來正常時間到接診時間小于35小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時內給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認適宜溶栓治療，并按流程轉運至具備溶栓醫(yī)院。（二）技術要點。1.根據(jù)適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4.溶栓適應癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時以內(rt-PA損害的體征持續(xù)存在超過小時，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。5.禁忌癥包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內進行過大的外科手術，近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不。88歡迎下載。8精品文檔包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷如骨折的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>．；48內接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)；血小板計數(shù)低于100×1／，血糖<2.7mmol／L；收縮壓>1mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。（三考核指標靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標：規(guī)范靜脈溶栓的流程。（二）技術要點。1署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA法和用量；（）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計算表計算總劑量將總劑量的1％在注射器內混勻，1分鐘內推注。將剩余的90％混勻后靜脈點滴，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結束時間。輸注結束后以0生理鹽水沖管。2.監(jiān)測生命體征、神經功能變化。（）測血壓q15分鐘×2小時，其后q60分鐘×2小（或q30分鐘×6小時，其后q60分鐘×16小時）；。99歡迎下載。9精品文檔（）測脈搏和呼吸q1小時×12小時，其后q2小時×12小時；（神經功能評分q1小時×6小時后q3小時×8小時；（）24小時后每天神經系統(tǒng)檢查；（g以下，脈給予rt-PA之后至少最初24小時內維持血壓低于185/100mmHg；①如果發(fā)現(xiàn)壓>185mmHg或舒張壓>110mmH少0分鐘），則給予拉貝洛爾10m靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心臟傳導阻滯、明顯的心力衰竭或心率<次應避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>185/110mmHg，可每10-15分鐘重復給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150g。也可給予烏拉地爾25m緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射如果血壓仍>185/110mmH可重復給（間隔至少為分鐘最大總劑量不超過50m脈注射后，為維持其降壓效果液體按下列方法配制，通常將250g烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、10％的葡萄糖%的果糖或含0.9鈉的右旋糖苷0；如用輸液泵，將20ml注射液（＝100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏。001。00精品文檔拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調整。初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9m/小時。②如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或烏拉地爾療效不佳，或初始舒張壓>140mmHg，則：以0.5μg/kg/分鐘開始靜點硝普鈉，根據(jù)治療反應逐漸調整劑量，最大劑量可達0μg/k/分鐘以控制血壓<185/110mmHg性血壓監(jiān)測。③任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘×2小時，避免血壓過低。3.溶栓后最初4小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶栓時或結束至少0分鐘內盡量避免留置導尿管；最24小時盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4.溶栓后最初小時不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結束4小時后復查頭CT/MR，指凝制劑使用。5.用藥后5分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質激素治療。6.在卒中后最初24小時內持續(xù)高血糖（＞7.8mmol/L）與卒中結局不良相關，溶栓后應注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L血糖超。111。11精品文檔過11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。7.不可合并的藥物24小時內不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時后重復CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8.溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時內癥狀加重，應首先通過影像學確定有無癥狀性顱內出血（sH學發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預，應遵循指南在溶栓后4小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療對于sICH或腦實質血腫形成，應暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術清除血腫。對于溶栓后非出血原因導致的癥狀惡化，或好轉后再加重，應通過臨床、實驗室及神經影像學檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進行補救性動脈內溶栓或血管內治療。9.急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑（見下表。急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)40414243

用量(0.9mg/kg)36.0036.9037.8038.70

先10靜推(mg=ml)3.603.693.783.87

后90%靜注(mg=ml)32.4033.2134.0234.83。221。22精品文檔 39.60 3.96 35.6445 40.50 4.05 36.4546 41.40 4.14 37.2647 42.30 4.23 38.0748 43.20 4.32 38.8849 44.10 4.41 39.6950 45.00 4.50 40.5051 45.90 4.59 41.3152 46.80 4.68 42.1253 47.70 4.77 42.9354 48.60 4.86 43.7455 49.50 4.95 44.5556 50.40 5.04 45.3657 51.30 5.13 46.1758 52.20 5.22 46.9859 53.10 5.31 47.7960 54.00 5.40 48.6061 54.90 5.49 49.4162 55.80 5.58 50.2263 56.70 5.67 51.0364 57.60 5.76 51.8465 58.50 5.85 52.6566 59.40 5.94 53.4667 60.30 6.03 54.27。331。33精品文檔 61.20 6.12 55.0869 62.10 6.21 55.8970 63.00 6.30 56.7071 63.90 6.39 57.5172 64.80 6.48 58.3273 65.70 6.57 59.1374 66.60 6.66 59.9475 67.50 6.75 60.7576 68.40 6.84 61.5677 69.30 6.93 62.3778 70.20 7.02 63.1879 71.10 7.11 63.9980 72.00 7.20 64.8081 72.90 7.29 65.6182 73.80 7.38 66.4283 74.70 7.47 67.2384 75.60 7.56 68.0485 76.50 7.65 68.8586 77.40 7.74 69.6687 78.30 7.83 70.4788 79.20 7.92 71.2889 80.10 8.01 72.0990 81.00 8.10 72.9091 81.90 8.19 73.71。441。44精品文檔 82.80 8.28 74.5293 83.70 8.37 75.3394 84.60 8.46 76.1495 85.50 8.55 76.9596 86.40 8.64 77.7697 87.30 8.73 78.5798 88.20 8.82 79.3899 89.10 8.91 80.19100 90.00 9.00 81.0010.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單。普通設備 藥物 文件輸液泵 rt-PA 50mg溶栓治療路徑輸液針 （2-8冰箱）溶栓治療流程圖采血針 rt-PA 20mg溶栓知情同意書注射器 （2-8冰箱）溶栓操作規(guī)程酒精棉球 降壓藥（拉貝洛NIHSS/BI/mRS等量止血帶 爾、烏拉地爾、表試管 硝普鈉、尼膜同癥狀性出血后配血血培養(yǎng)載玻片 等） 單尿妊娠試劑盒擴容藥（低分子溶栓化驗單組套血壓計 旋糖酐等）rt-PA溶栓劑量表手電筒 肝素 卒中小組/影像等相。551。55精品文檔扣診錘 波立維/阿司匹關科室電話號碼本聽診器 林計算器11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標時間。目 間門－急診醫(yī)生接診 10分鐘門－急診CT掃描 25分鐘門－讀CT 45分鐘門－rt-PA溶栓治療開始 60分鐘（三）考核指標。1.溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.D2N時間，D2N<60分鐘的比例；3.八、分析未行早期再灌注治療和轉運患者原因（一）目標。1.分析未行早期靜脈溶栓治療的原因；2.分析不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉運的原因；3.改進流程以提高早期靜脈溶栓治療率。（二）技術要點。1.可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫，確認患者發(fā)病，就診時間和未行早期靜脈溶栓治療的原因；2.不可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫：確認患者發(fā)病，。661。66精品文檔就診時間和未行轉運至可行靜脈溶栓醫(yī)院的原因；3.統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進。（三）考核指標。1.可行靜脈溶栓醫(yī)院未行早期靜脈溶栓治療的比例及原因；2.不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉運患者的比例及原因。上述8項流程如