圍手術(shù)麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)與處理

PAGEPAGE235圍手術(shù)麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)與處理

目錄第一章對(duì)病情的評(píng)估不足風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)個(gè)人史詢問(wèn)不詳風(fēng)險(xiǎn)第二節(jié)既往史詢問(wèn)不詳風(fēng)險(xiǎn)第三節(jié)體檢不仔細(xì)風(fēng)險(xiǎn)第四節(jié)輔助檢查資料閱讀不仔細(xì)風(fēng)險(xiǎn)麻醉前準(zhǔn)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)麻醉相關(guān)儀器的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)第二節(jié)麻醉選擇不恰當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)第三節(jié)麻醉前用藥風(fēng)險(xiǎn)第三章監(jiān)測(cè)與輸液不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)第四章氣管插管風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)插管即刻風(fēng)險(xiǎn)一、牙齒脫落二、刺破氣管三、誤入食管四、損傷梨狀窩第二節(jié)導(dǎo)管留置期間風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管脫落三、導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管四、支氣管痙攣第三節(jié)拔管期間風(fēng)險(xiǎn)一、喉痙攣二、氣管萎餡第四節(jié)拔管后風(fēng)險(xiǎn)一、杓狀軟骨脫位二、聲帶麻痹三、喉水腫四、氣管狹窄五、肺水腫第五章喉罩的風(fēng)險(xiǎn)第六章肌肉松弛劑風(fēng)險(xiǎn)第七章局麻藥風(fēng)險(xiǎn)第八章椎管內(nèi)阻滯風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)損傷截癱馬尾神經(jīng)綜合癥導(dǎo)管誤入血管穿破胸膜導(dǎo)管折斷或卡住硬膜外血腫導(dǎo)管誤入硬膜下腔第九章全麻期間的風(fēng)險(xiǎn)反流和誤吸喉痙攣術(shù)中知曉蘇醒延遲惡性高熱胸科手術(shù)單肺通氣風(fēng)險(xiǎn)第十一章神經(jīng)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第十二章眼科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第十三章耳鼻喉科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)聲帶息肉手術(shù)第二節(jié)扁桃腺手術(shù)第三節(jié)呼吸道異物手術(shù)第四節(jié)鼾癥手術(shù)第十四章胃腸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)膽道手術(shù)第二節(jié)肝臟手術(shù)第三節(jié)腎輸尿管手術(shù)第四節(jié)盆腔手術(shù)第十五章燒傷手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第十六章內(nèi)分泌手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第一節(jié)甲亢第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤第三節(jié)糖尿病第十七章小兒手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第十八章產(chǎn)科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第十九章老年病人手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第二十章腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)第二十一TURP麻醉風(fēng)險(xiǎn)第二十二章非住院手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)第二十三章外周神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)第二十四章動(dòng)脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)第二十五章術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)第二十六章全麻蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)第二十七章帶教風(fēng)險(xiǎn)第二十八章手術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)第一章病情估計(jì)不詳風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉前麻醉醫(yī)生通過(guò)深入病房，訪視病人，了解病情、手術(shù)意圖、手術(shù)人選及對(duì)病人合并的疾病、術(shù)前準(zhǔn)備的情況等，對(duì)病情、全身情況和重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?、麻醉藥物及麻醉前用藥，以防止麻醉中發(fā)生意外，確保麻醉與手術(shù)中安全，這是對(duì)麻醉醫(yī)師的一般要求。全面的麻醉前估計(jì)工作應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：①充分了解病人的健康狀況和特殊病情；②明確全身狀況和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備；③明確器官疾病和特殊病情的安危所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；④估計(jì)和評(píng)定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；選定相適應(yīng)的麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬訂麻醉具體實(shí)施方案。充分的麻醉前估計(jì)和準(zhǔn)備，不僅提高安全性、減少并發(fā)癥和加速病人康復(fù)，還能明顯地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍和指征，使外科學(xué)得到進(jìn)一步發(fā)展。麻醉前要對(duì)病歷資料采取系統(tǒng)性復(fù)習(xí)方法，盡可能做到全面詳細(xì)的了解，并進(jìn)行必要的體格檢查，查閱相關(guān)的生化檢查、影像學(xué)、心電圖等資料，這樣將大大降低圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)；否則哪怕一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)的疏忽都會(huì)釀成不良后果，甚至付出血的教訓(xùn)！Holland分析麻醉死亡常見(jiàn)原因和發(fā)生率的次序排列為：1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分2、麻醉選擇不當(dāng)3、對(duì)危重病人處理不當(dāng)4、藥物過(guò)量。以上可見(jiàn)圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)很大部分是因?yàn)檩p視術(shù)前訪視，導(dǎo)致術(shù)前評(píng)估不當(dāng)從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估不當(dāng)包括以下兩個(gè)方面：1、對(duì)重要器官功能估計(jì)不足：（1）術(shù)前未認(rèn)真詢問(wèn)病史，（2）術(shù)前未做必要的體檢和特殊檢查，（3）急診手術(shù)，時(shí)間倉(cāng)促未做全面檢查。2、對(duì)疾病的嚴(yán)重程度估計(jì)不足：（1）血容量不足（2）心血管疾病的嚴(yán)重程度、心功能評(píng)估（3）呼吸功能評(píng)估（4）電解質(zhì)和酸堿失衡的評(píng)估。總之，麻醉安全是麻醉永恒的主題，尤其隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任、工作風(fēng)險(xiǎn)更加重大，對(duì)一個(gè)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，將術(shù)前訪視無(wú)論提到一個(gè)怎樣的高度來(lái)重視都不為過(guò)。第一節(jié)個(gè)人史詢問(wèn)不詳例一、忽視個(gè)人妊娠史一、發(fā)生率約0.75%～2%的妊娠期婦女因非產(chǎn)科因素的腹部疾患如膽囊炎、闌尾炎、附件腫瘤等需手術(shù)治療，妊娠合并急腹癥發(fā)生率約占同期住院妊娠婦女的1.53%。二、典型病例女，28歲，身高1.6m，體重60Kg,腹部輕度隆起，ASAII級(jí)，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”診斷“急性闌尾炎”由急診入手術(shù)室擬在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，既往史：一個(gè)月前因左手外傷臂叢神經(jīng)阻滯下行清創(chuàng)縫合術(shù)，月經(jīng)史：停經(jīng)13周，患者在急診時(shí)曾反復(fù)向接診醫(yī)生說(shuō)明，但病歷未有記錄。入手術(shù)室后，在硬膜外麻醉下開(kāi)始手術(shù)，T12/L1穿刺置管順利，0.75%的Ropicaine分3次共12ml注入，麻醉平面至T8，手術(shù)開(kāi)始前麻醉醫(yī)生考慮患者較為緊張，給予Midazolam（咪唑安定）2.5mgiv,術(shù)中追加2.5mg，術(shù)程順利，術(shù)畢回至病房后患者再次告訴醫(yī)生已經(jīng)懷孕3個(gè)多月。術(shù)后一周患者出現(xiàn)腹痛，陰道流血，診斷為“晚期流產(chǎn)”，患者投訴至醫(yī)務(wù)科，當(dāng)即要求封存復(fù)印病歷，質(zhì)疑麻醉中所用Midazolam的安全性，多次來(lái)麻醉科吵鬧要求麻醉醫(yī)生解釋為什么用Midazolam而不用更安全的藥物，后經(jīng)反復(fù)多次解釋才放棄要求醫(yī)院賠償要求。三、病情分析：患者為一28歲育齡婦女，腹部輕微隆起，急診時(shí)反復(fù)提醒醫(yī)生停經(jīng)13周，但因?yàn)獒t(yī)生疏忽沒(méi)有記錄，麻醉醫(yī)生也沒(méi)有詢問(wèn)患者有無(wú)懷孕，因而沒(méi)有在意藥物的選擇，是一個(gè)疏忽。一個(gè)月前該患者第一次手術(shù)時(shí)的麻醉醫(yī)生曾經(jīng)跟她談到一些妊娠期麻醉用藥的知識(shí)（患者當(dāng)時(shí)要求麻醉醫(yī)生給予安定使其睡覺(jué)），所以患者認(rèn)為是因?yàn)樾g(shù)中誤用藥物才導(dǎo)致其出現(xiàn)流產(chǎn)。的確，在FDA孕婦用藥的安全性分類中將苯二氮卓類歸為D類藥品，而哌替啶、芬太尼分別為B、C類藥品。四、處理與防范：對(duì)于育齡期婦女尤其是明顯出現(xiàn)懷孕體征的婦女，一定要詢問(wèn)有無(wú)懷孕，如為妊娠期婦女，麻醉醫(yī)生在藥物的選擇上應(yīng)盡量選用對(duì)胎兒影響小安全性高的藥物，避免使用對(duì)致畸性能尚未充分了解的新藥，同時(shí)還應(yīng)將用藥的風(fēng)險(xiǎn)告訴患者，以免引起糾紛。五、研究進(jìn)展由于妊娠不同階段胚胎發(fā)育的特點(diǎn),藥物致畸作用各不相同。妊娠早期(即妊娠頭3個(gè)月)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育極其活躍,正值胎兒體內(nèi)各內(nèi)臟器官形成和發(fā)育,最易受外來(lái)藥物的影響引起胎兒畸形,盡管有胎盤屏障的保護(hù),但作用不大,藥物仍可透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入到胎兒體內(nèi),故藥物的致畸作用大多發(fā)生在此期,此為致畸敏感期,尤其是妊娠后12天～8周(相當(dāng)于末次月經(jīng)的4～10周)更為顯著。這種致畸作用既可使胎兒出生時(shí)已經(jīng)畸形,如軀體外形、體內(nèi)器官等缺損和異常,也可使胎兒出生后在生長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)各種畸形。