海因里希法則介紹

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一、事故致因模型

1931年海因里希(W．H．Heinrich)首先提出了事故因果連鎖論，用以說明導致事故的各種原因因素之間及與事故之間的關系。該理論認為，事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結果。

在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的原因概括為三個層次：直接原因，間接原因，根本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：遺傳及社會環(huán)境，人的缺點，人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)，事故，傷害。

人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系，得圖l那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，那么將發(fā)生連鎖反響，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一頰骨牌，那么連鎖被破壞，事故過程中止。海因里希認為，企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人的不平安行為，消除機械的或物質的不平安狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而防止事故的發(fā)生。

圖1海因里希連鎖論

海因里希的事故因果連鎖論，提出了人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)是導致事故的直接原因這個工業(yè)平安中最重要、最根本的問題。但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責任都歸因于人的缺點等，表現(xiàn)出時代的局限性。

美國職業(yè)平安健康管理局(OSHA)模型認為，事故通常是復雜的，一個事故可能有10個

或更多的前導事件。細致的事故分析應當揭示三個原因層次。最低一級--事故的直接原因是人或物接收了一定量的不能被接收的能量或危害性物質；而這是由于一種或多種不平安行為或不平安狀態(tài)或兩者的組合而造成的--這是間接原因或"征兆"；間接原因是由根本原因--不良的管理方針和決策或人的或環(huán)境的因素導致的。如圖2所示。

圖2OSHA事故致因模型

日本勞動省認為事故是由于物與人之間發(fā)生了不希望的接觸所致，之所以發(fā)生這種接觸，是因為存在物的不平安狀態(tài)和人的不平安行為，而物的不平安狀態(tài)和人的不平安行為是平安管理的缺陷造成的。

圖3是根本模型，它說明傷害是物、人相接觸的結果。圖中水平的虛線框代表物的運動系列，豎的虛線框代表人的運動系列。由于起因物存在不平安狀態(tài)、人有不平安行為，導致加害物與人體發(fā)生了接觸。

圖3日本勞動省第一種模型〔根本模型〕

起因物指由于存在不平安狀態(tài)引起事故或使事故能發(fā)生的物體或物質，加害物指與人體接觸(直接接觸或人體暴露于其中)而造成傷害的物體或物質。

圖4與圖3的不同之處是：由于起因物存在不平安狀態(tài)而導致事故，事故又導致加害物與人體的接觸。

圖4日本勞動省第二種模型

還有兩種復雜模型，與兩種簡單模型相對應，分別反映傷害連續(xù)和事故連續(xù)的情況。

上述模型是從大量事故經歷中總結出來的。例如日本調查了50萬件事故，詳細分析了1969年制造業(yè)的一萬多件事故，才得到了反響絕大多數(shù)事故共性規(guī)律的致因模型。

美、日兩種模型根本上是一致的。日本勞動省模型中的"傷害"(接觸)即OSHA模型中的"意外能量釋放和/或危害性物質"。美、日的模型都認為職業(yè)平安健康管理上的缺陷是事故發(fā)生的根本原因，這和我國關于事故的認識是一致的。

二、事故的原因-危害

國家經貿委?職業(yè)平安健康管理體系審核標準?關于事故和危害的定義是：

事故：造成死亡、疾病、傷害、財產損失或其它損失的意外事件。

危害：可能造成人員傷亡、疾病、財產損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)n

由定義可見，危害即事故發(fā)生的原因。

事故的原因即"根源或狀態(tài)"來自作業(yè)環(huán)境中物、人、環(huán)境和管理幾個方面，即物的不平安狀態(tài)、人的不平安行為、有害環(huán)境因素和平安管理的缺陷。

不平安狀態(tài)：使事故能發(fā)生的不平安的物體條件或物質條件。

不平安行為：違反平安規(guī)那么或平安原那么，使事故有可能或有時機發(fā)生的行為。

"違反平安規(guī)那么或平安原那么"包括違反法律、規(guī)程、條例、標準、規(guī)定，也包括違反大多數(shù)人都知道并遵守的不成文的平安原那么，即違背平安常識。

人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)是導致事故發(fā)生的直接原因，是管理缺陷、控制不力、缺乏知識、對存在的危險估計錯誤或其他個人因素等根本原因的征兆。

國家標準GB6441-86?企業(yè)職工傷亡事故分類?中將人的不平安行為歸納為操作失誤、造成平安裝置失效、使用不平安設備等13大類；將物的不平安狀態(tài)歸納為防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷，設備、設施、工具、附件有缺陷，個人防護用品用具缺少或有缺陷，以及生產(施工)場地環(huán)境不良等4大類，詳見表1和表2。

