院前急救病歷書寫基本規(guī)范

院前急救病歷書寫基本規(guī)范《院前急救病歷書寫基本規(guī)范制訂必須符合衛(wèi)生《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。憑。章求第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救監(jiān)活。條、。條院前急救病歷一兩份書寫當使用色黑色鋼筆或珠筆書。第五條院前急救病歷書應(yīng)當用中文通的外文寫和無正中文譯的癥狀體征、病名稱可以使外文。第六條院前急救病歷書應(yīng)當用醫(yī)學(xué)語，文工整，錯明去。條關(guān)病。本。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接受進修醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病記。條采用4小時制記錄。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療者因系時。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的應(yīng)當將有關(guān)情況者代。章容條院前急病組成（一）一般項目（包括醫(yī)院名稱和急救站編號、病案書寫日救治地點身份、系、病史提供人。（二）病案表格（包括疾病類型、病情、救治結(jié)果。（三）病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評分、輔助檢查、初步診斷（印象、救治處理措施、醫(yī)護簽名和日期時間。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁等。第十二條院前急救歷寫范圍（一）凡到達現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者。（二如為聯(lián)動待命的院前急救被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。（三）中途聯(lián)系患者或到達現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。第十三條院前急救歷本要求（一）病歷書寫應(yīng)當使用中文和通用的外文縮寫，語句中的名。（二）病歷各項不能為空，如無法獲得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當用雙線劃在錯字上，采。條一般項相內(nèi)容（一）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號：急救站編號-年月號-病歷流水號（在去年病歷位數(shù)前加一位零。如0－286－0789（）項間1、來電時間、到達現(xiàn)場時間、到達病人身邊時間、離現(xiàn)場時間、返院（轉(zhuǎn)院）時間如實填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)完成PS操作或反饋該項時間。3、病歷中記錄的時間（五項）一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時間6月5日：5，到達現(xiàn)場時間6日00：03、病案書寫時間填寫“年、月、日，醫(yī)護簽名時間填寫“年月，患方知情告知簽字時間填“年月、日、時、分。（三）它一和相項目、患者姓名、性別、年齡、救治地點（住址、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書寫不能提供患者姓名時姓名處應(yīng)書“無名氏如為多個無名氏患者氏“無名氏；年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無，該項應(yīng)填寫“無。在相應(yīng)的項目上用“√”選擇。選擇跟有“”的“其它”要用文字進行書寫身份民族國籍若不詳要在其它后注“不詳。病情選填要求依據(jù)采集的病史查體的結(jié)果等選“輕、料或病。行親屬“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療或應(yīng)回院治療的患者“拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查的患者及親屬。5、救治結(jié)果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現(xiàn)場、“途中，并注明救后死亡時間。如“患方配合”選填“拒絕救治的且病情所狀態(tài)較為定暫可不治的應(yīng)選“穩(wěn)”后根，選。、病。第條院前急救歷書要求（一主書寫要求主是促使者診的要狀和征其性部位、程度持時間簡單要概括。、書寫格式為“主要癥狀或體征﹢時間，高度概括，文字簡要。正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失0分鐘。錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。暈。。求現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身邊前對疾病的起始演變療全過的述簡扼要包：因。程。緩或加因素，進行性重或逐漸轉(zhuǎn)。、伴隨狀：種伴隨狀出的時、特點演變程。、診療過：處、何就診做過種檢查何種療，藥物應(yīng)及效。、一般情：與本主訴關(guān)的。、凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。（三）既往史書寫及要求、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。血。（四）藥敏史必須用文字記錄，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。（五）格檢書寫要求格檢查項無法實施患方拒絕治體格查相關(guān)項目也不允許項在相應(yīng)目中注未查“拒檢查等，患者不配合體格檢項目需在項目中注“不配合。的。、。創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患（特別是判斷為中重度傷患者，救前死亡患者除外。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為2分1分和0分5項分數(shù)相加，總分9－0分、8－7分、≤6分為重度。輔助檢查心電圖和簡易血糖儀凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查凡昏迷特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量檢查結(jié)果寫在“輔助檢查”欄內(nèi)。意類。（六）步診書寫要求步診的疾名稱使用文書全稱不能縮寫使支成DM等。理能3。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎??？。并。為。斷依據(jù)。7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為“救前死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷“宣告死亡的時間”記錄在診斷后，并加括號。（七）救治措施書寫要求在相應(yīng)項目的文字上用“√”選擇，如“止血、包扎”等。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機構(gòu)攜帶液體：必須寫明藥物名稱劑量使用途徑如生理鹽水250ml靜脈點滴（標明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應(yīng)在“其它”后用文字書寫注明。、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。（八）醫(yī)簽名及日時間書要求，。。條情知簽書要求（一告知者內(nèi)容要相應(yīng)阿伯數(shù)下“。、凡是正常完成的院前急救病案，第一項是必告知內(nèi)容。寫。（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字”處用文字加以說明。（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。第十七條病歷續(xù)書要求載，要。。院前搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章其他院前急醫(yī)療書第十八條院前告知書使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計劃實施的急救措施的書面送簽。第十九條院前急特殊查治同書是在前施相特患管（194年8月29日衛(wèi)生部令第35號第88條。第條院前院交記記在歷頁由前急救生轉(zhuǎn)病到接醫(yī)后寫是患院急階段病診情進簡總的錄前內(nèi)接錄括命及(征)和重要的陰性體征、心電圖、心電監(jiān)護、血糖監(jiān)測等輔助檢查情況及初步印象（危重者床邊交接、主要救治措施摘要、送達時間、送達醫(yī)院、交接雙方醫(yī)務(wù)人員簽字、完成記錄時間等。時間記錄應(yīng)當具體到分鐘。第四章 打印歷容要求第二十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并