有些藥物對(duì)整個(gè)胎兒時(shí)期都有影響,在妊娠中期,雖然已經(jīng)形成的各種器官和軀體繼續(xù)迅速發(fā)育,但孕婦在妊娠中、后期使用易通過(guò)胎盤的藥物后,則有可能在胎兒體內(nèi)出現(xiàn)藥物效應(yīng)和毒性,從而影響胎兒的正常發(fā)育,甚至引起胎兒中毒和死亡。除此之外,有些藥物在妊娠期內(nèi)應(yīng)用時(shí)不但對(duì)胎兒有影響,對(duì)新生兒和孕婦本身也可造成不同程度的危害。研究表明,人類出生缺陷有2%～3%是由藥物引起的,藥物的致畸作用取決于藥物本身的致畸性能、妊娠時(shí)期以及與其他因素的相互作用。同一種藥物在妊娠的不同時(shí)期致畸部位有所不同,為防止藥物的致畸作用,在妊娠前3個(gè)月應(yīng)避免使用藥物,新藥尤其慎重。若孕婦必須用藥時(shí),應(yīng)慎重考慮,以選擇通常認(rèn)為無(wú)致畸作用的老藥,因?qū)π滤幍闹禄阅苌形闯浞至私?一般應(yīng)避免應(yīng)用。孕婦藥物的安全性是妊娠期內(nèi)疾病治療的一個(gè)重要問(wèn)題,美國(guó)FDA將孕婦用藥的安全性分為5類:A:研究充分證明對(duì)孕婦并不增加胎兒的致畸性。B:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)損傷,但在人類孕婦無(wú)適當(dāng)?shù)难芯縼?lái)證實(shí)。C:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎兒有不良反應(yīng),但在人類孕婦無(wú)適當(dāng)?shù)难芯縼?lái)證實(shí)。D:研究充分證明或觀察到對(duì)胎兒有危險(xiǎn)性,但治療可能利大于弊?！?動(dòng)物和孕婦的研究充分證明或觀察到對(duì)胎兒有致畸性,對(duì)孕婦和“準(zhǔn)孕婦”禁忌使用。孕婦用藥的安全性應(yīng)盡量選擇A-C類麻醉鎮(zhèn)靜藥物,不用D與×類藥物。其中與麻醉相關(guān)的藥物B類:哌替啶(meperidine)、納洛酮(naloxone)、丙泊酚(propofol)、胰高血糖素(glucagons)、利多卡因(lidocaine)。C類:芬太尼(fentanyl)、氟馬西尼(flumazenil)、二甲硅油(simethicone)。D類:苯二氮卓類(benzodiazepines)X類中1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿斯匹林等水揚(yáng)酸類藥物,在妊娠早期可致胎兒心臟血管畸形、腎缺損、尿道下裂、唇裂、腭裂、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。孕婦長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血,甚至死胎。吲哚美鋅在妊娠早期可致唇裂、腭裂等多種畸形。2.全身麻醉藥妊娠早、中期應(yīng)用氟烷可影響胎兒的聽(tīng)覺(jué)功能。甲氧氟烷易致胎兒骨骼畸形。3.鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥、戊巴比妥、安定、利眠寧、眠爾通都可導(dǎo)致畸形,其中安定和利眠寧可致多種畸形。4.抗精神病藥氟哌啶醇可導(dǎo)致胎兒四肢畸形、卷曲指、宮內(nèi)生長(zhǎng)延緩和胃腸功能不全。氯丙嗪可導(dǎo)致腦發(fā)育不全、無(wú)腦畸形、腦積水、腭裂、小頭畸形、卷曲指等,長(zhǎng)期應(yīng)用可致胎兒錐體外系發(fā)育不全、嬰兒視網(wǎng)膜病變。妊娠中、后期可致胎兒和新生兒中樞抑制、呼吸困難、肌無(wú)力、吸吮困難等。第二節(jié)既往史詢問(wèn)不詳了解以往疾病史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾?。ㄈ绯榇?、癲癇、高血壓、冠心病、糖尿病、心肌梗死、哮喘、脊柱疾病、出血性疾病等）對(duì)人體生理功能的影響，對(duì)于提高麻醉安全性有著重要的意義。既往糖尿病病史發(fā)生率糖尿病是世界上患病率最高的疾病之一，僅次于心腦血管疾病和腫瘤；在成脅人類健康的疾病中，糖尿病已成為世界第5位死亡原因。糖尿病發(fā)病率的日益增長(zhǎng)也使糖尿病病人接受手術(shù)的機(jī)會(huì)越來(lái)越多．重視糖尿病病人的術(shù)前評(píng)估和加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)減少這類病人麻醉和手術(shù)并發(fā)癥和死亡率是十分重要的。糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的2～4倍，同時(shí)糖尿病患者出現(xiàn)無(wú)癥狀的靜息性心肌缺血者較多。在相同程度冠心病的情況下，糖尿病患者在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)心因性死亡或心梗的可能遠(yuǎn)較非糖尿病患者高。長(zhǎng)期的高血糖(>11mmol／L)或糖化血紅蛋白>7%與心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)；高血糖可以直接造成心梗后死亡率由9%上升至44%。二、典型病例患者陳某，女，62歲，身高1.61m，體重50Kg，因“雙側(cè)股骨頭壞死”擬在硬腰聯(lián)合麻醉下行“右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”?；颊?年前發(fā)現(xiàn)有2型糖尿病，一直自行服用達(dá)美康80mg/d,血糖控制欠佳，最高時(shí)達(dá)16mmol/L,心電圖示：II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置,提示心肌缺血。入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，選L2/3間隙穿刺，注入0.75%布比卡因1.8ml，平臥后5分鐘測(cè)試平面在L1水平,硬膜外加入0.75%的羅哌卡因5ml，隨即側(cè)臥位開(kāi)始手術(shù)，消毒完畢切皮時(shí)發(fā)現(xiàn)患者大汗淋漓，嘴唇發(fā)紺，神情淡漠，測(cè)BP60/30mmHg,HR50次/min，SPO285%,即予面罩吸氧，麻黃素15mg、阿托品0.5mg靜脈推注，HR回升為65次／min，BP78／48mmHg，以多巴胺8~12μg.kg-1.min-1微量泵泵注維持，5分鐘后ECG突然顯示頻發(fā)室性早搏，靜注利多卡因100mg，恢復(fù)竇性心律。暫停手術(shù)，平臥后即行氣管插管。早搏消失后5分鐘，再次出現(xiàn)頻發(fā)室早，II導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背向上抬高，血壓測(cè)不到，考慮為急性心肌梗死，靜注利多卡因100mg，效果欠佳，且出現(xiàn)短陣室速，后轉(zhuǎn)為室顫，用150J直流電胸外除顫，轉(zhuǎn)為竇性心律。但3分鐘后，又出現(xiàn)室顫，經(jīng)多次除顫和藥物處理，搶救40分鐘無(wú)效死亡。三、病例分析該患者為一62歲的老年病人，既往有2型糖尿病病史8年，自行服用磺脲類藥物達(dá)美康降血糖，血糖一直控制欠理想，心電圖示心肌缺血改變，雖然患者平時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作病史，但因?yàn)樘悄虿』颊咧参锷窠?jīng)病變，患者出現(xiàn)無(wú)癥狀的靜息性心肌缺血者較多，且容易出現(xiàn)低血壓。在相同程度冠心病的情況下，糖尿病患者在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)心因性死亡或心梗的可能遠(yuǎn)較非糖尿病患者高。行硬腰聯(lián)合麻醉，在腰麻后硬外追加藥物沒(méi)有測(cè)試平面便安置手術(shù)體位開(kāi)始手術(shù)，忽視了該類患者對(duì)椎管內(nèi)麻醉所引起的循環(huán)系統(tǒng)變化代償能力較差的特點(diǎn)，同時(shí)該患者一直口服磺脲類藥物達(dá)美康，對(duì)于心肌缺血預(yù)熱效應(yīng)具有阻斷作用，加重了復(fù)蘇的困難。四、處理與防范術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者糖尿病病史及既往血糖控制、用藥情況，鑒于患者心電圖有心肌缺血情況，應(yīng)建議病房醫(yī)生停用達(dá)美康，改為餐前30min皮下注射正規(guī)胰島素，從每次4—6U開(kāi)始，調(diào)整到血糖控制較為理想再擇期手術(shù)，麻醉選擇硬外或者硬腰聯(lián)合均可，但應(yīng)特別注意控制麻醉平面，硬外追加藥物后一定要測(cè)試麻醉平面，待麻醉平面固定后再安置手術(shù)體位，避免引起血壓驟降，麻醉過(guò)程要充分給氧，術(shù)中給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減少氧耗。五、研究進(jìn)展糖尿病對(duì)圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生的影響心肌梗死是糖尿病常見(jiàn)的心臟合并癥，心肌梗死在糖尿病患者中的病死率較無(wú)糖尿病的患者高3倍～4倍。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成可為缺血心肌提供側(cè)支血流，心肌梗死患者有無(wú)良好的心肌側(cè)支循環(huán)與其預(yù)后密切相關(guān)，研究表明糖尿病對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的再生具有抑制作用。糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的2～4倍，糖尿病病人常常發(fā)生沒(méi)有臨床癥狀的心血管疾病，在心肌缺血發(fā)生時(shí)往往心前區(qū)疼痛不明顯，由于左室舒張末壓增高，使正性肌力藥物在增加心肌收縮力上是無(wú)效的。長(zhǎng)期的高血糖(>11mmol／L)或糖化血紅蛋白>7%與心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，高血糖可以直接造成心梗后死亡率由9%上升至44%，而積極的胰島素治療也使危重患者住院期間病死率由26%下降至17%。另一方面，ATP敏感性鉀通道（KATP）開(kāi)放，可產(chǎn)生血管擴(kuò)張和心肌及神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，而磺脲類口服降糖藥的作用機(jī)理是阻斷KATP通道，所以使用磺脲類降糖藥治療的糖尿病患者在術(shù)前如繼續(xù)應(yīng)用似乎會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在心?；颊咧腥绻谛墓０l(fā)作前24h內(nèi)曾出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作者，其左室功能恢復(fù)和生存率都較高，這種現(xiàn)象稱之為“預(yù)熱”現(xiàn)象；而磺脲類藥物會(huì)阻斷這種預(yù)熱效應(yīng)。因此，糖尿病患者在圍術(shù)期最好停用磺脲類藥物而改用胰島素控制血糖。糖尿病病人需行擇期手術(shù)時(shí)，需有充分時(shí)間調(diào)整用藥，將空腹血糖控制在接近正常水平。在未用胰島素治療的2型糖尿病人，如果術(shù)前血糖控制良好，行短小手術(shù)只需常規(guī)禁食，術(shù)日晨停服降糖藥即可。如接受創(chuàng)傷較大手術(shù)，要求術(shù)前2—3d停服降糖藥，改用正規(guī)胰島素(一般用量從每次4—6U開(kāi)始，餐前30min皮下注射)控制血糖。為預(yù)防低血糖癥、酮癥酸中毒和血液高滲狀態(tài)，通常無(wú)需使空腹血糖降至正常范圍。只要無(wú)酮血癥，尿酮陰性，尿糖(±)，空腹血糖6.8—11.0mmoL／L即可。術(shù)前午夜開(kāi)始禁食，術(shù)日晨常規(guī)量胰島素減半皮下注射，并開(kāi)始輸注5％葡萄糖液125mL.h-1.70Kg-1，術(shù)畢根據(jù)血糖水平測(cè)定給予相應(yīng)處理。也有推薦采用“嚴(yán)控(tightcontro1)”方案，依據(jù)頻繁的血糖水平監(jiān)測(cè)，應(yīng)用“反饋機(jī)械胰(feedbackmechanicalpancreas)”輸注胰島素，嚴(yán)格控制血糖水平于3.9—6.7mmol／L，但花費(fèi)較大，且確切效果還有待于臨床進(jìn)一步證實(shí)。2型糖尿病臨床上以高血糖為特征，伴胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏性代謝障礙，明確糖尿病診斷時(shí)，實(shí)際已經(jīng)過(guò)數(shù)年的演變過(guò)程，已有比較明顯的微血管和大血管病變。有資料表明，糖尿病病人的手術(shù)死亡率一般比非糖尿病患者平均高出5倍，這主要是與糖尿病的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟并發(fā)癥和老年人群有關(guān)。