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文檔簡介
關(guān)于視網(wǎng)膜脫離的診斷與治療第1頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
概述1。復(fù)習(xí)解剖:視網(wǎng)膜分十層
注意:(1)RPE層和視網(wǎng)膜的內(nèi)9層在視盤和鋸齒緣處緊密粘連外,其余部分僅由色素上皮的突起及粘多糖物質(zhì)疏松地粘連在一起,二者間有一個潛在的間隙。(2)視網(wǎng)膜的血供來自視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀動脈兩個系統(tǒng),它們的血管末梢均止于視網(wǎng)膜外叢狀和鋸齒緣部,這兩處血供差。(3)在眼部病變或全身致病因素的作用下,視網(wǎng)膜的內(nèi)9層和RPE層之間可發(fā)生脫離或發(fā)生外叢狀層層間劈裂。視網(wǎng)膜脫離實際上是視網(wǎng)膜的層間脫離。第2頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三二,發(fā)病機制與危險因素:病因較復(fù)雜,近年研究認為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜和玻璃體兩種組織相互作用的結(jié)果,二者密切相關(guān),互相影響。1,視網(wǎng)膜變性:一般多出現(xiàn)在視網(wǎng)膜應(yīng)力較大的區(qū)域2,玻璃體變性:年齡增長,玻璃體退行性變性,從凝膠狀變成溶膠狀--液化。近視眼尤其是高度近視眼玻璃體退行性變性出現(xiàn)更早。3,其他因素:(1)近視眼:(2)外傷:(3)眼外肌運動:(4)遺傳因素:第3頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三三,相關(guān)的視網(wǎng)膜變性:常見和重要的有以下幾種1,視網(wǎng)膜囊樣變性:2,視網(wǎng)膜蝸牛跡樣變性:3,視網(wǎng)膜格子樣變性:4,視網(wǎng)膜壓迫白與非壓迫白:
5,其他:
色素變性:鋪路石樣退性變性:第4頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三四,視網(wǎng)膜脫離的臨床分類
(一)大致按有無明顯病因分:(1)原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(2)繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(二)按視網(wǎng)膜脫離的機制分:(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離:(2)非孔源性視網(wǎng)膜脫離:據(jù)有無視網(wǎng)膜滲出液或玻璃體機化牽拉,分:滲出性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離第5頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三五,視網(wǎng)膜脫離的檢查方法:(一)雙目間接鏡檢查:
優(yōu)點:1.照明度強
2.可視范圍大
3.具有立體感
4.可使用鞏膜壓迫法,使視網(wǎng)膜裂孔及鋸齒緣離斷的發(fā)現(xiàn)率提高。
5.可以示教.6.在直視下手術(shù)
7.患者臥位,舒適.
第6頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三缺點:1.倒像,虛像,適應(yīng)有過程.2.成像小,放大倍數(shù)4倍,易遺漏小孔。(二)直接眼底鏡檢查:優(yōu)點:1.成像大,放大倍數(shù)14--16倍.2.正像,直觀。缺點:1.可視范圍小,約17°,一般只能查到赤道部附近。(三)裂隙燈顯微鏡檢查法:
1.Goldmann型三面鏡:三個反光鏡的傾斜度分別為75°,67°,59°.
第7頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三75°查:赤道至眼底30°.67°查:眼底周邊部.59°查:前房角.為反射像中央部分檢查眼底的后極部----為正像放大倍數(shù)為10--25倍。2.全視網(wǎng)膜鏡(前置鏡):非球面鏡+90D.放大0.76倍,視角94°+78D放大0.93倍,視角84°第8頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三(四)其他檢查:B超檢查.眼底照相.視網(wǎng)膜膜厚度檢查儀(RTA).彩色多普勒(CDI)激光掃描檢眼鏡掃描眼底成像光學(xué)相干掃描成像系統(tǒng)(OCT)ERG查視網(wǎng)膜功能第9頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三六.眼底圖的繪制:三個或二個同心圓,12條放射線組成.
