蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥

關于蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)定義是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。臨床上分為：以能量供應不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應不足為主的浮腫型，介于兩者之間的消瘦－浮腫型。本癥常同時伴有維生素和其他營養(yǎng)素缺乏。我國以輕癥混合型為常見，多屬繼發(fā)性營養(yǎng)不良。第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病因1、攝入不足：

①喂養(yǎng)不當，例如:母乳不足而未及時添加其他富含蛋白質(zhì)的食品。②奶粉配制過稀。③突然停奶而未及時添加輔食。④長期以淀粉類食品喂養(yǎng)（粥、米粉、奶糕）。⑤不良的飲食習慣，如偏食、挑食、吃零食過多、不吃早餐等。第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2、消化吸收不良：

①消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常（唇裂、腭裂、幽門梗阻等）。②遷延性腹瀉。③過敏性腸炎。④腸吸收不良綜合征等。以上可導致消化吸收障礙的疾病均可影響食物的消化和吸收。第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三幽門梗阻第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三3、需要量增加：

①急慢性傳染?。ㄈ绺窝?、結(jié)核、麻疹、傷寒）的恢復期、生長發(fā)育快速階段等均可因需要量增多而造成營養(yǎng)相對缺乏。②發(fā)熱性疾病、糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、大量蛋白尿等均可使營養(yǎng)素的消耗量增多而導致營養(yǎng)不足。③先天不足和生理功能低下如早產(chǎn)、小于胎齡兒、雙胎或多胎兒因追趕生長、需要量增加可引起營養(yǎng)不良。麻疹早產(chǎn)④第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)1、體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。2、隨著營養(yǎng)失調(diào)日久加重，體重逐漸下降，患兒主要表現(xiàn)為消瘦，皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮膚干燥、蒼白、逐漸失去彈性，頭發(fā)干枯，外觀老人狀等。3、營養(yǎng)不良初期，身高并無影響；但隨著病情加重，骨骼生長減慢，身高亦低于正常。第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三4、輕度營養(yǎng)不良時，精神狀態(tài)正常；但重度營養(yǎng)不良時，可有精神萎靡、食欲差、反應差、體溫偏低等表現(xiàn)，并可有重要臟器功能損害，例如心功能下降。5、營養(yǎng)不良可有多種并發(fā)癥，例如常見的有營養(yǎng)性貧血、多種維生素缺乏、免疫功能低下、自發(fā)性低血糖，嚴重時甚至可致死亡。第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三最先出現(xiàn)體重不增繼而體重下降→皮下脂肪減少或消失

→出現(xiàn)消瘦/全身水腫最后出現(xiàn)身高低于正常皮下脂肪減少順序

腹部→軀干、臀部、四肢→面部第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三嬰幼兒（出生~3歲）臨床分度輕中重體重減輕15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明顯明顯皮包骨頭精神癥狀無哭吵、煩躁萎靡、呆滯肌肉松弛無或輕明顯明顯或張力?

皮膚正常或稍蒼白蒼白彈性差蒼白彈性消失并發(fā)癥無少多第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三3～7歲兒童臨床分度輕重體重下降15~30%＞30%皮下脂肪減少，面頰脂肪存在全身脂肪消失皮膚狀況稍蒼白、干燥干癟、松弛、色素沉著肌肉狀況較松弛，但具有一定豐滿度及肌張力肌肉變薄、萎縮，肌張力↓精神狀況興奮好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能

僅有營養(yǎng)性貧血輕度微量元素缺乏無并發(fā)癥

各器官功能受損中度貧血、微量素缺乏和并發(fā)癥多第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)和分型：在臨床上一般可分為浮腫型（kwashiorkor）、消瘦型（maradmus）和混合型（marasmic-kwashiorkor）三型；根據(jù)缺乏程度分為輕、中、重三度；根據(jù)發(fā)病過程又分急性、亞急性和慢性三種。第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三水腫型：急性嚴重蛋白質(zhì)缺乏所致，周身水腫為其特征。