糖尿病患者的心臟微血管病變及心肌代謝紊亂可致心肌廣泛性壞死等損害,可能誘發(fā)心力衰竭、心律失常,甚至心源性休克和猝死。因此，術(shù)前訪視特別需要了解糖尿病慢性并發(fā)癥的有無(wú)和心腦血管及腎臟等功能受損程度，切勿只重視血糖數(shù)值而忽略生命臟器功能的全面檢查。需要對(duì)病情類型、病程、治療方法和療效，以及重要生命臟器功能狀態(tài)的全面分析。無(wú)論是擇期還是急癥手術(shù)，首先均需詳細(xì)詢問(wèn)既往是否有低血糖、酮癥酸中毒或高滲非酮癥昏迷病史，術(shù)前使用胰島素或口服降糖藥的劑型、劑量、血糖水平以及最后一次用藥時(shí)間，為術(shù)中、術(shù)后維持合適的血糖水平提供參考，從而盡可能減少圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生。總之，手術(shù)病人糖尿病的主要風(fēng)險(xiǎn)與患者終末器官的病理改變密切相關(guān)．如心功不全、腎功不全、纖維彈性改變導(dǎo)致骨間僵硬和環(huán)枕骨固定而致麻醉插管困難、神經(jīng)原受損限制了硬膜外麻醉的使用等。對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，主要關(guān)注的是術(shù)前評(píng)估和對(duì)治療的了解。輔助檢查除血糖外，還應(yīng)關(guān)注電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血尿素氮或肌酐、心電圖等，以保證術(shù)前病人的條件在最佳狀態(tài)．例二既往癔癥病史發(fā)生率癔病群體患病率約為0.36%，雖然癔病術(shù)中發(fā)生率極低，但麻醉手術(shù)中癔癥發(fā)作必會(huì)直接影響手術(shù)進(jìn)行，甚至發(fā)生危險(xiǎn)影響麻醉醫(yī)師的管理觀察，因此如患者有癔癥病史則應(yīng)積極對(duì)待。首先是解除患者精神憂慮，增強(qiáng)信心，減少不安情緒。由于癔病發(fā)作與健康狀況不佳及精神因素有關(guān)，故除了安慰病人外，對(duì)疼痛等不適癥狀應(yīng)加以重視，對(duì)癥治療。麻醉時(shí)盡量造成周圍環(huán)境安穩(wěn)，因?yàn)槊y、緊張、復(fù)雜的環(huán)境必然造成病人心理紊亂。二、典型病例患者，女，27歲。因急性闌尾炎擬在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。病人人室后神情緊張，入室血壓為140/80mmHg,脈搏130次/分，在T12/L1硬膜外穿刺置管順利，回抽無(wú)腦脊液、血液回流，翻身后給0.75%羅哌卡因3ml，5分鐘后測(cè)試平面時(shí)患者突然出現(xiàn)四肢震顫，屏氣，訴雙目失明，頭痛，雙下肢麻木。隨后出現(xiàn)雙眼緊閉，面無(wú)表情，呼之不應(yīng)，血壓為110／70mmHg，心率86次／分，SPO296%，呼吸較深，規(guī)律，雙側(cè)瞳孔大小正常，凝視前方，對(duì)光反應(yīng)存在，注射針頭刺其手指、手腕無(wú)反應(yīng)，刺人中有睫毛顫動(dòng)，肢體有抵抗，給予力月西4mg令其入睡，向家屬追問(wèn)病史，訴其3年前與人吵架時(shí)曾有類似病史，約半小時(shí)后自行好轉(zhuǎn)，后再無(wú)復(fù)發(fā)?？紤]癔病發(fā)作，等患者醒后，予以安慰和鼓勵(lì)，耐心向患者解釋將用最好的進(jìn)口麻醉藥給她麻醉，約20分鐘后，硬外分次追加0.75%羅哌卡因12ml，測(cè)試平面達(dá)T6，遂開(kāi)始手術(shù)，同時(shí)給芬太尼0.05mg靜脈推注，術(shù)程順利。術(shù)畢血壓100／60mmHg，患者意識(shí)清醒，無(wú)訴明顯不適。三、病情分析該患者入室時(shí)精神緊張，脈搏達(dá)130次/分，硬外給予0.75%羅哌卡因3ml后測(cè)試平面時(shí)患者突然出現(xiàn)感覺(jué)及意識(shí)障礙，該癥狀應(yīng)與局麻藥的毒性反應(yīng)和癲癇大發(fā)作相鑒別。局麻藥中毒多因血管內(nèi)局麻藥濃度過(guò)高引起,可出現(xiàn)舌或唇麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫等癥狀。本例患者局麻藥用量適宜，硬外僅給藥3ml,且回抽無(wú)腦脊液、血液回流，未達(dá)到中毒劑量，亦無(wú)誤入血管，故可排除局麻藥中毒的可能性；癲癇大發(fā)作時(shí)多無(wú)精神誘因,發(fā)作時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，口唇發(fā)紺,常有跌傷或尿失禁,時(shí)間1～3min,瞳孔散大，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，而該患者既往有發(fā)作史，并且是在與人吵架時(shí)發(fā)生，約半小時(shí)后可自行恢復(fù)，四肢震顫但無(wú)肌肉強(qiáng)直表現(xiàn)，所以癲癇發(fā)作的可能性較小。四、防范與處理本例的失誤之處在于急診手術(shù)病史采集不祥，麻醉前未了解到有癔病史，術(shù)后才追問(wèn)到有癔病病史。癔病病人較敏感,精神緊張,特別是硬膜外阻滯注入試驗(yàn)量后測(cè)試麻醉平面時(shí),病人多很緊張,易誘發(fā)發(fā)作。所以術(shù)前應(yīng)了解病史,給予細(xì)致的解釋工作及充分鎮(zhèn)靜。術(shù)中保持手術(shù)室的安靜，無(wú)關(guān)人員離開(kāi)手術(shù)室，醫(yī)護(hù)人員保持冷靜的態(tài)度,妥善處理,言語(yǔ)溫和,又不對(duì)患者表現(xiàn)出太多關(guān)切，避免帶來(lái)不良的暗示,引起患者情緒波動(dòng)而加劇病情。對(duì)此類病人的治療以良性語(yǔ)言暗示起著重要作用,鎮(zhèn)靜藥物的作用也很重要。癔病性發(fā)作預(yù)后良好,但應(yīng)注意癔病發(fā)作不伴有相應(yīng)的病理性體征是診斷此病的最基本、最主要的依據(jù)。五、研究進(jìn)展癔癥性神經(jīng)癥簡(jiǎn)稱癔癥,或稱歇斯底里,目前國(guó)際上稱之為分離轉(zhuǎn)換障礙。癔癥是由于明顯的心理因素,如生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等引起的一組病癥。有些患者癔癥的發(fā)生、癥狀和病程與患者患病前的性格特征有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或意識(shí)改變等,而缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)病變。其癥狀表現(xiàn)可具有做作、夸大或富有情感色彩等特點(diǎn),有時(shí)可由暗示誘發(fā),也可由暗示而消失,有反復(fù)發(fā)作的傾向。可分為分離型、轉(zhuǎn)換型、軀體性障礙以及其他形式的癔癥。分離型障礙以精神方面癥狀為主要表現(xiàn),是指不同精神活動(dòng)之間的分離。轉(zhuǎn)換型障礙以軀體方面癥狀為主要臨床表現(xiàn),是指某些被壓抑的精神能量可以被轉(zhuǎn)換為軀體障礙,而且軀體癥狀一旦出現(xiàn),其精神癥狀就消失或減輕。軀體癥狀的出現(xiàn)是以疾病獲益為目的的。本例患者屬轉(zhuǎn)換型障礙，轉(zhuǎn)換型障礙包括感覺(jué)障礙、癔癥性失明、癔癥性耳聾、癔癥性抽搐、癔癥性癱瘓、癔癥性失音、癔癥性震顫，在同一患者身上可僅有其中一兩種癥狀。對(duì)癔癥診斷應(yīng)十分慎重,因其可模擬許多疾病的癥狀,必須在充分了解癔癥的病因、癥狀特點(diǎn)、病情經(jīng)過(guò)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)必要的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查后,進(jìn)行全面的分析,最后才能做出診斷。診斷要點(diǎn)如下:①有心理社會(huì)因素作為誘因。②表現(xiàn)有下述情況之一:a.分離型障礙;b.轉(zhuǎn)換型運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙;c.其他癔癥形式。③癥狀妨礙社會(huì)功能。④有充分根據(jù)排除器質(zhì)性病變和中毒所致的類似障礙。心理療法是治療癔癥的首要方法，對(duì)癥治療包括暗示療法、藥物、理療等。對(duì)癔癥的精神發(fā)作、激情或興奮狀態(tài)、抽搐發(fā)作等最好做緊急處理,如注射氯丙嗪25～50mg或安定10～20mg,待安靜后,可口服弱安定劑或進(jìn)行心理治療。例三、既往高血壓病史一、發(fā)病率近年來(lái),外科手術(shù)病人中高血壓病人日益增加,據(jù)報(bào)道,其發(fā)生率高達(dá)20%，長(zhǎng)期的高血壓使冠狀動(dòng)脈血流貯備能力降低，合并高血壓者心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率為正常人的2倍。二、典型病例男，58歲，身高1.55米，體重65公斤，因“多發(fā)性子宮肌瘤”擬在硬腰聯(lián)合麻醉下行“腹式全宮切除”，既往高血壓病史6年，自行不規(guī)則服藥治療，血壓控制不佳，入院后心電圖提示心肌缺血，血肌酐243μmmol/L。手術(shù)當(dāng)日停服用降壓藥，入室后測(cè)血壓180/100mmHg，當(dāng)時(shí)未予處理，擬側(cè)臥位選L2/3間隙穿刺，穿刺過(guò)程中患者訴頭痛、頭暈、胸悶、視物模糊，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，測(cè)血壓為240/135mmHg，監(jiān)護(hù)儀心電圖顯示II導(dǎo)聯(lián)明顯ST段壓低，T波倒置，立即放棄穿刺改為平臥位，予以吸氧，硝酸甘油5μg.min—1微量泵泵注，5分鐘后患者血壓降為160/90mmHg,不適癥狀明顯緩解，取消手術(shù)，返回病房繼續(xù)治療，一周后，血壓控制良好再次入手術(shù)室行“腹式全宮切除”，整個(gè)術(shù)程順利，術(shù)畢安全返回病房。三、病情分析該患者為一長(zhǎng)期高血壓患者，既往未行系統(tǒng)降壓治療，術(shù)前心電圖提示心肌缺血，入室血壓高達(dá)180/100mmHg,血肌酐243μmmol/L,說(shuō)明患者已經(jīng)出現(xiàn)了高血壓的并發(fā)癥，其心血管危險(xiǎn)分層應(yīng)為3級(jí)極高危。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視對(duì)患者既往病史及治療情況詢問(wèn)不夠仔細(xì)，并且沒(méi)有與病房醫(yī)生溝通，致使該患者手術(shù)當(dāng)日停用降壓藥治療，并且入室血壓高達(dá)180/100mmHg而未進(jìn)行治療是處理上的嚴(yán)重失誤，穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、視物模糊，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，測(cè)血壓為240/135mmHg，監(jiān)護(hù)儀心電圖顯示II導(dǎo)聯(lián)明顯ST段壓低，T波倒置，是因?yàn)榛颊呔o張、術(shù)前停藥所致高血壓危象，所幸按高血壓急癥及時(shí)進(jìn)行處理才避免更嚴(yán)重的后果發(fā)生。四、防范與處理由于高血壓知曉率低(44．7%)，服藥率(28．2%)和控制率(8．1%)也低，術(shù)前未控制高血壓(No-controlledhypertension)并不少見(jiàn)。一些病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)收縮壓可高達(dá)180～200mmHg，對(duì)這樣的病人除急診外，應(yīng)延期手術(shù)，直至收縮壓降至140mmHg左右。而且術(shù)前抗高血壓藥應(yīng)繼續(xù)用到術(shù)晨，不應(yīng)停藥。術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，做好思想安慰，減輕情緒激動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)，防止誘發(fā)高血壓危象，一旦發(fā)生高血壓危象應(yīng)及時(shí)處理，立即停止一切刺激，吸氧，同時(shí)迅速降低血壓，使舒張壓小于100mmHg，可采用硝酸甘油、壓寧定或者硝普鈉靜脈注射，硝酸甘油劑量從5～10μg.min—1開(kāi)始，逐漸增加，然后根據(jù)血壓調(diào)整劑量，停藥后數(shù)分鐘內(nèi)作用即消失；硝普鈉開(kāi)始劑量宜小，可以1.0～2.5μg.min—1開(kāi)始，然后根據(jù)血壓反應(yīng)，可每隔5～15min逐漸增減劑量。其降壓效應(yīng)迅速，而停止滴注后，在3～5min內(nèi)作用消失，用藥過(guò)程中需密切監(jiān)護(hù)血壓。還可以壓寧定緩慢靜注25mg，間隔2min，可重復(fù)注射1次。五、研究進(jìn)展圍術(shù)期高血壓中單純收縮壓升高多見(jiàn)于老年病人。60歲以上老年人中高血壓發(fā)生率可達(dá)49％～45％。