鎮(zhèn)痛與推拿課件

關(guān)于鎮(zhèn)痛與推拿第1頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何運(yùn)用推拿來(lái)治療鎮(zhèn)痛第2頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三我們?cè)谂R床醫(yī)療實(shí)踐中,可采用許多途徑和方法緩解或解除病人疼痛。其中,中醫(yī)推拿手法所具有的鎮(zhèn)痛作用是毋庸置疑的。臨床醫(yī)生依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論對(duì)患者實(shí)施推、按、摩、扳等多種手法,疏其經(jīng)絡(luò),通其血脈,從而達(dá)到止痛的目的。就近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究綜述如下,為推拿手法治療臨床某些痛證,探索理論依據(jù)。引言第3頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的探討1調(diào)節(jié)外周水平機(jī)制2調(diào)節(jié)脊髓水平機(jī)制3調(diào)節(jié)脊髓上中樞水平機(jī)制4調(diào)節(jié)疼痛的心理性機(jī)制第4頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三1調(diào)節(jié)外周水平機(jī)制

在外傷、炎癥、缺血等傷害性刺激因子的作用下,損傷組織可直接釋放出某些致痛物質(zhì)如:K+、H+、5-HT、Ach等,而由血液生成的某些活性物質(zhì),如緩激肽等,都可因局部血管擴(kuò)張、血管通透性增高而滲出到游離神經(jīng)末梢所支配的組織周圍細(xì)胞間液中,作為痛覺(jué)感受器的游離神經(jīng)膜表面有某些帶有陰離子殘基的蛋白質(zhì),同K+、H+、胺類及肽類等帶有陽(yáng)離子的致痛物質(zhì)相結(jié)合,改變了感受器膜的電化學(xué)性質(zhì),感受器便被激活。當(dāng)在被激活感受器上爆發(fā)的神經(jīng)沖動(dòng)積累到一定水平時(shí),才有外周神經(jīng)纖維被激活的傳入沖動(dòng)傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。痛覺(jué)感受器上必須有超過(guò)一定幅度、不斷延長(zhǎng)和反復(fù)加強(qiáng)發(fā)放的神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生,才能將痛信息沿著特異的傳入纖維(主要為A纖維和C纖維)傳向中樞。所以說(shuō),痛的感覺(jué)必然受到致痛物質(zhì)濃度和作用時(shí)間的影響。當(dāng)推拿手法作用于某一痛點(diǎn)時(shí),可對(duì)這一治療部位產(chǎn)生一系列的機(jī)械性刺激。第5頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

①手法可使局部的血液循環(huán)加快,減少血漿中致痛物質(zhì)的堆積,濃度下降,而減輕疼痛。費(fèi)季翔等[1～3]認(rèn)為,推拿手法可使尿和唾液中單胺類含量升高,而血液中單胺類含量下降。說(shuō)明手法加快了血液循環(huán),將積聚在傷痛處的單胺類致痛物質(zhì)帶走,從而減輕疼痛。劉志誠(chéng)等[4,5]認(rèn)為,按摩不僅能使中樞5-HT、Ach活性含量回升,而且能減少血漿中5-HT和H+離子的含量,有利于鎮(zhèn)痛作用的恢復(fù)。②由于血液循環(huán)的改善,加快了機(jī)體的新陳代謝,從而也加速了致痛物質(zhì)酸性代謝產(chǎn)物的清除,使被損組織中的電解質(zhì)恢復(fù)酸堿平衡,改善了疼痛部位的微環(huán)境,使其得以盡快修復(fù)[6,7]。③手法可使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)、痙攣的肌肉等病理結(jié)構(gòu),恢復(fù)其正常的解剖位置和功能,促進(jìn)損傷組織瘀血、滲出、水腫、粘連的吸收。