兒童多見，身高可正常，脂肪未見減少，肌肉松弛；身體低垂部水腫，皮膚明亮，眼瞼腫脹；其他部位皮膚干燥萎縮，角化脫屑或有不對稱性大片融合色素沉著，潰瘍；頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝

；精神狀態(tài)：軟弱無力，表情淡漠；常有腹瀉或大量水樣便，有腹水，肝腫大；成人嚴重蛋白質(zhì)缺乏時，亦表現(xiàn)出明顯的水腫癥狀。第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三消瘦型：由于能量嚴重不足所致，消瘦為其特征。

兒童明顯矮小，消瘦，嚴重者為“皮包骨”；皮下脂肪消失，皮膚干燥松馳，多皺紋，失去彈性和光澤，雙頰凹陷（因脂肪墊消失）呈猴腮狀，外貌似“小老頭”；頭發(fā)纖細松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；體弱無力，頹靡不振；脈緩，血壓和體溫低，對冷氣候敏感，易哭鬧；成人突出表現(xiàn)為消瘦無力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥），腹瀉，厭食，嘔吐，脫水等；常見死亡原因：脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三混合型：單純性蛋白質(zhì)或能量營養(yǎng)不良的極少見，多數(shù)病例為蛋白質(zhì)和能量同時缺乏，表現(xiàn)為混合型的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良狀。第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三浮腫型消瘦型第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三中度營養(yǎng)不良：腹部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦。第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三生長遲緩：長期營養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對照正常同齡兒童）。第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三重度營養(yǎng)不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉層萎縮成皮包骨。第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三4歲病兒，（1）治療前體重8.2kg；（2）顯示臀肌萎縮；（3）治療1+月后，體重11.5kg

圖1圖2圖3第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良性水腫男，9歲（1）顯示水腫的面部；（2）治療半月后的面部。

圖1圖2第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三五、并發(fā)癥1、營養(yǎng)性貧血：常出現(xiàn)營養(yǎng)性缺鐵性貧血；2、維生素和微量元素缺乏：維生素缺乏以VitA缺乏癥最常見，其次為VitB、C、D缺乏癥；3、感染：4、自發(fā)性低血糖：表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。如不及時搶救，可能會無聲無息地死于呼吸麻痹。第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三七、診斷

根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，臨床表現(xiàn)即可診斷?？煞中蜑椋?、體重低下；2、生長遲緩；3、消瘦第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三診斷：1、病史2、臨床癥狀3、人體測量4、形態(tài)學評價5、生物化學檢查6、綜合診斷第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史：

食物攝取不足是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因。采用回顧法了解患者的發(fā)病情況與飲食關系，估算一日蛋白質(zhì)和能量攝取量，對診斷有重價值。第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三臨床癥狀：

通過病史和臨床檢查對典型病例可以作出初步診斷。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三人體測量：人體測量是診斷的重要手段。

體重：

體重在人體測量中是比較有意義的指標，在臨床診斷上常被采用應根據(jù)各年齡和性別的標準進行評定嬰幼兒以本地區(qū)不同月齡的平均體重進行比較第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三身高：根據(jù)本地區(qū)正常者不同月齡的平均身高進行比較

兒童時期身高直線上升，營養(yǎng)不良時的上升速率緩慢。以身高評價時應注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營養(yǎng)缺乏；③身高矮小的屬于慢性營養(yǎng)缺乏；④身高矮小，并非營養(yǎng)缺乏所致。第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三皮褶厚度：食物中能量不足時，皮下脂肪轉(zhuǎn)為能量供給機體需要，皮褶厚度減??；常測部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度。第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三皮褶第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三形態(tài)學評價：