該型高血壓其臨床特征：①血壓波動(dòng)較大，主要是因?yàn)閴毫Ω惺芷髡{(diào)節(jié)血壓的敏感性降低；②容易有體位性低血壓；③容易發(fā)生心力衰竭。舒張壓增高多由于長(zhǎng)期慢性高血壓，小動(dòng)脈硬化，外周血管總阻力增高所致。舒張壓的升高程度常能反映高血壓的危重程度以及用于估計(jì)麻醉、手術(shù)的危險(xiǎn)性。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5~6mmHg，3~5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死率與冠心病事件發(fā)生率分別減少38%、20%、與16%，心力衰竭減少50%。目前一般主張血壓控制目標(biāo)至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg，老年收縮性高血壓的降壓目標(biāo)水平收縮壓140~150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65~70mmHg。2003年5月美國(guó)國(guó)家高血壓檢出、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)(JNC)簡(jiǎn)化了高血壓分級(jí)(正常血壓：收縮壓<120mmHg和舒張壓80mmHg，高血壓前期：收縮壓120～139mmHg或舒壓80～89mmHg；1級(jí)高血壓：收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg；2級(jí)高血壓：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg)，并且強(qiáng)調(diào)了收縮壓的重要性。對(duì)于50歲以上的高血壓病人，收縮壓升高是比舒張壓升高更為重要的危險(xiǎn)因素，而且多數(shù)病人收縮壓比舒張壓更難控制．治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上。單純收縮期高血壓可增加心血管病事件發(fā)生危險(xiǎn)2～4倍，收縮壓對(duì)心血管病結(jié)局的預(yù)測(cè)作用比舒張壓更強(qiáng)；老年人收縮期高血壓治療的益處，可降低腦卒中危險(xiǎn)25％～44%，降低冠心病危險(xiǎn)0%~27%，降低心衰22%～55%，降低總心血管病危險(xiǎn)17%～40%；因此，麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期也應(yīng)當(dāng)更加重視收縮期高血壓的治療。圍術(shù)期高血壓治療與合理麻醉可降低心肌氧耗和減輕心臟負(fù)擔(dān),預(yù)防心肌缺血、心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥,使病人安全渡過(guò)手術(shù)期。高血壓病人手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)高血壓的程度和手術(shù)的急緩來(lái)決定。除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。目前認(rèn)為，抗高血壓藥物的應(yīng)用不是麻醉后低血壓發(fā)生的主要原因，而主要應(yīng)是加強(qiáng)麻醉管理。實(shí)踐表明，手術(shù)前停用抗高血壓藥物，手術(shù)期間血壓可嚴(yán)重增高，甚至發(fā)生心力衰竭或腦血管意外。同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)應(yīng)激后體內(nèi)兒茶酚胺、血栓素、白三烯和自由基顯著增加，加速了血小板的集聚和粘附，使血液粘稠度顯著增加，手術(shù)應(yīng)激使心肌收縮力增加，冠脈血流和冠脈張力發(fā)生改變，冠脈的撕脫應(yīng)力顯著增加。另外，手術(shù)病人停止長(zhǎng)期經(jīng)口服用的藥物后，血中硝酸酯類藥物、β腎上腺素能阻斷藥、鈣通道阻斷藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥濃度下降，這諸多因素都會(huì)導(dǎo)致急性冠脈血管痙攣，以及冠脈內(nèi)粥樣斑塊脫落、血栓形成，急性冠脈栓塞，從而呈現(xiàn)急性心肌缺血和梗死。因此，降壓藥的使用應(yīng)持續(xù)至手術(shù)日晨。術(shù)前常用抗高血壓藥物可能存在的以下問(wèn)題，麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)引起注意(1)噻嗪類利尿劑，長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)低血鉀及血容量不足；(2)應(yīng)用β受體阻斷劑，可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、心肌收縮力減弱、支氣管痙攣。此外還發(fā)現(xiàn)，這些病人的局麻藥中加入血管收縮劑，麻醉持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)；(3)鈣拮抗劑的應(yīng)用，可能會(huì)加重吸入麻醉藥的心血管抑制作用，增強(qiáng)肌松劑的肌松效能。其中維拉帕米和地爾硫卓對(duì)心肌收縮力以及傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)。此外，有報(bào)道鈣拮抗劑有抗血小板和抑制正常血管收縮反映，可能增加手術(shù)期間的出血量；(4)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，可使血清鉀增高，發(fā)生低血壓的機(jī)率也較大；(5)中樞性a：腎上腺受體激動(dòng)劑具有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，其中可樂(lè)定除有降壓與減慢心率作用外，還有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用。但如突然停用，可能會(huì)使血漿兒茶酚胺增高一倍，而出現(xiàn)高血壓危象。還有一些血管擴(kuò)張藥可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速；(6)單胺氧化酶抑制劑，長(zhǎng)期應(yīng)用者術(shù)前2～3周需停用，并改用短效抗高血壓藥物；(7)有研究表明麻醉前應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，麻醉后低血壓的發(fā)生率明顯高于β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、ACEI類藥物，且應(yīng)用麻黃素、新福林難以糾正，僅血管加壓素可使血壓恢復(fù)。術(shù)前焦慮與緊張的病人，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，做好思想安慰，減輕情緒激動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)。尤其是手術(shù)前夜應(yīng)保證有一個(gè)良好的睡眠。神經(jīng)安定類藥物氟哌啶2．5～5mg(成人)，有輕度的α受體阻滯作用，在病人鎮(zhèn)靜后，血壓也趨于正常。但該藥的作用時(shí)間較長(zhǎng)。苯二氮卓類，如咪唑安定既有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，又便于術(shù)中管理，可以用于術(shù)前用藥。高血壓急癥(hypertensionemergencies)是指重度高血壓合并終末器官功能不全，如腦血管疾病、心臟病、腎臟病、血管疾病或視網(wǎng)膜病變等，如延誤治療數(shù)小時(shí)就可能導(dǎo)致器官的不可逆損害；高血壓亞急癥(hypertensionurgencies）是圍術(shù)期常見(jiàn)的血壓升高，如持續(xù)數(shù)天就可能引起終末器官的不可逆損害。圍術(shù)期要及時(shí)處理血液動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)的任何異常，如心率增快、血壓過(guò)高、血壓過(guò)低、貧血或氧飽和度過(guò)低等，始終確保心臟的前、后負(fù)荷滿意，心肌和各器官的灌注及氧合正常。對(duì)于經(jīng)治療已達(dá)預(yù)期水平但手術(shù)前血壓又上升至180/110mmHg以上或者行急診手術(shù)治療的病人,如果推遲手術(shù)給予病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)高血壓時(shí),可給予直接靜滴血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油,必要時(shí)可給予硝普鈉靜脈泵入維持,使血壓維持在149/90mmHg左右,但需密切監(jiān)測(cè)血壓以便隨時(shí)調(diào)整治療及劑量。硝酸甘油可以從0.5μg/(kg.min)起逐漸加至1μg/(kg·min),若>1.5μg/(kg·min)可變?yōu)閯?dòng)脈血管擴(kuò)張劑,適合靜脈持續(xù)滴注。硝普鈉直接擴(kuò)張小動(dòng)脈,可給予微量泵持續(xù)輸注,起始劑量可給予0.5μg/(kg.min),最大劑量可用至10μg/(kg.min)，其起效迅速,降壓持續(xù)時(shí)間短<3分鐘,對(duì)于血壓升高且合并急性左心功能不全的患者尤為適宜。因其降低后負(fù)荷的同時(shí)擴(kuò)張靜脈減輕心臟的前負(fù)荷。第三節(jié)體檢不仔細(xì)風(fēng)險(xiǎn)麻醉前應(yīng)針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的全身情況和器官部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。包括有無(wú)發(fā)育不全、畸形、營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、呼吸困難、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等。仔細(xì)的體檢常能提供重要的評(píng)估資料，減少麻醉意外的發(fā)生。如發(fā)育不全可能會(huì)影響對(duì)用藥量的估計(jì)；畸形會(huì)影響麻醉操作的順利實(shí)施，如頸椎活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)功能對(duì)氣管插管的影響，脊柱側(cè)彎對(duì)硬膜外穿刺的影響；穿刺點(diǎn)的壓痛往往預(yù)示椎體病變；營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血的病人可能減少對(duì)某些藥物的耐受性等等。例一鼻咽癌放療術(shù)后張口困難一、典型病例男，53歲，因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛半小時(shí)”入急診就診，擬診“上腹部疼痛查因：急性胃潰瘍穿孔？”送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，既往胃潰瘍病史多年，5年前曾因鼻咽癌行放射治療，患者體型偏瘦，頭后仰正常，入室后擬在氣管插管全麻下手術(shù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征基本正常，常規(guī)劑量的芬太尼、異丙酚、卡肌寧誘導(dǎo)，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，準(zhǔn)備插管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者張口受限，喉鏡難以置入，所幸能夠通過(guò)面罩加壓通氣，最后等肌松作用消失后清醒表麻下用支纖鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管成功。二、病情分析：患者為一53歲男性患者，體型偏瘦，5年前曾因鼻咽癌行放射治療，入室時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，麻醉醫(yī)生因此忽視了對(duì)患者插管難易程度的評(píng)估，術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行必要的體格檢查，并且對(duì)鼻咽癌放療后的并發(fā)癥缺乏了解，僅憑粗略的視診來(lái)對(duì)氣管插管的難度進(jìn)行判斷，結(jié)果在用藥后插管時(shí)造成被動(dòng)，所幸患者能通過(guò)面罩正壓通氣才沒(méi)有釀成嚴(yán)重的不良后果。鼻咽癌放療后容易引起張口受限、鼻腔粘連、頸部放射性疤痕引起顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥，導(dǎo)致插管時(shí)出現(xiàn)頭后仰、喉鏡置入困難等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鼻咽癌放療后鼻腔粘連還會(huì)引起經(jīng)鼻腔插管困難。