表1工傷事故不平安狀態(tài)分類

表2工傷事故不平安行為分類

作業(yè)環(huán)境的缺陷可參考以下的分類方式進行分類。

1．作業(yè)場所的缺陷

--沒有確保通路；

--工作場所間隔缺乏；

--機械、裝置、用具、日常用品配置的缺陷；

--物體放置的位置不當；

--物體堆積方式不當；

--對意外的擺動防范不夠；

--信號缺陷(沒有或不當)；

-標志缺陷(沒有或不當)。

2．環(huán)境因素的缺陷

--采光不良或有害光照；

--通風不良或缺氧s

--溫度過高或過低；

--壓力過高或過低；

--濕度不當；

--給徘水不良；

--外部噪聲；

--自然危害(風、雨、雷、電、野獸、地形等)。

平安健康管理的缺陷可參考以下分類：

1．對物(含作業(yè)環(huán)境)性能控制的缺陷，如設計、監(jiān)測和不符合處置方面的缺陷；

2；對人失誤控制的缺陷，如教育、培訓、指示、雇用選擇、行為監(jiān)測方面的缺陷；

3．工藝過程、作業(yè)程序的缺陷，如工藝、技術錯誤或不當，無作業(yè)程序或作業(yè)程序有錯誤；

4．用人單位的缺陷，如人事安排不合理、負荷超限、無必要的監(jiān)督和聯(lián)絡、禁忌作業(yè)等；

5．對來自相關方(供給商、承包商等)的風險管理的缺陷，如合同簽訂、采購等活動中忽略了平安健康方面的要求；

6．違反工效學原理，如使用的機器不適合人的生理或心理特點。

三、事故類別

(一)傷亡事故的類別

GB6441-86?企業(yè)傷亡事故分類?將傷亡事故分為如下20類：

1．物體打擊

2．車輛傷害

3．機械傷害

4．起重傷害

5．觸電

6．淹溺

7．灼燙

8．火災

9．高處墜落

10．坍塌

11．冒頂片幫

12．透水

13．放炮

14．瓦斯爆炸

15．火藥爆炸

16．鍋爐爆炸

17．容器爆炸

18．其他爆炸

19．中毒和窒息

20．其他傷害

也可參考以下事故分類(源自國家"九五"科技攻關成果?事故分類標準研究?)：

1．墜落、滾落

指人從樹木、建筑物、腳手架、機器、乘坐物、梯子、階梯、斜面等處落下。包括與車輛式機械(如鏟車)等一起滾落的情況。包括因坐立的場所動搖而墜落，以及因坐立的場所倒塌而墜落、不被掩埋而是碰到了其他物體(包括地面)的情況。不包括交通事故。觸電墜落算"觸電"分類。

2．摔倒、翻倒

指人因摔倒、絆倒、滑倒而碰撞了物體致傷。所以會摔倒，是因為人失去平衡、失去保持豎直狀態(tài)的能力造成的人體運動。如倒在通道或工作面上，倒在、撞到物體上。碰撞點與人在大致同一平面上。包括與車輛式機械等一起翻倒的情況。不包括交通事故。因觸電摔倒那么歸入"觸電"分類

3．碰撞

指除上述兩類之外，以人為主動方面碰撞到靜止物體或運動物體的情況，包括被推、被摔后與物體碰按。例如人碰了起吊貨物、機械局部。包括與車輛式機械的碰撞。不包括交通事故。

4．飛濺、落下

指飛濺的物體、落下的物體為主動方面碰撞到人，人被碰撞。包括砂輪的破裂，切斷片、切屑等物飛濺，包括自己拿的物體掉到腳上。但容器破裂后的飛濺物傷人，那么歸人"破裂"類。

5．坍塌、倒塌

指堆積物、物料、腳手架、建筑物等散落或倒塌碰到人，人被碰被壓。包括直立的物體倒下、塌方、雪崩、滑坡等。

6．被碰撞

指上兩類以外，物為主動方面碰人的情況。包括起吊的貨物，機械的活動局部等碰到人。不包括交通事故。

7．軋入

指被物體夾住、卷進而擠壓、擰絞。例如：被卷入轉動的或嚙合的物體；被夾、被卷、被壓在一運動物體與一靜止物體之間或兩個運動物體之間。因沖床的金屬模、鍛壓機的錘而致的創(chuàng)傷屬于本分類。包括被壓。不包括交通事故。

8．切傷、擦傷

指被磨擦，在磨擦狀態(tài)下被切傷。如由于靠在、跪在或坐在物體上，由于拿著或搬運的物體，由于振動的物體等致傷。包括被刀具切割，使用工具時被物體切割、磨擦等。

9．踩傷

指踩著釘子、金屬片等。包括踩穿地板、石棉瓦等致傷。踩穿而墜落歸入"墜落"分類。

10．淹溺

11．接觸高溫、低溫物

指與熱的物體或物質、冷的物體或物質接觸致傷，包括由于暴露于高溫或低溫環(huán)境下受傷害。例如：與火焰、弧光、熔融狀金屬、燙水、水蒸汽接觸而致傷，由于爐前高溫作業(yè)而中暑。低溫，包括暴露在冷庫內環(huán)境下等情況。