國際規(guī)定眼底病變的顏色視網(wǎng)膜動脈出血斑-------------紅色視網(wǎng)膜靜脈----------------------蘭色正常視網(wǎng)膜----------------------淡紅色脫離的視網(wǎng)膜-------------------淡藍色視網(wǎng)膜裂孔-----------------------藍圈內(nèi)涂紅視網(wǎng)膜變性區(qū)---------------------紅色背景上藍叉視網(wǎng)膜變薄區(qū)---------------------藍色范圍內(nèi)劃紅線視網(wǎng)膜色素------------------------黑色第10頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三脈絡(luò)膜--------------------------------------棕色脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的滲出------------------黃色屈光介質(zhì)及玻璃體的病變----------------綠色鋸齒緣----------------------------------------藍色波浪線第11頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
第一節(jié)孔源性視網(wǎng)膜脫離主要是由于玻璃體及視網(wǎng)膜的退行性改變相互影響,相互作用而造成一.臨床表現(xiàn):(一)病史:1.飛蚊癥
2.閃光感
3.視力障礙
4.視野缺損,訴有幕狀黑影遮擋.(二)外傷史:
直接或間接的眼外傷均可造成視網(wǎng)膜脫離的誘因(三)另一眼病史.(四)家族史.第12頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三眼部檢查:(一)屈光狀態(tài)及視功能檢查近視眼,尤其是高度近視眼,玻璃體和視網(wǎng)膜發(fā)生退行性改變,易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離.
視功能包括裸眼及矯正視力及視野視力<0.02要查光感及光定位(二)眼壓IOP60%---70%低于正常合并脈絡(luò)膜脫離或睫狀體脫離者,眼壓極低.
各種青光眼患者滴用強力縮瞳劑后所并發(fā)的視網(wǎng)膜脫離(Schwartz綜合征),眼壓可增高.RD的晚期或手術(shù)失敗的病例,由于炎癥引起瞳孔閉鎖和繼發(fā)青光眼,IOP可增高.第13頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三(三)裂隙燈檢查:
查有無KP,Tyndall.虹膜有無粘連,移位.晶狀體情況.
需環(huán)扎病人術(shù)前要查房角.
(四)眼底檢查的重點:1.玻璃體的透明度與活動度,有無后脫離,玻璃體與視網(wǎng)膜的關(guān)系.2.RD的形態(tài)及范圍,視網(wǎng)膜下液的多少與分布.3.黃斑有無脫離或裂孔.4.視網(wǎng)膜裂孔的大小形態(tài)分布等.5.視網(wǎng)膜的增殖情況:視網(wǎng)膜前增殖,視網(wǎng)膜下增殖,固定皺褶范圍及部位等.6.睫狀體有無脫離.7.對側(cè)眼檢查,做到預(yù)防為主.第14頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三8.排除繼發(fā)RD的可能,A.脈絡(luò)膜實性占位病變易繼發(fā)RD.------易與脈脫型RD混淆.B.牽拉性RD:有出血炎癥外傷手術(shù)史.C.滲出性RD:眼部有葡萄膜炎或血管炎病變.D.眼內(nèi)寄生蟲繼發(fā)RD.
以上不同病變需不同的治療原則.三.治療:
手術(shù)治療,RD確診后應(yīng)盡早手術(shù).
手術(shù)目的---在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔,創(chuàng)造視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮貼近的條件,并緩解或消除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉.
手術(shù)選擇原則---選擇損傷最小,成功最大的術(shù)式.第15頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三(一)手術(shù)方式:
常用鞏膜扣帶術(shù)------使鞏膜向內(nèi)凹陷的方法統(tǒng)稱鞏膜扣帶術(shù),它是通過鞏膜壁的壓陷使視網(wǎng)膜色素上皮與裂孔處神經(jīng)上皮貼近,以封閉裂孔,緩解和消除玻璃體的牽拉.
現(xiàn)較常用的有:鞏膜外加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù).
1.單純鞏膜外加壓術(shù):
適用于PVRA級和B級的大馬蹄孔、張口形裂孔、大圓孔、渦靜脈附近及后級部裂孔,裂孔附近有玻璃體牽拉者.
據(jù)裂孔情況可選擇放射形外加壓和環(huán)行外加壓.
A.放射狀外加壓:
優(yōu)點:加壓嵴前后緣達同一高度,避免了由視網(wǎng)膜固定皺褶形成“魚嘴”裂孔.
適用于:(1)中等大或大裂孔,尤其是馬蹄孔.第16頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三(2)單個裂孔.(3)術(shù)前如存在放射狀皺褶,手術(shù)后有形成“魚嘴”的可能.
B.環(huán)行外加壓:
傾向于縮短部分加壓區(qū)的鞏膜.