三、防范與處理氣管插管前必須親自施行有關(guān)常規(guī)的體格檢查，包括鼻腔有無(wú)阻塞、牙齒有無(wú)松動(dòng)或異常、張口有無(wú)困難、頸部活動(dòng)度是否正常，咽喉部有無(wú)異常、雙肺呼吸音是否對(duì)稱等。對(duì)可疑插管困難的患者應(yīng)做好困難插管的準(zhǔn)備，利用自己掌握的困難插管技術(shù)以及現(xiàn)有的設(shè)備選擇最安全的氣管插管方法，對(duì)沒(méi)有把握的困難插管應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，避免孤軍作戰(zhàn)，陷入被動(dòng)。對(duì)于該類病人的處理可根據(jù)科室條件選擇清醒表麻下用支纖鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管或者環(huán)甲膜穿刺逆行插管，麻醉前應(yīng)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備，同時(shí)還應(yīng)注意該患者鼻腔可能粘連引起經(jīng)鼻腔插管困難，故不宜經(jīng)鼻腔插管。四、研究進(jìn)展鼻咽癌的治療以放射治療為主，常規(guī)放療的5年生存率為50％左右，早期患者生存率可高達(dá)90％以上。放療后張口困難是放射性顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌纖維化的結(jié)果。以雙顳野為主要放射野的鼻咽癌患者在放療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)張口困難發(fā)生率為14.9％，6～12個(gè)月為50.8％，13—24個(gè)月為72.2％，25～60個(gè)月為66.4％，61個(gè)月以后為52.6％，重度(Ⅲ、Ⅳ級(jí))張口困難發(fā)生率為7.1％；同時(shí)還由于放射線作用引發(fā)鼻腔黏膜水腫粘連，鼻竇竇口鼻道復(fù)合體狹窄和阻塞，肉芽樣組織阻礙竇口引流，致竇內(nèi)黏膜缺血性壞死等，鼻咽癌放療后的病人容易出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血，往往出血迅速、反復(fù)，出血量大，不易控制，危及生命，容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率比較高，所以該類患者經(jīng)口插管置入喉鏡困難，且不宜經(jīng)鼻氣管插管。該類患者應(yīng)根據(jù)科室條件選擇清醒表麻下用支纖鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管或者行環(huán)甲膜穿刺逆行插管，實(shí)施麻醉前應(yīng)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備,一定要在呼吸道通暢情況下實(shí)施麻醉,一旦呼吸抑制,應(yīng)及時(shí)無(wú)誤地保證有效面罩加壓給氧及氣管切開(kāi)。例二多發(fā)性創(chuàng)傷合并氣胸發(fā)生率胸部外傷約有41．5％合并顱腦、腹腔臟器和骨關(guān)節(jié)損傷。多發(fā)傷致死率約為單發(fā)傷致死率的2.7倍。死亡患者中約有88.1％發(fā)生在傷后24h內(nèi)，31.6％死于傷后瞬間或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。合并其它部位創(chuàng)傷的胸部外傷，尤其是顱腦損傷往往容易忽視對(duì)胸部損傷的處理，麻醉前處理不當(dāng)可直接造成循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的損害，重癥病例可于短時(shí)間內(nèi)死亡。二、典型病例患者，男，30歲，因車禍致創(chuàng)傷性休克合并腦外傷、第五肋骨骨折、左肱骨骨折等多發(fā)性復(fù)合傷急診入院?；颊呱罨杳?，呼吸困難，嘴唇發(fā)紺，血壓85／34mmHg，HR120bpm,SPO286%擬在全麻下行開(kāi)顱探查、重度顱腦挫裂傷減壓術(shù)?；颊呷胧颐嬲旨訅航o氧后發(fā)現(xiàn)血壓下降至70/20mmHg，血氧飽和度繼續(xù)下降至80%，即刻行氣管內(nèi)插管正壓通氣，此時(shí)病人BP降至30／0mmHg，持續(xù)不升，氣道阻力大，緊急向上級(jí)醫(yī)生求援，上級(jí)醫(yī)生趕來(lái)聽(tīng)診雙肺發(fā)現(xiàn)左肺沒(méi)有呼吸音，立即在左胸第2肋間穿刺放氣，針頭插入胸腔立即聽(tīng)到“嗤”的氣流噴出聲，但為時(shí)已晚，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。病情分析患者因車禍致創(chuàng)多發(fā)性復(fù)合傷入院，合并顱腦損傷引起深昏迷，入院前患者X片示第五肋骨骨折，但沒(méi)有報(bào)告氣胸的存在，使麻醉醫(yī)生在插管前忽視了引起呼吸困難的肺部原因，沒(méi)有進(jìn)行雙肺的聽(tīng)診，事實(shí)上少數(shù)患者抵達(dá)急診室時(shí)雖然沒(méi)有氣胸的存在，但傷后晚期骨折斷端移位可能造成遲發(fā)性氣胸，同時(shí)傷后因咳嗽、躁動(dòng)或疼痛掙扎等也可引起，所以不能僅憑早期入院時(shí)X線檢查報(bào)告而確定患者有無(wú)氣胸的存在。肺裂傷患者使用機(jī)械呼吸正壓通氣時(shí)，可因肺裂傷未被發(fā)現(xiàn)或雖已安置胸腔引流管而引流不暢造成張力性氣胸。因?yàn)椴骞芮皩?duì)體格檢查的忽視，入室后立刻行面罩正壓通氣，發(fā)現(xiàn)病情惡化后匆忙插管后行機(jī)械通氣，這樣使氣胸加重，引起左側(cè)肺內(nèi)壓增加，導(dǎo)致縱隔向右側(cè)移位，從而造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙。后雖經(jīng)上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，但為時(shí)已晚，釀成悲劇。防范與處理急診多發(fā)性復(fù)合傷患者幾乎均需作氣管內(nèi)插管全麻，盡管時(shí)間緊迫，麻醉醫(yī)師也必須邊急救處理邊了解病情，進(jìn)行必要的體格檢查，插管前一定要聽(tīng)診雙肺呼吸音，了解有無(wú)閉合性氣胸或張力性氣胸，以免漏診。尤其當(dāng)嚴(yán)重復(fù)合傷或嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，病情復(fù)雜多變，易將低氧血癥誤認(rèn)為系因通氣不足所致而加大通氣量，提高通氣峰壓而造成急性呼吸衰竭。如發(fā)現(xiàn)患者雙肺呼吸音一側(cè)明顯減弱，則應(yīng)在局麻下先行胸腔閉式引流，并確保引流通暢。否則全麻誘導(dǎo)時(shí)正壓通氣將使氣胸加重，進(jìn)一步擾亂呼吸、循環(huán)功能，甚至心跳驟停。四、研究進(jìn)展多發(fā)性復(fù)合傷，尤其是重型顱腦損傷合并胸部外傷后，病人呼吸功能不全、昏迷、休克等等引起的一系列病理生理變化所致，也給早期的診治帶來(lái)一定的困難。重型顱腦損傷合并胸外傷病人人院時(shí)都已經(jīng)昏迷，舌根后墜，不能主動(dòng)排痰，使得呼吸道分泌物潴留，引起通氣不足，呼吸困難，導(dǎo)致低氧血癥，加重腦水腫。因?yàn)榇嗽蛉菀资菇釉\醫(yī)生將急救的焦點(diǎn)聚集在顱腦外傷上從而忽視了胸部外傷的影響。在我國(guó)大城市，胸部損傷約占全部外傷病人的10％。胸部損傷可累及胸壁軟組織、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、胸膜和胸內(nèi)重要臟器，例如心、大血管、肺、氣管、支氣管、食管和胸導(dǎo)管等。外傷如穿破胸膜，即會(huì)引起一系列呼吸和循環(huán)功能紊亂，有些病人在送到醫(yī)院之前已死亡，另一些病人在急診室內(nèi)盡管進(jìn)行積極搶救，也在短期內(nèi)致死。近10年來(lái)，急救技術(shù)有很大的改善，但胸部損傷病人的死亡率仍高達(dá)25％～50％。如果能準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處理，可以明顯降低死亡率。胸部鈍傷、肋骨骨折端刺傷肺組織或者胸壁穿透性損傷，傷口很小者，多引起閉合性氣胸；(吮吸性胸部創(chuàng)口)槍傷、爆炸物傷造成胸壁缺損、胸膜腔和外界交通常引起開(kāi)放性氣胸。開(kāi)放性氣胸時(shí)明顯的吮吸性胸部傷口，氣體通過(guò)創(chuàng)口發(fā)出有特征性的漏氣聲，診斷并不困難。張力性氣胸病人，呼吸窘迫、大汗淋漓、皮下氣腫。創(chuàng)傷性氣胸根據(jù)肺受壓的程度不一，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，氣管移向健側(cè)，呼吸音減低或消失。少量閉合性氣胸需根據(jù)X線檢查才能診斷。病情允許應(yīng)攝X線胸片，以了解氣胸程度，排除血胸和胸內(nèi)異物，為治療作參考。但是不能完全根據(jù)X線胸片斷定患者有無(wú)氣胸，因?yàn)閭笸砥诠钦蹟喽艘莆豢赡茉斐蛇t發(fā)性氣胸，同時(shí)傷后因咳嗽、躁動(dòng)或疼痛掙扎等也可引起氣胸。一旦診斷明確，如急性氣胸肺被壓縮>20%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促使肺復(fù)張。肺被壓縮>60%，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)當(dāng)迅速采用胸腔閉式引流，通過(guò)胸腔引流管可以觀察其他有否持續(xù)溢出、肺臟復(fù)張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。在沒(méi)有急診治療條件下，應(yīng)盡早將張力性氣胸轉(zhuǎn)變成開(kāi)放性氣胸，如采用在患側(cè)刺入粗針頭等措施；如為開(kāi)放性氣胸，應(yīng)盡早閉合傷口，使之轉(zhuǎn)變成閉合性氣胸。第四節(jié)輔助檢查資料閱讀不仔細(xì)風(fēng)險(xiǎn)一、典型病例例1男，48歲，因“反復(fù)聲嘶發(fā)作4余年，加重1月”入院。既往史：高血壓5年，平時(shí)血壓控制尚可；2004年雙聲帶息肉摘除，05年外傷后行左鎖骨骨折固定。輔助檢查：電子喉鏡示左聲帶見(jiàn)一2X1.5cm大小腫物診斷：左聲帶腫物性質(zhì)待查：喉癌？擬在氣管插管全麻下行左聲帶腫物摘除或活檢術(shù)氣管插管條件：牙齒為義齒，張口度約4cm,可見(jiàn)懸雍垂，頸部活動(dòng)度正常，評(píng)級(jí)為2級(jí)。因患者術(shù)前手術(shù)通知單為：左聲帶腫物摘除或活檢術(shù)，麻醉醫(yī)生前一天沒(méi)有訪視病人，按一般聲帶息肉手術(shù)準(zhǔn)備，麻醉實(shí)施：誘導(dǎo)Fentanyl0.15mgPropofol50mg+50mg，Atracurium35mgiv誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，SPO2100%第一次插管：進(jìn)修醫(yī)生試插訴暴露不理想；第二次插管主治醫(yī)師親自操作，見(jiàn)聲門腫物蓋住聲門入口，放棄插管，隨即面罩正壓通氣，面罩加壓阻力大，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)生求援。SPO2逐漸下降，立即緊急氣管切開(kāi)才挽救了病人的生命。例2男，58歲。以聲門下氣管左側(cè)腫物擬在全麻下施行氣管內(nèi)腫物切除術(shù)。病人呼吸團(tuán)難，不能平臥。纖維支氣管鏡見(jiàn)：會(huì)厭舌面左側(cè)有多個(gè)0.5cmx0.8cm大小結(jié)節(jié)，聲門下左側(cè)4cm處0．8cmX1cm腫物，蒂長(zhǎng)約0．1cmx0．4cm，隨呼吸上下浮動(dòng)。術(shù)前30min肌注度冷丁50mg、東莨菪堿0．3mg。入室后冬眠合劑I號(hào)、羥丁酸鈉、2．5％硫噴罷鈉及1％普魯卡因靜滴靜脈復(fù)合麻醉，末行氣管內(nèi)插管，面罩下給氧保持自主呼吸。當(dāng)切開(kāi)氣管取腫物時(shí)，腫物移動(dòng)，完全堵塞氣管，病人BP、P測(cè)不到，嚴(yán)重發(fā)紺。當(dāng)將病人腫物取出時(shí)，病人早已心搏呼吸停止。經(jīng)氣管內(nèi)插管給氧、控制及人工呼吸、CPR20min后,心跳、呼吸恢復(fù)，血?dú)饧八釅A檢查為PaO251mmHg、PaCO281mmHg、pH7.1。心率慢而弱，BP偏低，全身抽搐，約10min后BP再次測(cè)不到，心跳驟停。經(jīng)心內(nèi)注射腎上腺素、胸腔內(nèi)心臟按壓等處理后心肌仍無(wú)力，終于搶救無(wú)效死亡。二、病例分析：例1患者術(shù)前手術(shù)通知單上診斷為聲帶腫物，手術(shù)名稱為聲帶腫物摘除或活檢術(shù)，麻醉醫(yī)生想當(dāng)然為聲帶息肉之類的手術(shù)，沒(méi)有去訪視病人，手術(shù)當(dāng)天粗略看了一下病歷，沒(méi)有留意病歷后面的電子喉鏡報(bào)告，同時(shí)只是簡(jiǎn)單進(jìn)行了體檢，認(rèn)為插管應(yīng)該不存在困難，插管時(shí)先是進(jìn)修醫(yī)生插管，可能將腫物捅入聲門，造成之后面罩加壓通氣困難，所幸是及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)才沒(méi)有釀成悲?。