中醫(yī)婦科學-子宮內膜異位癥課件

Endometriosis子宮內膜異位癥2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋2定義：具有生長功能的子宮內膜組織，包括腺體及間質，出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱子宮內膜異位癥(endometriosis)，簡稱內異癥。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋3在婦科剖腹手術中，約5%~15%患者發(fā)現(xiàn)有此病存在。以30~40歲生育年齡婦女居多。

該病臨床表現(xiàn)多種多樣，組織學上雖然是良性的，但卻有增生，浸潤，轉移及復發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋4

異位子宮內膜可以侵犯全身任何部位。

絕大多數(shù)位于盆腔內，其中宮骶韌帶，子宮直腸陷凹及卵巢為最常見的被侵犯部位；其次為子宮漿膜，輸卵管，乙狀結腸，腹膜臟層，陰道直腸間隔也常見；異位內膜也可一出現(xiàn)在身體的其他部位如臍，膀胱，腎，輸尿管，肺，胸膜，乳腺．淋巴結等

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋5內異癥的病因病機2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋6氣滯血瘀經(jīng)期產(chǎn)后感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕素性抑郁憤怒傷肝寒凝血瘀瘀血內阻胞宮、沖任子宮內膜異位癥素體陽盛肝郁化熱外感熱邪過食辛辣熱灼血瘀2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋7稟賦素弱多產(chǎn)房勞人流所傷素體脾虛飲食勞倦憂愁思慮大病久病溫煦失職腎氣虧損無力氣虛運血瘀血內阻胞宮、沖任子宮內膜異位癥2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋8內異癥的病因病理(一)種植學說：子宮過度后屈，子宮頸管狹窄，陰道閉鎖，殘角子宮等經(jīng)血潴留患者常見此癥。

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋9(二)淋巴及靜脈播散學說內異癥的病因病理2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋10(三)體腔上皮化生學說內異癥的病因病理2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋11（四）免疫學說（五）LUFS學說即黃素化未破裂卵泡綜合征（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome）（六）影響因素內異癥的病因病理2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋12內異癥的病理巨檢：可形成紫褐色斑點或小泡、紫藍色實質結節(jié)或包塊。宮頸卵巢宮骶韌帶鏡下檢查：腹膜2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋13內異癥的臨床表現(xiàn)(一)繼發(fā)性漸進性痛經(jīng)

(二)月經(jīng)提前、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長

(三)性交痛

(四)不孕：占40%（五）其他特殊癥狀

腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血等2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋14內異癥的婦科檢查子宮后傾固定，宮骶韌帶增粗，捫及米?；蛐Q豆大小的痛性結節(jié)，或一側或雙側卵巢觸到內膜異位囊腫。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋15內異癥的輔助檢查腹腔鏡（目前最具診斷價值的檢查方法）B超（可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀）2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋16診斷與鑒別診斷

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)作出初步判斷。腹腔鏡檢查及術中活組織檢查是診斷內異癥的“金標準”。此外，尚可借助B超檢查、血清卵巢癌相關抗原-CA125值測定、抗子宮內膜抗體-EMAb檢測等。本病應注意與子宮腺肌病、慢性盆腔炎、卵巢囊腫、卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋17內異癥的中醫(yī)治療

治則：活血化瘀疼痛發(fā)生時間、部位、性質、程度

辨證要點：月經(jīng)的期、量、色、質全身兼癥、舌脈

治療注意：

經(jīng)期：調經(jīng)止痛月經(jīng)的周期不同治有側重

平時：化瘀攻破2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋18一、氣滯血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量或多或少，血色紫黯有塊；盆腔有結節(jié)、包塊+氣滯血瘀證舌脈：舌質紫黯或有瘀點，脈弦或澀。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）紅花桃仁赤芍川芎當歸丹皮烏藥枳殼香附甘草五靈脂延胡索

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前陰墜脹者，加柴胡、橘葉、炒川楝理氣行滯；

肛門墜脹而便結者，加大黃化瘀通腑；

盆腔有結節(jié)者，酌加血竭、三棱、蜇蟲、穿山甲化瘀消癥

經(jīng)血量多者，加茜草根、炒蒲黃、三七粉、益母草化瘀止血

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋20二、寒凝血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯，不孕+實寒證舌脈：舌淡胖而黯，苔白，脈沉弦或緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍蒲黃五靈脂延胡索沒藥2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋21

經(jīng)血淋漓難凈者，加艾葉、炮姜、益母草溫經(jīng)止血；

素體陽虛者，加補骨脂、制附子、巴戟天溫腎助陽；

盆腔有包塊者，酌加桃仁、三棱、莪術、土鱉蟲活血消癥

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋22三、熱灼血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶；經(jīng)血量多或經(jīng)期長，色黯紅，質稠或夾較多黏液；盆腔有包塊觸痛明顯+熱結證舌脈：舌質紅有瘀點，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱涼血，化瘀止痛方藥：小柴胡湯（《傷寒論》）合桃核承氣湯（《傷寒論》）加丹皮、紅藤、敗醬草柴胡黃芩人參甘草大棗半夏生姜桃仁桂枝大黃芒硝2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋23