適用于:(1):鋸齒緣離斷.(2):互相靠近的多發(fā)裂孔.(3):裂孔寬度大于前后徑的單個裂孔.(4):巨大裂孔.(5):當裂孔位置不準確時,對可疑裂孔的1個或2個象限作加壓術(shù).2.鞏膜環(huán)扎術(shù):目的:縮小眼腔,以緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉,有助于視網(wǎng)膜復(fù)位.第17頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
適應(yīng)征:(1)玻璃體已有增殖,對視網(wǎng)膜有牽引,但范圍未超過2個象限.(2)廣泛的球形脫離,預(yù)計放液量多,眼壓不易維持者.(3)高度近視眼,眼腔大.(4)廣泛格子樣變性,或不同象限均有病變需加壓者.(5)復(fù)發(fā)RD.(6)無晶體眼、假晶體眼的RD.
目前臨床上最常用的是環(huán)扎聯(lián)合鞏膜外加壓術(shù),附近的加壓物可在高度和寬度上增加環(huán)扎術(shù)的效果.(二)術(shù)前準備:1.全身檢查:排除心血管、呼吸系統(tǒng)疾病,特別是術(shù)后保持一定體位者,及年長病人.2.患眼用散瞳劑充分散瞳,眼部滴用消炎眼藥水.第18頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三3.如伴有葡萄膜炎者,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇局部或全身給藥.4.術(shù)前必要時給鎮(zhèn)靜劑止血劑.5.器械和材料消毒.(三)麻醉選擇:1.一般成人可選局部麻醉.2.小兒,多次手術(shù)局麻欠佳者,神經(jīng)質(zhì)者不能接受局麻手術(shù)者,選用全身麻醉.3.手術(shù)時間長,或多次手術(shù)等,可選用安定鎮(zhèn)痛加局麻.(四)手術(shù)步驟:(五)裂孔的粘連方法:
1.電凝:
一般在鞏膜板層內(nèi)進行,對鞏膜損傷較大.現(xiàn)少用..第19頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三2.冷凝
:現(xiàn)廣泛使用
優(yōu)點—(1):全層鞏膜冷凍,可在濕鞏膜表面進行,可直視下進行.(2):對鞏膜及其表面附屬組織損傷小,有利再次手術(shù).(3):必要時可在眼外肌、渦靜脈、睫狀后長神經(jīng)動脈處進行冷凍,不致發(fā)生血管閉塞及眼前段缺血.(4)可在不健康的鞏膜上冷凍,如鞏膜葡萄腫.
缺點—(1)易造成RPE游離,促進PVR發(fā)生發(fā)展.(2)無止血作用,冷凝后血管擴張,過量可導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血及組織壞死.(3)冷凍后鞏膜無痕跡,易造成重復(fù)或遺漏.3.光凝:對眼球損傷小,是較好的封孔方法,但僅使用于無RD的視網(wǎng)干孔,或手術(shù)復(fù)位后補充冷凝裂孔.第20頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三(六)視網(wǎng)膜下液的處理(七)術(shù)畢觀察眼底注意以下問題:1.視盤的色澤是否正常,其表面視網(wǎng)膜中央動脈有無閉塞或博動.2.裂孔是否位于嵴上,其邊緣能否貼附,是否與嵴后相通.3.放液點有無異常.
必要時修正原扣帶位置.
(八)氣體的應(yīng)用:1.作用:應(yīng)用氣泡的上浮力和表面張力進行眼內(nèi)填充.2.適應(yīng)癥:A:用于非PVR的黃斑裂孔.B:用于上方或巨大裂孔內(nèi)填充,協(xié)助封閉裂孔.C:用于內(nèi)填充壓平術(shù)中出現(xiàn)的“魚嘴”現(xiàn)象.D:大量放液后嚴重的低眼壓,注入氣體恢復(fù)眼壓.第21頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三3.氣體的種類:(1)無膨脹氣體:------空氣來源方便,無毒反應(yīng)小.
在眼內(nèi)存留時間2—5天.(2)膨脹氣體:
要求:透明,無毒性,有良好的膨脹性和較長的眼內(nèi)存留時間,水溶性低,相對分子質(zhì)量高,呈惰性,且使用安全方便.