±?因?yàn)樾g(shù)前手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足，沒(méi)有留意纖維支氣管鏡檢查結(jié)果誤認(rèn)為靜脈復(fù)合全麻下，保持自主呼吸，可以避免由氣管內(nèi)腫物的出血或脫落造成窒息的意外，而恰恰相反，腫物堵塞氣管而窒息。失誤之處是如果術(shù)前能行氣管造口術(shù)，加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理，就可避免腫塊堵塞氣道，不會(huì)引起如此惡果。三、防范與處理：手術(shù)麻醉前麻醉醫(yī)師通過(guò)深入病室，訪視病人，了解病情、手術(shù)意圖、手術(shù)人選及對(duì)病人合并的疾病、術(shù)前準(zhǔn)備的情況等，進(jìn)行充分的術(shù)前估計(jì)，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā⒙樽硭幬锛奥樽砬坝盟帲苑乐孤樽碇邪l(fā)生意外，確保麻醉與手術(shù)中安全，這是對(duì)麻醉醫(yī)師的一般要求。對(duì)擬施行復(fù)雜大手術(shù)，或常規(guī)檢查有明顯異常，或并存各種內(nèi)科疾病的病人，需做相應(yīng)的綜合性實(shí)驗(yàn)室檢查，包括胸部X線檢查、肺功能測(cè)定、心電圖、心功能測(cè)定、凝血功能試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝功能試?yàn)、腎功能試驗(yàn)、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定及內(nèi)分泌功能檢查等，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷與衡量有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討術(shù)前進(jìn)一步準(zhǔn)備措施。對(duì)于氣道手術(shù)，如果術(shù)前估計(jì)不足，就會(huì)引起比較嚴(yán)重的失誤，甚至致病人心搏驟停而死亡。尤其是氣道腫瘤患者應(yīng)通過(guò)影象學(xué)檢查了解其大小、生長(zhǎng)方向、對(duì)氣道的影響情況等。只有通過(guò)對(duì)患者基本情況的評(píng)估來(lái)選擇相適應(yīng)的麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬訂麻醉具體實(shí)施方案，才能最大限度地減少麻醉意外情況的發(fā)生。對(duì)于懷疑為喉癌的聲帶手術(shù)，宜術(shù)前行氣管切開(kāi)；如是單純活檢手術(shù)，可在保留自主呼吸的情況下，采用表麻與靜脈全麻相結(jié)合，但一定要作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。對(duì)于氣管內(nèi)腫瘤手術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病情和患者各項(xiàng)檢查結(jié)果(胸片、CT、纖維支氣管鏡等)，以明確腫瘤部位、大小、氣管阻塞程度以及與鄰近組織的關(guān)系，并制定合理周密的麻醉方案。不能平臥的患者，應(yīng)采取坐位、半坐位或患者習(xí)慣的體位氣管內(nèi)插管。對(duì)于上段氣管內(nèi)腫瘤且瘤體較大者，經(jīng)口腔插管可能觸及腫瘤．引起腫瘤出血或脫落，致氣道梗阻窒息，故宜先在局麻下于腫瘤下方氣管切開(kāi)，然后插入氣管導(dǎo)管行控制呼吸；對(duì)于中下段氣管內(nèi)腫瘤，可視病情選擇清醒表麻或快速誘導(dǎo)下經(jīng)口氣管內(nèi)插管于腫瘤上方，保留自主呼吸或進(jìn)行控制呼吸，待腫瘤下方切開(kāi)氣管置入另一氣管導(dǎo)管行控制呼吸，必要時(shí)插入單側(cè)支氣管導(dǎo)管行單肺通氣。四研究進(jìn)展氣道手術(shù)的麻醉處理較為復(fù)雜，難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，麻醉處理的關(guān)鍵在于呼吸管理，既要維持良好的通氣功能，又要保證手術(shù)的正常進(jìn)行。聲帶手術(shù)包括有聲帶息肉摘除、小兒乳頭狀瘤摘除術(shù)以及喉癌手術(shù)。單純聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉處理相對(duì)較為簡(jiǎn)單，需要注意的是應(yīng)注意導(dǎo)管的固定，避免術(shù)中導(dǎo)管脫出。兒童喉乳頭狀瘤好發(fā)于喉、聲門、氣管內(nèi),其生長(zhǎng)快、易復(fù)發(fā)、多次手術(shù)的特點(diǎn),常于術(shù)前即出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道阻塞,直接增加氣管插管的難度。因其病變占據(jù)聲門入口,阻礙氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門，特別是反復(fù)生長(zhǎng)、多次手術(shù)的病例,其局部解剖改變?cè)黾託夤懿骞艿碾y度。少數(shù)腫瘤生長(zhǎng)在聲門下氣管內(nèi)的患兒,術(shù)前難以對(duì)氣道阻塞的程度準(zhǔn)確評(píng)估,麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大。麻醉實(shí)施的關(guān)鍵是如何有效的建立氣道,確保呼吸道暢通。應(yīng)根據(jù)喉阻塞的程度和手法控制呼吸的有效程度綜合選擇誘導(dǎo)方法。明顯氣道梗阻的患兒,誘導(dǎo)后保留自主呼吸是安全的基本保證，采用充分表面麻醉加淺全麻較為合適，也可以采用七氟醚吸入誘導(dǎo)與良好的表面麻醉相結(jié)合。在充分供氧的前提下,選擇較細(xì)的氣管導(dǎo)管,然后麻醉咽喉鏡暴露聲門區(qū)域,仔細(xì)尋找腫瘤與聲門間的縫隙,并輕柔插入氣管導(dǎo)管。不可強(qiáng)行氣管插管,否則可引起出血或瘤體脫落進(jìn)入氣管內(nèi)。借助自主呼吸時(shí)瘤體間氣流形成的泡沫判斷聲門的位置,?？商岣叱晒β?。因?yàn)楹砣橥粻盍鼍哂懈邚?fù)發(fā)性，而且高復(fù)發(fā)的部位是創(chuàng)傷部位。因此如果行氣管切開(kāi)，下次復(fù)發(fā)將會(huì)把氣管完全阻塞，令患者窒息死亡，另外氣管切開(kāi)可能增加腫瘤向聲門下蔓延的機(jī)會(huì)，故對(duì)該類患者盡可能不要進(jìn)行氣管切開(kāi)。只有個(gè)別病例,術(shù)前即存在明顯喉阻塞,且腫瘤生長(zhǎng)部位完全阻塞聲門,應(yīng)首先考慮氣管切開(kāi)。喉癌患者多為老年人，常伴有高血壓、心律失常、心肌缺血及肺功能障礙等多種夾雜疾病，故術(shù)前應(yīng)進(jìn)行積極的治療。為防止氣管插管困難以及氣管插管時(shí)腫瘤細(xì)胞脫落、出血致癌腫播散、呼吸遭梗阻，局麻下先行氣管造口有利于麻醉的實(shí)施。氣管內(nèi)腫瘤患者多有不同程度的氣道梗阻和呼吸困難。麻醉處理的關(guān)鍵在于既要維持良好的通氣功能，又要保證手術(shù)的正常進(jìn)行。麻醉方法的選擇、術(shù)前的充分準(zhǔn)備是決定手術(shù)成功的重要方面。麻醉前應(yīng)給予足量的抗膽堿藥，以減少呼吸道分泌物；鎮(zhèn)靜催眠藥的使用應(yīng)視病情適當(dāng)減少，甚至不用。除了根據(jù)不同的部位采用不同的插管方法之外，還應(yīng)注意手術(shù)野的血液可經(jīng)氣管開(kāi)口倒灌至下呼吸道、腫瘤以下的呼吸道，或因術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間堵塞致積痰較多、通氣管過(guò)長(zhǎng)過(guò)細(xì)等，均可導(dǎo)致二氧化碳蓄積；插管過(guò)深、堵塞一側(cè)肺上葉開(kāi)口，未能保證單肺完全有效通氣以及單肺通氣本身，均使肺內(nèi)分流增加，可發(fā)生低氧血癥。機(jī)械通氣時(shí)。注意氣道壓變化．必要時(shí)手法控制呼吸，有利于及時(shí)了解氣道阻力，結(jié)合SpO2、PetC02、ECG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，維持呼吸道通暢和足夠的通氣。術(shù)后必須嚴(yán)格掌握拔管指征，避免再次插管。避免蹂動(dòng)和嗆咳。以免氣管吻合口崩裂。有外科ICU或麻醉后蘇醒室的單位，手術(shù)結(jié)束后病情較重者應(yīng)留觀，必要時(shí)繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。待患者完全清醒、肌張力恢復(fù)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、spo2在95％以上時(shí)，將患者送回病房。

第二章麻醉前準(zhǔn)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)麻醉和外科專業(yè)都屬于高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科，麻醉的危險(xiǎn)性和麻醉醫(yī)師所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)不言而喻，但往往不為人們理解。臨床麻醉的責(zé)任除為病人提供充分的鎮(zhèn)痛而外，更重要的是保證手術(shù)病人的生命安全，及時(shí)化解術(shù)中出現(xiàn)的險(xiǎn)情。因?yàn)榛颊咴诼樽頎顟B(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過(guò)度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)功能部分或完全喪失，自我保護(hù)能力減弱，很容易因各種因素而導(dǎo)致意外、致殘或死亡。無(wú)論所使用的麻醉方法簡(jiǎn)單或復(fù)雜，但他們的危險(xiǎn)性和意外情況發(fā)生的幾率是一樣的。而且，麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生往往突然、急促，情況嚴(yán)重，處理稍有延誤即能引起嚴(yán)重后果。因此，有小手術(shù)，而無(wú)小麻醉，事實(shí)上相當(dāng)部分的麻醉意外是發(fā)生在所謂"小麻醉"。2001年，荷蘭回顧了國(guó)內(nèi)1995-1997年869483份麻醉病歷，術(shù)后24h內(nèi)死亡811例，其中119（15%）例與麻醉相關(guān)，麻醉相關(guān)死亡常見(jiàn)原因和發(fā)生率的次序排列為：術(shù)前準(zhǔn)備不充分、麻醉選擇不當(dāng)、對(duì)危重病人處理不當(dāng)和藥物過(guò)量，可見(jiàn)術(shù)前準(zhǔn)備是否完善與病人圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)，許多麻醉和手術(shù)意外是在病人的病理狀態(tài)未得到改善的情況下倉(cāng)促麻醉和手術(shù)發(fā)生的，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可提高病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于病人康復(fù)。第一節(jié)麻醉相關(guān)儀器的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)一、概述挪威特隆赫姆大學(xué)附屬醫(yī)院的Fasting等收集了1996年到2000年83154例麻醉病歷，專門記錄和分析了麻醉相關(guān)儀器設(shè)備出現(xiàn)的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)麻醉過(guò)程中麻醉相關(guān)儀器設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題為0.19%，全麻中出現(xiàn)問(wèn)題的幾率較區(qū)域麻醉大（分別為0.23%與0.05%），所有這些問(wèn)題都含人為錯(cuò)誤因素，其中問(wèn)題涉及最多的是麻醉機(jī)。現(xiàn)代麻醉機(jī)的性能越來(lái)越先進(jìn)、越來(lái)越優(yōu)良，麻醉機(jī)上的報(bào)警系統(tǒng)對(duì)意外事件的發(fā)生有一定的預(yù)防作用，但麻醉機(jī)故障對(duì)患者生命的威脅仍然存在。麻醉醫(yī)生必須熟悉麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)、性能，并應(yīng)懂得一般的維護(hù)，才能避免險(xiǎn)情的發(fā)生。應(yīng)該把麻醉機(jī)的檢查作為常規(guī)，防患于未然。除了麻醉機(jī)，麻醉科還涉及各種各樣的儀器設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、除顫器、微量輸液泵等。