頭發(fā)：

頭發(fā)是一種容易獲得且無損害性的評價樣品，利用毛干和毛根的改變，可對集體兒童的營養(yǎng)狀況進行評價。

毛干：營養(yǎng)不良時，毛干變細

毛根：毛根的變化在浮腫和消瘦型中有所不同，浮腫型者生長期毛球數(shù)目明顯減少，嚴重萎縮，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球明顯增加；消瘦型者無生長期毛球。第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三毛干毛根毛囊第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三口頰粘膜:營養(yǎng)不良時，口頰粘膜細胞脆弱，刮下粘膜細胞鏡檢時，殘碎細胞百分數(shù)增加，營養(yǎng)正常者為5～10%，營養(yǎng)不者可高達70%。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三生物化學檢查：

常用指標：血漿總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白、24h尿肌酐-身高指數(shù)血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，白蛋白低于30g/L血清膽固醇，血糖、各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降血清酶↓第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三血、尿常規(guī)檢查紅細胞比積減少，輕至中度貧血，多為正常細胞色素型。白細胞計數(shù)可減少。淋巴細胞絕對數(shù)常低于1.2×109/L，反映T淋巴細胞功能低下。尿比重偏低。濃縮能力降低。有饑餓性酮癥時尿酮實驗陽性。第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三其他檢查心電圖顯示竇性心動過緩、低電壓等改變。超聲心動圖顯示心臟縮小和低輸出量。腦電圖顯示低電壓和慢活動等改變。X檢查可見心臟縮小。骨質(zhì)疏松等改變。第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三綜合診斷：

目前尚無完備統(tǒng)一的診斷方法；臨床上對典型的病例有時根據(jù)癥狀和體征即可進行診斷；對亞臨床患者和復雜的病例，除癥和體征外，應配合病史和生物化學檢查等綜合方法進行診斷。第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三治療1、積極處理危及生命的并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，例如腹瀉時的嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)性感染等。2、祛除病因。在查明病因的基礎上，積極治療原發(fā)病，例如糾正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病、改進喂養(yǎng)方法等。第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三3、調(diào)整飲食。

營養(yǎng)不良患兒的消化道因長期攝入過少，已適應低營養(yǎng)的攝入，過快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故飲食調(diào)整的量和內(nèi)容應根據(jù)實際的消化能力和病情逐步完成，不能操之過急。第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

4、促進消化，改善消化功能。⑴藥物：①給予

B族維生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。②提高食欲：對食欲差的患兒，可注射胰島素降低血糖、增加饑餓感以提高食欲；亦可給予鋅制劑提高味覺敏感度以增加食欲。⑵中醫(yī)治療：能調(diào)整脾胃功能的中藥、針灸、推拿、撫觸、捏脊等也有一定的療效。第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三5、糾正水、電解質(zhì)平衡時常如有水、電解質(zhì)紊亂存在，應首先糾正。臨床上一些病人并非死與饑餓而是死與治療室的并發(fā)癥和電解質(zhì)紊亂。對嚴重PEM病人用常規(guī)方法判斷有無失水常很苦難，可根據(jù)口干、唇、舌干燥，低血壓。肢冷等加以考慮。第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)治療向病人提供足夠營養(yǎng)素，應緩慢進行。（1）口服營養(yǎng)治療（2）經(jīng)胃管營養(yǎng)治療（3）靜脈營養(yǎng)治療（4）其他營養(yǎng)治療重度貧血者（例如血紅蛋白<40g/L）可多次小量輸血，重度低白蛋白血癥者可小量輸入血漿白蛋白，蛋白質(zhì)同化劑，第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三5、其他：病情嚴重的患兒可考慮成分輸血，靜脈點滴高能量脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖等。此外，充足的睡眠、適當?shù)膽敉饣顒?、糾正不良的飲食習慣和良好的護理亦極為重要。第43頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三預后和預防一、預后：營養(yǎng)不良的預后主要取決于發(fā)病年齡、持續(xù)時間及其程度。其中尤以發(fā)病年齡最為重要。年齡越小，其遠期影響越大，尤其是認知能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。第44頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三預后和預防二、預防：

1、合理喂養(yǎng)。

①大力提倡母乳喂養(yǎng)。②對母乳不足或不宜母乳喂養(yǎng)者應及時給予指導，