第6頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三2調(diào)節(jié)脊髓水平機(jī)制痛覺(jué)化學(xué)感受器能選擇性地將各種傷害性刺激轉(zhuǎn)換為可傳導(dǎo)的信息,由外周神經(jīng)纖維送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)低部位的脊髓。當(dāng)傷害性刺激輸入,驅(qū)動(dòng)“痛通路”時(shí),傳導(dǎo)痛覺(jué)的傳入纖維將痛信號(hào)經(jīng)脊外側(cè)索傳入脊髓后角,轉(zhuǎn)而上行入腦進(jìn)行第一級(jí)痛活動(dòng)。這時(shí)的痛活動(dòng)不但要受脊髓后角神經(jīng)元節(jié)段的控制,同時(shí)還受到腦的各級(jí)水平和不同部位的有效下行控制。這兩種控制主要起到關(guān)閉和打開通路的作用。因此,脊髓后角是痛傳入系統(tǒng)最重要的整合中樞,也是推拿手法鎮(zhèn)痛機(jī)制中一個(gè)最關(guān)鍵的部位。第7頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前,后角神經(jīng)元回路最理想的解釋,還是由1965年Melack和Well提出的“閘門控制學(xué)說(shuō)”。他們認(rèn)為在脊髓后角存在著第一級(jí)中樞傳遞細(xì)胞(T細(xì)胞),一旦T細(xì)胞的活動(dòng)達(dá)到或超過(guò)一定臨界水平時(shí),便激活“活動(dòng)系統(tǒng)”,產(chǎn)生痛覺(jué)和一系列痛反應(yīng)。因此,控制T細(xì)胞的活動(dòng)就可控制閘門的關(guān)閉和開啟。而同時(shí)存在于后角中的膠質(zhì)細(xì)胞(SG)又可以突觸前或突觸后的抑制方式來(lái)調(diào)節(jié)T細(xì)胞的輸入。當(dāng)來(lái)自皮膚的初級(jí)傳入沖動(dòng),在通過(guò)粗纖維或細(xì)纖維的傳入影響T細(xì)胞之前,就已受到了SG的影響,而SG本身的活動(dòng)狀態(tài)又受到初級(jí)傳入的控制。粗纖維輸入可興奮SG,使T細(xì)胞活動(dòng)減弱,細(xì)纖維的輸入則相反。所以說(shuō),后角中的SG是閘門控制系統(tǒng)的關(guān)鍵。推拿手法所產(chǎn)生的一系列機(jī)械性的刺激,廣泛地激發(fā)了皮膚下的各種感受器[10],它所產(chǎn)生的信號(hào)作為非傷害性的感覺(jué)沿著粗纖維傳入后角[11,12]。按照閘門控制學(xué)說(shuō),由于粗纖維的輸入可興奮SG,從而加強(qiáng)了粗纖維末梢同T細(xì)胞突觸聯(lián)系的抑制,使T細(xì)胞活動(dòng)減弱。可見(jiàn)強(qiáng)大持續(xù)推拿信號(hào)的輸入,能使脊髓痛沖動(dòng)傳遞的閘門關(guān)閉。這種鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)脊髓內(nèi)環(huán)路本身來(lái)完成,而不需要脊髓中樞的參與。第8頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三3調(diào)節(jié)脊髓上中樞水平機(jī)制疼痛信號(hào)由痛覺(jué)纖維傳入脊髓后,在其后角交換神經(jīng)元并發(fā)出纖維交叉到對(duì)側(cè)新脊丘束、背柱傳導(dǎo)束、脊頸束,上升抵達(dá)丘腦的某些核團(tuán)(主要有內(nèi)側(cè)核群、束旁核、中央核等),轉(zhuǎn)而向腦皮層體表感覺(jué)區(qū)投射。此外,痛覺(jué)信號(hào)還在脊髓內(nèi)彌散上升,沿著脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維、舊脊立束抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部和邊緣系統(tǒng),這一痛傳導(dǎo)通絡(luò),統(tǒng)稱為旁中央系統(tǒng)。推拿手法所產(chǎn)生的推拿信號(hào),正是沿這一條痛傳導(dǎo)通路傳遞的,既然推拿信號(hào)和痛信號(hào)抵達(dá)中樞的同一部位。那么,就有可能發(fā)生兩種信號(hào)的相互作用,疼痛沖動(dòng)被推拿手法的信息所抑制[12]。經(jīng)由這條通路上行的推拿信號(hào)沿途就可能激活痛的調(diào)制系統(tǒng),而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛。楊志良認(rèn)為腰椎管疾病有傷害性沖動(dòng),其信息持續(xù)地輸入脊髓、腦干向皮層發(fā)放,在這期間用點(diǎn)穴刺激,它所激惹的沖動(dòng)信息也向皮層發(fā)放,并在上行的某些突觸結(jié)構(gòu)處發(fā)生互相影響[13]。第9頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三在這里借用閘門學(xué)說(shuō)的概念,痛沖動(dòng)在抵達(dá)高級(jí)中樞之前,首先必須通過(guò)脊髓內(nèi)的閘門。同時(shí),外周的輸入和內(nèi)部的腦下行系統(tǒng)活動(dòng)都可影響閘門的調(diào)制效應(yīng)。其中,腦的下行系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)程主要是通過(guò)眾多化學(xué)遞質(zhì)(主要是5-HT和阿片系統(tǒng))參與的。當(dāng)推拿手法作用于人體某一特定部位時(shí),它所產(chǎn)生的推拿信號(hào)沿脊髓通過(guò)腦干上升入腦區(qū),將發(fā)多種中樞遞質(zhì)的釋放,選擇性地激活腦內(nèi)鎮(zhèn)痛機(jī)制,進(jìn)而通過(guò)其下行控制通路,影響閘門的控制效應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,機(jī)械性壓迫(模擬手法)肌表穴位產(chǎn)生的上行信號(hào)到達(dá)皮層后,有可能下行抑制束旁核或經(jīng)尾核的傳遞,阻礙痛信息的傳導(dǎo)[14]。機(jī)械刺激皮膚可興奮腦干中縫核群神經(jīng)元,再循下行5-HT能纖維抑制脊髓后角對(duì)痛信號(hào)的上傳[15]。人體實(shí)驗(yàn)表明,刺激華佗夾脊穴可對(duì)疼痛感受區(qū)束旁核神經(jīng)元的激活起抑制作用,進(jìn)而調(diào)節(jié)脊髓以上痛覺(jué)傳導(dǎo)通路[16]。手法刺激可使人和動(dòng)物血清中內(nèi)啡肽含量升高,表明推拿鎮(zhèn)痛作用可能是內(nèi)啡肽和阿片受體共同作用的結(jié)果[17,18]。Verow等[19]對(duì)27名健康男性受試者的研究表明,手法施術(shù)5min后,血漿-內(nèi)啡肽水平增加了80%,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第10頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三4調(diào)節(jié)疼痛的心理性機(jī)制在強(qiáng)調(diào)了推拿手法鎮(zhèn)痛機(jī)制的神經(jīng)生理過(guò)程后,并不意味著完全排除心理因素的影響。臨床上如僅僅只將疼痛視為機(jī)體受傷害的防御信號(hào)就過(guò)于簡(jiǎn)單化了。事實(shí)上,心理因素始終伴隨著疼痛的全過(guò)程。目前認(rèn)為,推拿手法可在疼痛信號(hào)的任何傳遞環(huán)節(jié)上通過(guò)心理因素給予調(diào)控,其中中樞調(diào)控效應(yīng)最為顯著。痛信號(hào)和推拿信號(hào)都可以到達(dá)中樞大腦邊緣系統(tǒng)的不同腦區(qū)(現(xiàn)已證明,邊緣系統(tǒng)是與情緒密切相關(guān)的腦結(jié)構(gòu))。當(dāng)人體處于憂郁、悲哀等不良情緒時(shí),可促使腦內(nèi)分泌的致痛物質(zhì)NE含量上升,5-HT含量下降,從而使患者痛閾急劇下降。通常患者接受推拿治療是在一個(gè)安靜、清雅、寬松的環(huán)境里,醫(yī)者用柔和的手法,使病人保持了一個(gè)良好的心理狀態(tài),手法通過(guò)作用腦的邊緣系統(tǒng)來(lái)影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),加強(qiáng)了下行抑制系統(tǒng),使腦內(nèi)抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)(如5-HT)含量上升,提高了患者的痛閾。第11頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三推拿鎮(zhèn)痛是一個(gè)非常復(fù)雜的神經(jīng)生理和心理過(guò)程,在推拿臨床中:我們通常采用點(diǎn)、按、推、拿、扳等手法,直接作用于引發(fā)疼痛的部位,通過(guò)外周水平機(jī)制治療各種痛證。同時(shí),還應(yīng)注意督脈經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背腧穴,這類穴位離脊髓背角最近,又有豐富的脊神經(jīng)通過(guò)。這樣既容易激活粗纖維的活動(dòng),而導(dǎo)致脊髓痛沖動(dòng)傳遞閘門的關(guān)閉,又加強(qiáng)了腦的下行抑制系統(tǒng)的作用,達(dá)到了事半功倍的效果[20,21]。治療同時(shí)還相應(yīng)加強(qiáng)頭面部和足底部與其疾病相關(guān)區(qū)域的取穴,刺激腦內(nèi)抑痛物質(zhì)的產(chǎn)生,利用腦下行控制系統(tǒng)發(fā)揮作用。臨床實(shí)踐證明,兩種治療手段結(jié)合起來(lái)效果更佳。第12頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