另外手術(shù)室的電源和氣源供應(yīng)等也是很重要的一環(huán)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，都可能給手術(shù)患者和醫(yī)生帶來(lái)災(zāi)難。二、典型病例病例1：女，28歲，體重47.5kg?；颊咭话闱闆r無(wú)特殊，因“不孕癥”來(lái)院就診，擬全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)。入手術(shù)室后開(kāi)通輸液，面罩吸入純氧，依次用芬太尼、異丙酚、阿曲庫(kù)銨全麻誘導(dǎo)，氣管插管順利。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后清醒安返病房。術(shù)后第一天，患者眼結(jié)膜充血，有刺癢感，診為“結(jié)膜炎”。后查明手術(shù)麻醉過(guò)程中，病人使用未消毒的面罩。后患者采用氯霉素藥水滴眼，二天后癥狀消失。病例分析：病例1此病例是當(dāng)天同組術(shù)科醫(yī)生第三臺(tái)連臺(tái)手術(shù)，而麻醉醫(yī)生剛好換人接班，因?yàn)闀r(shí)間緊迫，部分麻醉機(jī)和氣管插管相關(guān)套件未及時(shí)更換。全麻誘導(dǎo)時(shí)通常用面罩加壓純氧驅(qū)氮，和人的眼、鼻、口密切接觸，易致感染微生物，傳播疾病。面罩是麻醉器械中最常遭受嚴(yán)重污染的物品。污染微生物來(lái)自口腔、呼吸道以及病人皮膚。另外，也常受到粘液或分泌物的污染。因?yàn)槊嬲种苯淤N近病人，所以傳播感染的可能性極高。病例2男，37歲，體重63kg。因“十二指腸球部潰瘍”行“胃大部分切除術(shù)”。入院查體無(wú)明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)Hb96.8g/L，余無(wú)特殊。胸片和EEG、B超等均未發(fā)現(xiàn)重要器官損害。擬全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，T8~9硬膜外成功穿刺后注入試驗(yàn)劑量，確定在硬膜外腔后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪唑安定2.5mg，異丙酚70mg，芬太尼0.2mg、阿曲庫(kù)銨30mg，氣管插管順利。麻醉維持期間硬膜外間斷注入1%利多卡因3~5ml，阿曲庫(kù)銨微泵靜脈注射20~25mg/min，開(kāi)啟異氟醚揮發(fā)罐至刻度至2.5%，氧流量為1L/min。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后病人清醒，安返病房。次日隨訪，病人訴手術(shù)過(guò)程中清醒，并復(fù)述個(gè)別術(shù)中發(fā)生的對(duì)話，同時(shí)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)時(shí)想講話，但無(wú)法說(shuō)出，感覺(jué)很無(wú)助。病例分析：病例2此病人手術(shù)中采用硬膜外阻滯復(fù)合氣管插管全麻，由于術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，麻醉醫(yī)生不夠細(xì)心，麻醉機(jī)上的重要部件吸入麻醉藥的揮發(fā)罐漏了檢查，沒(méi)能及時(shí)補(bǔ)充異氟醚而造成患者術(shù)中知曉。麻醉深度可用相應(yīng)的儀器如腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）等監(jiān)測(cè)，但此類儀器大多價(jià)錢昂貴，遠(yuǎn)未達(dá)到普及的程度，大多數(shù)醫(yī)院麻醉醫(yī)生只能根據(jù)麻醉藥藥理和患者的臨床癥狀表現(xiàn)來(lái)判斷麻醉深度，如體動(dòng)、流淚、瞳孔和患者的心率血壓等。現(xiàn)代麻醉多復(fù)合用藥，這些臨床癥狀多受各種藥物影響，從而影響對(duì)麻醉深度的判斷。如該病例在用肌松藥的情況下看不到患者體動(dòng)，輔助應(yīng)用硬膜外阻滯使患者血流動(dòng)力學(xué)趨穩(wěn)定，血壓、心率變得平穩(wěn)，因此影響了本例患者麻醉深度的判斷。美國(guó)麻醉醫(yī)生因患者術(shù)中知曉而發(fā)生醫(yī)療糾紛導(dǎo)致賠償?shù)恼己艽蟊壤?，提醒我們?yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)前麻醉機(jī)的檢查，有條件的應(yīng)當(dāng)備相關(guān)監(jiān)測(cè)儀如BIS或麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)儀。病例3患者，女，40歲，57kg。因頸前區(qū)和左臉部燒傷后疤痕攣縮入院欲全麻下行疤痕切除并臉部整形術(shù)。術(shù)前30min肌注魯米那100mg和阿托品0.5mg，麻醉前用麻黃堿和利多卡因溶液滴鼻，用丁卡因噴喉。靜注咪唑安定2mg、芬太尼0.1mg，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)右鼻孔插入直徑6.5mm鋼絲導(dǎo)管。成功后吸入異氟醚、靜脈持續(xù)泵注異丙酚和阿曲庫(kù)銨維持麻醉。麻醉后30min，病人心率加快，血壓升高，此時(shí)手術(shù)尚未開(kāi)始，以為麻醉過(guò)淺，于是加深麻醉，血壓恢復(fù)平穩(wěn)。約2h后病人出現(xiàn)心律失常，伴有陣發(fā)性室上速，于是逐漸減少吸入和靜脈麻醉藥量，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚潮紅，并全身大汗。于是用多巴胺持續(xù)泵注維持血壓，并急查動(dòng)脈血?dú)夥治?。結(jié)果發(fā)現(xiàn)pH值7.1，PETCO2升高達(dá)153mmHg。立即更換鈉石灰，拿來(lái)CO2監(jiān)測(cè)儀接上，30min后呼未二氧化碳分壓未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于是檢查麻醉機(jī)，發(fā)現(xiàn)環(huán)路中吸入活瓣未安裝。裝好活瓣后加大通氣量，約10min患者二氧化碳分壓降至正常，調(diào)整呼吸參數(shù)，至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜水腫，送入ICU，經(jīng)過(guò)利尿脫水等治療，術(shù)后2.5h患者蘇醒。病例分析：病例3該病例為頸前區(qū)和左臉部疤痕攣縮，麻醉醫(yī)生考慮到疤痕攣縮畸形氣管插管困難，采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，為此做了大量的準(zhǔn)備工作，插管順利完成。但疏于麻醉機(jī)的檢查，上例手術(shù)后，麻醉機(jī)的活瓣清洗后未安裝回原位，造成本例患者術(shù)中二氧化碳體內(nèi)蓄積中毒。剛開(kāi)始，患者由于二氧化碳血癥刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，表現(xiàn)為皮膚潮紅、全身大汗、血壓升高、心率增快。但當(dāng)血液內(nèi)增高的二氧化碳分壓可誘發(fā)心律失常，因而后來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性室上速。好在發(fā)現(xiàn)還算及時(shí)，最后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并安裝了活瓣，并逐漸過(guò)渡到正常通氣量，患者才轉(zhuǎn)危為安。動(dòng)脈血二氧化碳分壓與呼氣末二氧化碳有很好的相關(guān)性，全麻手術(shù)中呼末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)反映患者體內(nèi)CO2。由此可見(jiàn)，全麻手術(shù)中監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳分壓十分必要。病例4男，54歲。擬氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除，既往有高血壓、胃食管返流病史，ASAⅡ級(jí)，氣管插管評(píng)級(jí)I級(jí)。麻醉前30min肌注咪唑安定4mg和阿托品0.5mg，入手術(shù)室后開(kāi)通輸液，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)。誘導(dǎo)前用Datex-Ohmeda麻醉機(jī)回路面罩輕蓋患者口鼻給氧，患者SpO2由96%升至100%。靜脈注射丙泊酚、芬太尼、琥珀膽堿誘導(dǎo)，患者入睡后，麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備給患者經(jīng)面罩手控通氣，此時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足夠氣道壓維持手控呼吸，急按快速充氧開(kāi)關(guān)情況也沒(méi)改善。患者SpO2開(kāi)始下降，麻醉醫(yī)生立即用備用的呼吸球囊加面罩控制呼吸，待患者SpO2上升后氣管插管，第一次插入食道，拔出后第二次試插成功。檢查麻醉機(jī)，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)鈉石灰罐中上面那個(gè)是空的，并處于開(kāi)放位置?；颊哂帽捶泳S持麻醉，直到鈉石灰裝好并回復(fù)關(guān)閉位，麻醉機(jī)重新檢查調(diào)試工作正常才接上氣管導(dǎo)管控制呼吸。靜吸復(fù)合麻醉直至術(shù)畢，術(shù)后15min，患者清醒，自主呼吸好，安返病房。病例分析：此病例是當(dāng)日該手術(shù)間第二臺(tái)手術(shù)，同組麻醉醫(yī)生是一名主治醫(yī)生和一名輪科醫(yī)生（來(lái)麻醉科才3周）。第一臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，主治醫(yī)生送患者回病房，并囑輪科醫(yī)生做好接臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)備并更換鈉石灰，輪科醫(yī)生因醫(yī)生辦公室有事離開(kāi)，鈉石灰倒出后未及時(shí)補(bǔ)充，并處開(kāi)放位。主治醫(yī)生回到后，接臺(tái)手術(shù)患者躺在手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)醫(yī)生已在旁等候，由于是接臺(tái)手術(shù)，更換螺紋管、面罩和過(guò)濾器后便開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，剛開(kāi)始患者面罩不加壓給氧、SpO2上升是因?yàn)殡m然鈉石灰罐處于開(kāi)放位，但回路中吸入相有新鮮氣流向患者。由于鈉石灰罐處開(kāi)放漏氣，入睡后加壓手控呼吸失靈。幸好手術(shù)室放有備用的簡(jiǎn)易呼吸球囊，如此緊急情況下，用簡(jiǎn)易呼吸球囊加面罩控制呼吸，才化險(xiǎn)為夷。三、預(yù)防與處理麻醉儀器設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題幾率總體來(lái)講較低，由于麻醉醫(yī)生的精心準(zhǔn)備和緊急事件發(fā)生時(shí)的快速反應(yīng)，麻醉相關(guān)儀器設(shè)備問(wèn)題的危害大多不嚴(yán)重，但有引起患者死亡報(bào)道，而且事件往往由人為錯(cuò)誤引起，因而應(yīng)當(dāng)引起臨床麻醉工作者注意。麻醉相關(guān)物品的消毒處理：1．面罩在有明顯感染的情況下，應(yīng)使用一次性面罩。應(yīng)用面罩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。當(dāng)面罩滑落到地板上或接觸了明顯的污染物后，應(yīng)立即更換。使用后，面罩應(yīng)放在病人頭部附近或與污染器械放置在一起。面罩使用后，應(yīng)立即卸除接頭，用冷自來(lái)水沖洗，然后進(jìn)行浸泡和刷洗，也可用洗滌機(jī)進(jìn)行自動(dòng)清洗。經(jīng)徹底清潔和干燥后的面罩，再進(jìn)行消毒處理，用環(huán)氧乙烷消毒面罩的優(yōu)點(diǎn)是能維持長(zhǎng)時(shí)間無(wú)菌狀態(tài)，滅菌后必須有足夠的通風(fēng)時(shí)間，否則殘留消毒劑可導(dǎo)致患者面部燒傷。高壓蒸汽消毒面罩可縮短橡膠面罩的使用壽命。目前廣泛作用液體性化學(xué)藥物處理面罩，但使用前需徹底沖洗以清除面罩上殘留的洗滌劑，如果使用不當(dāng)，可致面部損傷。酚類化合物不能用于面罩消毒，因其能被橡膠吸收。固定面罩的聯(lián)合會(huì)頭帶要用洗滌劑定期清洗，然后用消毒液浸泡或有氧乙烷進(jìn)行滅菌處理。有條件的情況下，應(yīng)常規(guī)使用一次性面罩。2．其它相關(guān)物品美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心已提出如何預(yù)防或控制特殊醫(yī)院感染問(wèn)題的指南，根據(jù)物品使用中引起感染的潛在危險(xiǎn)性，將所需處理的物品歸為三類：關(guān)鍵物品、半關(guān)鍵物品、非關(guān)鍵物品。