經(jīng)量多或淋漓不凈者，加茜草、益母草、大小薊涼血化瘀止血；

疼痛重者，加炒蒲黃、五靈脂、延胡索化瘀止痛；

盆腔有結節(jié)者，酌加血竭、三棱、鱉甲、半枝蓮消癥散結

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋24四、氣虛血瘀主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡夾塊+氣血虛證舌脈：舌質淡邊有瘀點，苔白或白膩，脈細或細澀。治法：益氣溫陽，活血化瘀方藥：舉元煎（《景岳全書》）合桃仁四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋25五、腎氣虧損主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質稀薄；不孕+腎氣虧損證舌脈：舌質黯淡，苔白，脈沉細。治法：補腎益氣，活血化瘀方藥：仙蓉合劑（經(jīng)驗方）仙靈脾肉蓯蓉制首烏菟絲子黨參黃芪莪術丹參赤芍延胡索川楝子牛膝2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋26中藥保留灌腸三棱莪術蜂房赤芍皂角刺紅藤敗醬草三棱莪術延胡索丹皮白花蛇舌草紫草根黃柏局部上藥鐘乳石乳香沒藥內異癥的其他中醫(yī)療法2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋27內異癥的西醫(yī)治療原則：參考年齡、癥狀輕重，病變部位和范圍以及對生育要求全面考慮。癥狀輕微者采用非手術療法。有生育要求的輕度患者先行激素治療，病變較重者可行腹腔鏡下手術或保守性剖腹術。年輕無繼續(xù)生育的重度患者采用保留卵巢功能手術無生育要求癥狀和病變較嚴重的患者行根治性手術。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋28內異癥的西醫(yī)治療(一)性激素及藥物治療1.高效孕激素療法。2.假孕療法。3.小劑量雄激素療法。4.假絕經(jīng)療法：丹那唑療法、內美通療法。5.其他：醋酸棉酚、Gn-RH-α。(二)手術治療可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術三種。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋29內異癥的孕激素治療1.合成孕激素①孕激素周期療法

可選用炔異諾酮、炔諾酮或甲孕酮（安宮黃體酮）等作周期性的治療，使異位內膜退化。從月經(jīng)周期第6天開始用藥，每日服上述藥物5~10mg，此法可抑制排卵，療程當視其療效而定。②

高效孕激素療法

予口服安宮黃體酮每日20~30mg，連續(xù)服用6個月，或每兩周肌注己酸孕酮250mg，共3個月，隨后每月肌注250mg，共3~6月。若出現(xiàn)突破性出血，可加用己烯雌酚0.25~5mg，停藥后月經(jīng)多可迅速恢復。用藥期間可引起轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。

2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋30內異癥的激素治療2、丹那唑：每日400mg，分兩次服用，從月經(jīng)第1天開始，持續(xù)服藥6個月。一般用藥1月后癥狀開始減輕，若癥狀無改善，可加量至600~800mg，待癥狀緩解后減量至200~400mg維持。藥物常見的副反應為體重增加、水腫、乳房縮小、痤瘡、多毛、頭痛、潮熱、性欲減退等，患者一般能夠耐受，很少因此而停藥。由于該藥在大部分在肝臟代謝，若肝功能不良者不宜服用。用藥期間轉氨酶可明顯升高，停藥后大多可迅速恢復正常。一般停藥4~6周月經(jīng)恢復，有生育要求者，正常行經(jīng)2次后可考慮妊娠，受孕率為50%~70%。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋31內異癥的激素治療3、內美通：為三烯高諾酮，具有較強的抗孕激素和抗雌激素作用，療效與丹那唑相似。用法為每次2.5mg，每周2次。于月經(jīng)來潮第1天開始口服，連服6個月為1療程。副反應有不規(guī)則陰道流血，體重增加，痤瘡、潮熱，肝功能損害等，停藥后可消失。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋32內異癥的預防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，急需時避免擠壓。2.避免手術操作引起的子宮內膜異位癥：

A.剖宮取胎時保護好子宮切口周圍術野；

B.縫子宮防止縫針穿透子宮內膜層；

C.關腹腔前：徹底洗凈腹壁切口；

D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；

E.人流負壓吸引時，吸管應緩慢拔出，防止腔內外壓 差過大，血液及內膜被吸入腹腔內。3.藥物避孕：有人認為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經(jīng)量減少，而減少逆流之機會。2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋33謝謝！2023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋342023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋352023/7/5中醫(yī)婦科學朱鴻秋362