現(xiàn)常用:六氟化碳SF6全氟乙烷C2F6全氟丙烷C3F8第22頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
幾種氣體物理特性物理特性空氣SF6C2F6C3F8半衰期/天25—6610膨脹系數(shù)---2—2.53.34達最大膨脹時間/天---2331毫升眼內(nèi)存留時間/天5—710—1430—3555—65第23頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三(九)術(shù)后處理:
1、體位:
2、消炎藥物:術(shù)后連續(xù)三天全身用抗生素和皮質(zhì)類固醇,以減輕反應(yīng)和預(yù)防感染。
3、術(shù)后觀察:視力、眼壓、裂隙燈、眼底。
4、術(shù)后復(fù)查時間:
術(shù)后1周、2周、1月、2月,以致半年要復(fù)查,半年可行屈光檢查.
注意:有并發(fā)癥者,應(yīng)密切觀察處理.(十)幾種特殊類型RD的處理:A:黃斑裂孔RD:
多見于高度近視眼、老年患者、外傷患者.
可選用:充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)(用C3F8),及黃斑兜帶術(shù).第24頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三B:無晶體眼或人工晶體眼術(shù)后RD:RD常有周邊孔或玻璃體牽拉所致,因瞳孔不易充分散大,且后囊有混濁,難充分查眼底.
可選用寬環(huán)扎,必要時作玻璃體切割術(shù).C:無明確裂孔的RD:
在鋸齒緣后一周冷凍1—2排,在赤道部作環(huán)扎,形成新的鋸齒緣.D:巨大裂孔的RD:鞏膜扣帶術(shù)+眼內(nèi)注氣術(shù)。E:伴先天性脈絡(luò)膜缺損RD:
因多數(shù)裂孔位于脈絡(luò)膜缺損區(qū),背景白色,不易發(fā)現(xiàn).
可行:冷凍+鞏膜扣帶術(shù).
若無效,行PPV術(shù).
第25頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三F:視網(wǎng)膜劈裂合并RD:
沿劈裂區(qū)全部連續(xù)冷凍墊壓
G:青光眼合并RD:
一類為原發(fā)病并存.
一類為因果關(guān)系,如陳舊RD繼發(fā)青光眼先行RD復(fù)位術(shù),術(shù)后用藥控制眼壓,觀察.
藥物失敗后,再行青光眼手術(shù).
第26頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
第二節(jié)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)并發(fā)癥和處理
一.術(shù)中并發(fā)癥:
1.鞏膜損傷.
原因:a:縫線進針損傷,分離損傷.
b:原電凝或縫線致鞏膜壞死.
c:高度近視眼鞏膜壁菲薄.
處理:(1)小鞏膜穿通口,直接板層縫合.(2)較大鞏膜缺損,需異體鞏膜移植.
2.角膜混濁.-----影響觀察眼底原因:a:持續(xù)高眼壓.
b:角膜暴露時間過長,上皮水腫.
處理:(1)輕度上皮水腫用棉簽輕碾壓.第27頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
重度上皮水腫刮除瞳孔區(qū)上皮.但要注意要保留角膜緣一周上皮,術(shù)后才恢復(fù);不要損傷上皮下前彈力層組織,以免致角膜云翳.
3.瞳孔縮小:
原因:操作過多,不必要的壓迫后,瞳孔縮小.
處理:a:滴擴瞳藥;
b:結(jié)膜下注射腎上腺素.
4.冷凍并發(fā)癥:A:誤傷眼底重要部位,如黃斑,視神經(jīng)等.
為操作不當所致,立即停止操作.
處理:大劑量皮質(zhì)類固醇,對癥處理.重在預(yù)防.B:冷凍劑量不當.最好直視下冷凍.第28頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
5.放液并發(fā)癥:
a:醫(yī)源性裂孔.---------處理:外加壓.
b:排液困難.-------位置選擇不當.
c:視網(wǎng)膜嵌頓:
原因:高眼壓下放液,動作粗暴,放液時擠壓眼球.
處理:擴大切口,按摩,注射器用鹽水沖切口處等,按醫(yī)源性裂孔處理,放外加壓.
d:脈絡(luò)膜出血:
原因:刺傷脈絡(luò)膜大血管;冷凍區(qū)脈絡(luò)膜血管擴張;高度近視眼放液后低眼壓.
處理;局部滴腎上腺術(shù)切口旁吸血,全身用止血藥.