關(guān)鍵物品指需穿透皮膚或粘膜進(jìn)入血流或物體其他無(wú)菌區(qū)的物品，這些物品使用時(shí)必須是無(wú)菌的，包括血管穿刺針、神經(jīng)阻滯穿刺針及導(dǎo)管、注射器、壓力傳感器、導(dǎo)尿管和各種管道和接頭的內(nèi)面；半關(guān)鍵物品是指需與完整粘膜接觸，但一般毋需穿透體表的物品，最好對(duì)其進(jìn)行滅菌處理，如果滅菌處理困難，也可使用高水平消毒。包括纖維支氣管鏡、咽喉鏡、管芯和插管鉗、鼻咽和直腸溫度探頭、面罩、口咽和鼻咽通氣道、貯氣囊、呼吸環(huán)路及其接頭、食道聽(tīng)診器、氣管導(dǎo)管、簡(jiǎn)易復(fù)蘇器等；非關(guān)鍵物品一般指不接觸病人或接觸病人皮膚的物品，此類物只需低水平消毒，包括：聽(tīng)診器、血壓袖帶和充氣管、脈搏氧探頭和電纜、EEG電纜、皮溫探頭、四頭帶、血液加溫儀、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和設(shè)備車的外罩等。麻醉相關(guān)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備1.氧氣供應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院手術(shù)室大多安裝中心供氧裝置，有專人負(fù)責(zé)管理，一般不容易出現(xiàn)問(wèn)題，但也有中心供氧故障的惡性事件報(bào)道。中心供氧一旦發(fā)生故障，將涉及整個(gè)手術(shù)系統(tǒng)乃至整個(gè)醫(yī)院，因此必須有一定的應(yīng)對(duì)措施。很多麻醉機(jī)直接由氧氣驅(qū)動(dòng)，而且全麻麻醉患者對(duì)氧氣依賴性強(qiáng)，因此對(duì)手術(shù)麻醉病人而言，供氧故障就意味著生命的威脅。故手術(shù)區(qū)域應(yīng)備有中心供氧壓力下降的警報(bào)系統(tǒng)；供氧狀態(tài)應(yīng)成為麻醉呼吸機(jī)的常規(guī)檢查步驟；手術(shù)室內(nèi)應(yīng)備有可替代的氧氣源如瓶裝氧。2.電源供應(yīng)在手術(shù)室，電源中斷則手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，患者生命立即受到挑戰(zhàn)。因?yàn)槿绻麤](méi)有電，手術(shù)麻醉患者生命體征得不到監(jiān)測(cè)，控制患者呼吸的麻醉機(jī)無(wú)法工作?，F(xiàn)代手術(shù)室一般均有備用電源，以防不時(shí)之需，但有時(shí)儀器設(shè)備老化，很久得不到維修，正常供電很難有保障，一個(gè)小小的插座接觸不良也可能導(dǎo)致意外斷電，造成意外，甚至危害患者生命安全。目前大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室儀器設(shè)備沒(méi)有專人管理，因此麻醉科醫(yī)生應(yīng)具有一定的電源知識(shí)，熟悉麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等的備用電池的正確使用和維護(hù)，并及時(shí)更新；對(duì)可能發(fā)生的電源問(wèn)題有所警惕，出現(xiàn)問(wèn)題沉著應(yīng)對(duì)，切忌忙亂。一方面采取措施確?；颊呱踩瑫r(shí)應(yīng)向上級(jí)反映，使事件在正確的領(lǐng)導(dǎo)下得以處理。3.其它相關(guān)儀器隨著科技的進(jìn)步，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展；各種檢查和治療儀器的相繼出現(xiàn)，使許多疾病得到有效診斷和治療?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的進(jìn)步同樣離不開(kāi)相關(guān)儀器設(shè)備。手術(shù)室中麻醉相關(guān)儀器很多，大多涉及麻醉、監(jiān)測(cè)和生命支持：（1）有些儀器對(duì)臨床麻醉有直接的影響，如輸注泵、吸入麻醉藥揮發(fā)罐，功能故障可能導(dǎo)致麻醉的失敗，因此此類儀器應(yīng)成為麻醉前常規(guī)檢查的一部分。（2）另一部分儀器與術(shù)中患者生命狀態(tài)監(jiān)測(cè)息息相關(guān)，如用的心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)?、血糖監(jiān)測(cè)儀、凝血功能監(jiān)測(cè)儀、呼末CO2分壓監(jiān)測(cè)儀、吸入麻醉氣體深度監(jiān)測(cè)、肌松監(jiān)測(cè)及麻醉深度監(jiān)測(cè)（如腦電雙頻譜指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位）等。應(yīng)該說(shuō)監(jiān)測(cè)儀的改進(jìn)是麻醉學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要組成部分，通過(guò)監(jiān)測(cè)，麻醉醫(yī)生對(duì)患者生理機(jī)能以及麻醉狀態(tài)有清晰的了解，使麻醉操作的每一步都有據(jù)可依，圍麻醉期處理從而得心應(yīng)手。但儀器也是有使用壽命的，會(huì)不斷老化，出現(xiàn)故障，因此對(duì)這類儀器應(yīng)當(dāng)定期調(diào)校、保養(yǎng)和維修，適當(dāng)時(shí)候應(yīng)當(dāng)淘汰。（3）還有部分儀器平時(shí)幾乎“閑置”，但緊急情況下又必須使用，否則患者生命難以得到有效救治。如除顫儀、主動(dòng)脈球囊反搏儀等，這些儀器必須功能完好無(wú)損。因此必須注意這部分儀器的維護(hù)，定期檢查功能，并經(jīng)常溫習(xí)操作手冊(cè)，熟悉其正常功能并能排除常見(jiàn)故障。麻醉機(jī)的檢查：麻醉機(jī)檢查是麻醉醫(yī)生的日常工作之一，也是麻醉前檢查最為重要的一部分，其中高壓和低壓系統(tǒng)的檢查作為麻醉機(jī)檢查的一部分有著標(biāo)準(zhǔn)的檢查程序，歐美國(guó)家均制定了麻醉機(jī)檢查程序指南。美國(guó)FDA1993年已制定并修訂了常規(guī)，至今仍有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。雖然現(xiàn)在很多新型麻醉機(jī)增添了許多系統(tǒng)自動(dòng)檢查功能（常被稱為麻醉工作站），但仍然有很多舊式麻醉機(jī)在臨床使用。而且不論新舊麻醉機(jī)，均有常需更新的部件（如病人呼吸回路、鈉石灰、吸入麻醉藥等），以及有些部件老化失靈等，均存在潛在的發(fā)生事故的危險(xiǎn)。因此無(wú)論麻醉機(jī)自檢與否，每臺(tái)麻醉機(jī)都有可能產(chǎn)生問(wèn)題，都需要使用前的常規(guī)檢查。那怕是在上一臺(tái)手術(shù)完成之后，在下例手術(shù)麻醉前，我們?nèi)孕枰捎靡恍┍匦璧穆樽頇C(jī)檢查，如堵住呼吸環(huán)路的“Y”形接頭，設(shè)置人工控制呼吸模式，關(guān)閉APL（可調(diào)壓力限制閥），在未打開(kāi)氧流量的時(shí)候，按快充氧開(kāi)關(guān)充脹呼吸囊，看能否維持40cmH2O的壓力10秒以上，以保證危急事件發(fā)生時(shí)，手控呼吸功能得以使用。另外，每間手術(shù)室麻醉機(jī)旁均應(yīng)備有簡(jiǎn)易呼吸球囊以備不時(shí)之需。最好有一臺(tái)備用的麻醉機(jī)，以供機(jī)器故障時(shí)馬上能投入使用。附11993年美國(guó)FDA推薦的麻醉機(jī)檢查常規(guī)緊急通氣裝置*確定備有功能完好的通氣裝置高壓系統(tǒng)*檢查鋼瓶氧氣源開(kāi)啟鋼瓶閥門，證實(shí)鋼瓶?jī)?nèi)至少有半筒的氧氣容量關(guān)閉閥門*檢查中央管道供氣系統(tǒng)正確連接，壓力在4kg/cm2左右低壓系統(tǒng)*檢查低壓系統(tǒng)的初始狀態(tài)關(guān)閉流量控制閥，關(guān)閉蒸發(fā)器蒸發(fā)器內(nèi)藥液在最高與最低水平之間，旋緊加液帽*進(jìn)行低壓系統(tǒng)的漏氣試驗(yàn)麻醉機(jī)電源主開(kāi)關(guān)和流量控制閥均關(guān)閉狀態(tài)將專用的負(fù)壓測(cè)試與共同（新鮮）氣出口處相連擠壓測(cè)試球，使之完全萎癟觀察測(cè)試球維持萎癟狀態(tài)至少10秒以上打開(kāi)蒸發(fā)器濃度組，重復(fù)（3）（4）步驟*打開(kāi)麻醉機(jī)的主電源開(kāi)關(guān)和其他電子儀器的開(kāi)關(guān)*流量表測(cè)試將將所有氣體流量表開(kāi)至滿量程，觀察標(biāo)子移動(dòng)是否平穩(wěn)，有無(wú)損壞有意調(diào)節(jié)輸出缺氧性的O2/N2混合氣，觀察流量和報(bào)警系統(tǒng)工作是否正常殘氣清除系統(tǒng)*檢查殘氣清除系統(tǒng)確保殘氣清除系統(tǒng)與可調(diào)壓力限制閥（APL）和呼吸機(jī)的釋放閥準(zhǔn)確連接無(wú)誤調(diào)整真空系統(tǒng)的負(fù)壓（必要時(shí)）完全開(kāi)大APL閥，堵住Y形接頭減少每分鐘氧流量，殘氣清除系統(tǒng)的儲(chǔ)氣囊能完全萎縮按快速充氧鈕，殘氣清除系統(tǒng)的儲(chǔ)氣囊能充分膨脹，而回路內(nèi)壓力<10cmH2O檢查殘氣清除的排氣管通暢，無(wú)扭曲堵塞現(xiàn)象回路系統(tǒng)*氧濃度校正進(jìn)行21%氧的空氣校正試驗(yàn)低氧報(bào)警功能氧傳感器插入呼吸環(huán)路，進(jìn)行快速充盈呼吸回路，氧濃度監(jiān)測(cè)儀顯示>90%檢查呼吸回路的初始狀態(tài)設(shè)定手動(dòng)呼吸模式呼吸回路完整無(wú)損、無(wú)梗阻現(xiàn)象確保二氧化碳吸收罐無(wú)誤必要時(shí)安裝其他部件，如濕化器、PEEP閥等進(jìn)行加路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)關(guān)閉全部氣流關(guān)閉APL閥，堵住Y形接頭快速充氧，回路內(nèi)壓力至30cmH2O左右壓力維持至少10秒打開(kāi)APL閥，壓力隨之下降檢查呼吸機(jī)和單向閥Y接頭接上另一貯氣囊（模擬肺）設(shè)定相應(yīng)的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)模式開(kāi)啟呼吸機(jī)，快速充氧，使風(fēng)箱充盈降低氧流量達(dá)最小，關(guān)閉其他氣流達(dá)零證實(shí)風(fēng)箱在吸氣輸出相應(yīng)潮氣量，而呼氣自動(dòng)充滿將新鮮氣流設(shè)定為5L/min證實(shí)呼吸功能使模擬肺充盈和相應(yīng)放空，呼氣末無(wú)過(guò)高的壓力檢查單向活瓣的活動(dòng)正常呼吸回路的其他功能正常關(guān)閉呼吸機(jī)開(kāi)關(guān)，轉(zhuǎn)換為手控呼吸模型（Bag/APL）手控皮囊，模擬肺張縮正常，阻力和順應(yīng)性無(wú)異常移去Y形接頭上的皮囊13監(jiān)測(cè)檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測(cè)儀，設(shè)定報(bào)警的上下限，包括：呼出氣二氧化碳、脈率-氧飽和度、氧濃度分析、呼吸機(jī)容量監(jiān)測(cè)（潮氣量表）、氣道壓力監(jiān)測(cè)最后位置檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)蒸發(fā)器置于關(guān)APL活瓣開(kāi)放呼吸模式置于手控模式所有流量表為零（或達(dá)最小）病人負(fù)壓系統(tǒng)水平合適病人回路系統(tǒng)準(zhǔn)備妥當(dāng)，待用*在相同麻醉機(jī)使用后的第2例接臺(tái)手術(shù)，這些檢查步驟可以不必重復(fù)第二節(jié)麻醉選擇不恰當(dāng)概述荷蘭的Arbous等分析了幾家大醫(yī)院1995年到1997年的麻醉病歷，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期總體死亡率為8.8/10000，麻醉相關(guān)死亡率為1.4/10000，其中15%的麻醉相關(guān)死亡由麻醉選擇不當(dāng)造成。而25%的死亡病例由手術(shù)前準(zhǔn)備不充分引起。麻醉選擇不當(dāng)主要存在以下幾方面：（1）方法選擇不當(dāng)，如嚴(yán)重休克病人行椎管內(nèi)阻滯、疑有氣管插管困難者行快速誘導(dǎo)插管、有出血傾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血腫等；（2）藥物選擇不當(dāng)，如哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥、休克病人快速推注丙泊酚誘導(dǎo)、大面積燒傷病人應(yīng)用琥珀膽堿等；（3）人員選擇不當(dāng)，如不是依據(jù)知識(shí)、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)安排麻醉。二、典型病例病例1患者，男，25歲，約60kg。因車禍致雙股骨中段閉合性骨折，急診科行夾板固定即送手術(shù)室，欲行雙股骨干