12．接觸有害物

指通過呼吸、吸收(皮膚接觸)或攝人有害物、有毒物致傷的情況。包括被放射線輻射、被腐蝕劑致傷。缺氧癥及因暴露于高氣壓、低氣壓環(huán)境下導致的傷害也屬此類。

13．觸電

包括觸及帶電體和人受放電沖擊。包括雷擊。

14．爆炸

指壓力急劇發(fā)生或釋放，引起伴隨爆聲的膨脹等情況。包括水蒸汽爆炸。不包括破裂。容器、裝置的內部爆炸等容器、裝置發(fā)生破裂，也歸于此列。

15．破裂

指容器或裝置因物理性壓力而破裂。如：熔鐵爐的水冷套破裂，人被碎片打中；開水爐破裂，人被開水燙傷。包括壓碎。不包括因機械力而破裂的情況，如砂輪破裂。

16．火災

17．道路交通事故

指企業(yè)內道路交通及運輸中的事故，受傷害人是乘客或駕駛員。包括與其他車輛的碰撞、擦碰，與停放車或靜止物體的碰撞、擦碰，翻車，沖出公路(失控)，急停或急起動等。不適用于發(fā)生在運輸工具上個人性質的事故，例如：在車內走動時跌倒或在車內正常活動時碰到貨物或車的某局部上；不是因車的事故或運動引起的從車上摔下；在車輛加油、修理、裝卸貨時發(fā)生的事故但非由車的事故或運動引起。

18．其他交通事故

指由船舶、飛機及用于公共運輸?shù)牧熊?、電車等造成的事故。限于工作活動范圍的情況，工作外交通事故不在此列。

19．動作不當

指造成傷害的原因僅僅在于人本身的情況。包括因身體的一個隨意動作如行走、奔跑、展身、搬重物時猛直腰等一類身體的動作以及因不自然的姿勢、動作反常引起扭傷、挫傷、閃腰、肌肉損傷等情況。包括因拾、拉、推、揮動或投擲物體時用力過猛而受傷。失去平衡墜落、搬物過重摔倒等，即使也有動作不當?shù)脑?，也?墜落"、"摔倒"等中分類。能在"碰撞"、"被碰撞"及上述其他分類中分類者，不在此分類。

20．其他

指在上述任何一類中都不能包括的情況。例如被動物或昆蟲叮咬而致傷等。

以上分類可歸為三種情況：1一13是人與物體或物質接觸(包括人暴露于有害環(huán)境下這種接觸)造成傷害的情況；14-18是因事故而造成傷害的情況：19是單純因人的因素而造成傷害的情況；20(其他)中的情況一般不出前兩類之外。

上述與國際接軌的分類從物理力學的角度說明了各類的含義，并在說明申明確了各類的范圍。上述分類具有普遍性，適用于各種行業(yè)和作業(yè)活動，且各類之間具有互斥性，即屬于此類便不屬于彼類。

應當說明：雖然有關部門和專業(yè)平安工作者早在20年前就認識到我國"事故類別"的分類是不科學的，但目前尚未改變。因此，在行政上報告事故仍按原分類，即物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他傷害。

事故類型的選擇：

當一次事故中有不止一種類型存在，那么按如下原那么判定本次事故的類型：

(1)優(yōu)先選擇爆炸、破裂、接觸有害物、觸電、火災、交通事故；

(2)上述幾種之間的優(yōu)先順序按(1)中列出的順序。

隨

顯

迎例堵如：證某礦敢作業(yè)牲人員趟違反志平安特規(guī)定繭吸煙隊并將雷吸剽毛的煙葛頭扔扛到井效下，削引燃勉井下數(shù)某水虜平上著堆積鍬的可乓燃物恐和散墨落的灣炸藥尼，連灑續(xù)發(fā)許生火彈災、散爆炸諷、炮如煙中畢毒事欄故，儉因此向被燒拆、被首撞、內中毒渴傷亡膀多人扎。此礙事故漸中三控種類酒型都圖是優(yōu)狹先選妥擇的懸，但狡相比使之下獻，爆煤炸更遮優(yōu)先揉，故屢事故債類型判為爆首炸。

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事故頻發(fā)傾向(AccidentProneness)是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內在傾向。

1919年，格林伍德和伍茲對許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗：(1)泊松分布(PoissonDistribution)

當人員發(fā)生事故的概率不存在著個體差異時，即不存在著事故頻發(fā)傾

向者時，一定時間內事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布。在這種情況下，事故的發(fā)生是由于工廠里的生產條件、機械設備方面的問題，以及一些其他偶然因素引起的。(2)偏倚分布(BiasedDistribution)