結(jié)論綜上所述,對(duì)推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究應(yīng)密切結(jié)合當(dāng)代神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)研究的最新成果,努力在分子水平等更深領(lǐng)域闡明其作用機(jī)制。就上述引用的大多數(shù)文獻(xiàn)來(lái)看,從病理生理角度來(lái)探討的較多,報(bào)道大多側(cè)重于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),今后應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)和加強(qiáng)人體實(shí)驗(yàn)的研究,如手法上行傳遞通路中如何影響腦內(nèi)痛驛站的活動(dòng),手法鎮(zhèn)痛是否通過(guò)內(nèi)源性阿片物質(zhì)來(lái)鎮(zhèn)痛,等等。對(duì)推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的探討最終必須落實(shí)到臨床治療上,而手法的操作往往又會(huì)受到技術(shù)水平、人文社會(huì)、地區(qū)差別等因素的影響,這些因素是否會(huì)影響到推拿鎮(zhèn)痛的療效,也是我們今后研究推拿鎮(zhèn)痛的一個(gè)方向性課題。推拿鎮(zhèn)痛是一種較為溫和的物理治療方法,具有調(diào)整機(jī)體生理功能的效應(yīng),主要是上述四個(gè)環(huán)節(jié)相互協(xié)調(diào)和作用的結(jié)果。通過(guò)穴位刺激達(dá)到鎮(zhèn)痛目的是推拿學(xué)的一大特色,如果能明確其作用機(jī)制,將為今后推拿學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。第13頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三推拿鎮(zhèn)痛的應(yīng)用體會(huì)1、臟器的疾