保持高眼壓止血第29頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
e.暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血:罕見,但后果嚴重.
原因:常時間的低眼壓,脈絡(luò)膜擴張出血,好發(fā)于高度近視眼,年長者,多次手術(shù)者.
處理:立即停止放液,結(jié)扎預(yù)置縫線,收緊環(huán)扎并固定縫線.
靜滴止血藥,保持眼壓在40mmg,注意眼底情況.10—20天后,待出血液化,切開相應(yīng)部位鞏膜,行PPV術(shù),以挽救眼球和視力狀態(tài).
6.視網(wǎng)膜裂孔形成“魚嘴”:
好發(fā)于馬蹄形孔和巨大裂孔.
原因:過高的加壓嵴將孔后瓣翻起.
處理:玻璃體腔注入氣泡,取相應(yīng)頭位于原環(huán)扎嵴后置一垂直方向外加壓塊,(與裂孔軸一致),解除牽拉力.第30頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
預(yù)防:A:避免做過高的加壓嵴.B:馬蹄孔(除小馬蹄孔外),可置一與其軸向一致的外加壓.
7.術(shù)中高眼壓:
原因:a:術(shù)前眼壓高或正常;
b:未放或僅少量放視網(wǎng)膜下液;
c:外加壓物過大或環(huán)扎過緊.
表現(xiàn):指測眼壓高,眼底可見中央動脈博動或血流終止.
處理:
(1)松解過緊環(huán)扎帶或外加壓物;
(2)前房穿刺放液;
8.術(shù)中低眼壓:
原因:a:過多壓迫鞏膜;鞏膜穿孔或破裂.
b:引流大量視網(wǎng)膜下液;第31頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
處理:a:縫合鞏膜.重在預(yù)防
b暫時收緊環(huán)扎,維持眼壓.
9.術(shù)中應(yīng)用氣體的并發(fā)癥:(1)氣泡分散呈蛙卵狀.失去氣泡張力,無內(nèi)填充作用.
原因:緩慢或不連續(xù)注氣。處理:a:
彈擊、按摩眼球,使其盡可能溶合;
b:補氣入氣泡內(nèi)(2)氣泡逸入視網(wǎng)膜下:原因:裂孔邊緣存在在牽引力,氣泡呈小碎泡狀,易逸入大的裂孔內(nèi)。處理:變動頭位,使氣泡回到玻璃體腔內(nèi)。(3)晶體損傷:第32頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三原因:眼內(nèi)注氣(或液體)或行前穿刺時損傷晶體。處理:正確操作。(4)、高眼壓:原因:a:未引流視網(wǎng)膜下液或眼壓不低時注氣;
b:注氣量過多;
c:手術(shù)應(yīng)用笑氣(N2O)全麻者尚未停用笑氣即注入膨脹氣體,眼壓迅速增高。處理:前房穿刺,必要時排氣。所以,停笑氣10分鐘后再注膨脹氣體。
二、術(shù)后早期并發(fā)癥:(一)、全身并發(fā)癥:主要為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),如心腦血管意外,用皮質(zhì)類固醇的副作用,如糖尿病、消化道出血等等。第33頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三好發(fā)于年長患者處理:內(nèi)科搶救現(xiàn)象。(二)、眼部并發(fā)癥:
1、眼部手術(shù)反應(yīng):輕中度軟組織水腫、充血.----正常反應(yīng).
2、高眼壓:較常見,嚴重可致患者失明(CRAO)原因:a:組織小腫(一>反應(yīng)性)
b:膨脹氣體量過多.處理:對癥,藥物降眼壓,必要時,睫狀體平部放氣.3、脈絡(luò)膜脫離:
壓迫2支以上渦靜脈,易發(fā)生脈脫.
原因:環(huán)扎偏后部或壓迫多支渦靜脈.第34頁,講稿共39頁,2023年5月2日,星期三
預(yù)防:避免累及2支以上的渦靜脈,保持眼內(nèi)血液的回流.4.葡萄膜炎反應(yīng):
原因:a:手術(shù)操作多而粗暴.
b:廣泛過量冷凍.
c:術(shù)前存在有葡萄膜炎,如脈脫型RD.
處理:消炎----散瞳劑;皮質(zhì)類固醇;5.視網(wǎng)膜不復(fù)位:
原因:a:原裂孔未封閉
b:遺漏裂孔.
c:新裂孔形成.
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