一些工人由于存在著精神或心理方面的毛病，如果在生產操作過程中發(fā)生過一次事故，那么會造成害怕或神經過敏，當再繼續(xù)操作時，就有重復發(fā)生第二次、第三次事故的傾向。造成這種統(tǒng)計分布的是人員中存在少數(shù)有精神或心理缺陷的人。(3)非均等分布(DistributionofUnequalLiability)

當工廠中存在許多特別容易發(fā)生事故的人時，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)服從非均等分布，即每個人發(fā)生事故的概率不相同。在這種情況下，事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的。

為了檢驗事故頻發(fā)傾向的穩(wěn)定性，他們還計算了被調查工廠中同一個人在前三個月里和后三個月里發(fā)生事故次數(shù)的相關系數(shù)，結果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者，并且前、后三個月事故次數(shù)的相關系數(shù)變化在0.37±0.12到0.72±0.07之間，皆為正相關。

1926年，紐鮑爾德(E．M．Newbold)研究大量工廠中事故發(fā)生次數(shù)分布，證明事故發(fā)生次數(shù)服從發(fā)生概率極小，且每個人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計分布。他計算了一些工廠中前五個月和后五個月里事故次數(shù)的相關系數(shù)，其結果為0.04±0.09～0.71±0.06。之后，馬勃(Marbe)跟蹤調查了一個有3000人的工廠，結果發(fā)現(xiàn)，第一年里沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.30～0.60次事故；第一年里發(fā)生過一次事故的工人在以后平均發(fā)生0.86～1.17次事故；第一年里出過兩次事故的工人在以后平均發(fā)生1.04～1.42次事故，這些都充分證明了存在著事故頻發(fā)傾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。

根據(jù)事故發(fā)生次數(shù)是否符合非均等分布，可以判斷企業(yè)中是否存在事故頻發(fā)傾向者。

對于發(fā)生事故次數(shù)較多、可能是事故額發(fā)傾向者的人、可以通過一系列的心理學測試來判別。例如，日本曾采用內田—克雷貝林測驗(UchidaKrapelinTest)測試人員大腦工作狀態(tài)曲線，采用YG測驗(Yatabe—GuilfordTest)測試工人的性格來判別事故頻發(fā)傾向者。另外，也可以通過對日常工人行為的觀察來發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者。一般來說，具有事故頻發(fā)傾向的人在進行生產操作時往往精神動搖，注意力不能經常集中在操作上，因而不能適應迅速變化的外界條件。

事故頻發(fā)傾向者往往有如下的性格特征：

感情沖動，容易興奮；

脾氣暴躁；

厭倦工作、沒有耐心；

慌慌張張、不沉著；

動作生硬而工作效率低；

喜怒無常、感情多變；

理解能力低，判斷和思考能力差；

極度喜悅和悲傷；

缺乏自制力；

處理問題輕率、冒失；

運動神經遲鈍，動作不靈活。事故致因理論---事故遭遇傾向定義：某些人員在某些生產作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。許多研究結果說明，前后不同時期里事故發(fā)生次數(shù)的相關系數(shù)與作業(yè)條件有關。

明茲(A．Mintz)和布盧姆(M．L．B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念，認為事故的發(fā)生不僅與個人因素有關，而且與生產條件有關。根據(jù)這一見解，克爾(W．A．Kerr)調查了53個電子工廠中40項個人因素及生產作業(yè)條件因素與事故發(fā)生頻度和傷害嚴重度之間的關系，發(fā)現(xiàn)：影響事故發(fā)生頻度的主要因素有搬運距離短、噪聲嚴重、臨時工多、工人自覺性差等；

與事故后果嚴重度有關的主要因素是工人的“男子漢〞作風，其次是缺乏自覺性、缺乏指導、老年職工多、不連續(xù)出勤等，證明事故發(fā)生情況與生產作業(yè)條件有著密切關系。

事故致因理論---事故頻發(fā)傾向理論

許多研究結果證明，事故頻發(fā)傾向者并不存在。

當每個人發(fā)生事故的概率相等且概率極小時，一定時期內發(fā)生事故次數(shù)服從泊松分布。根據(jù)泊松分布，大局部工人不發(fā)生事故，少數(shù)工人只出一次，只有極少數(shù)工人發(fā)生二次以上事故。大量的事故統(tǒng)計資料是服從泊松分布的。例如，莫爾(D．L．Morh)等人研究了海上石油鉆井工人連續(xù)兩年時間內傷害事故情況，得到了受傷次數(shù)多的工人數(shù)沒有超出泊松分布范圍的結論。

許多研究結果說明，某一段時間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，在以后的時間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，并非永遠是事故頻發(fā)傾向者。通過數(shù)十年