重癥EV感染的一些證據與思考課件

關于重癥EV感染的一些證據與思考第1頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院概述手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒感染（柯薩奇A、B、C群，ECOH，腸道病毒71型）引起的傳染病，其中柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型（EV71）是導致此疾病的主要病原第2頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院手足口病---病原體類型病例數(shù)實驗室確診數(shù)實驗室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86EV71是重癥及死亡病例的主要病原第3頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院概述各種病原引起的HFMD在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但EV71具有嗜神經性，通過損害腦神經細胞和脊髓前角運動神經元而引起一系列神經系統(tǒng)癥狀由于EV71感染并發(fā)中樞神經系統(tǒng)（CNS）損害后，患兒可引發(fā)神經源性肺水腫、肺出血，進而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高中國臺灣Huang等報道手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒的病死率為4.8%，神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為14.3%第4頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院概述因此，在診療HFMD時，應密切注意患兒有無CNS并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預后為此，衛(wèi)生部手足口病臨床專家組2011年制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》，作為2010版《手足口病診療指南》的補充，供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用第5頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三臨床分期第6頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院臨床分期根據發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第7頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第2期（神經系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)CNS損害，多發(fā)生在病程1～5天內表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肢體無力、頸強直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質炎樣綜合征（急性弛緩性麻痹，AFP）腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第8頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院第9頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血WBC升高，心臟射血分數(shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵第10頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內，年齡以0～3歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第11頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數(shù)可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀第12頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三重癥病例的早期識別第13頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識別EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期重癥病例早期中樞神經系統(tǒng)受累（臨床分期為2期）包括腦膜腦炎、腦干腦炎、小腦炎、共濟失調及急性弛緩性麻痹等因此，EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄；可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查第14頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識別2期是3、4期發(fā)生的基礎，及時識別和阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵（病例一）從2期發(fā)展到3期一般需1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關鍵故及時識別神經系統(tǒng)受累的早期征象（或證據）是關鍵所在而下列指標（征象或證據）提示可能發(fā)展為重癥病例危重型，臨床上需密切關注第15頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頻繁嘔吐、易驚、頻繁肢體抖動或抽搐、無力、站立或坐立不穩(wěn)等極個別病例出現(xiàn)食欲亢進呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸率超過30～40次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫第16頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140～150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第17頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三重癥病例病情觀察中的

一些思考第18頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考不少危重病例追溯其早期變化，可以發(fā)現(xiàn)提示重癥的一些跡象，但被臨床醫(yī)生忽視（病例二）普通型病例要強調注重神經系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)及生命指征的仔細觀察和反復評估（病例三）內容包括門診常規(guī)的體溫、心率、呼吸、血壓判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標（意識、性格變化和肌陣攣等）懷疑重癥病例，再要求進行血常規(guī)、血糖和胸片，判斷危重性第19頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考普通型病例在門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥：采用中西醫(yī)結合治療在家觀察，應告知家屬在病情變化時隨診詳細交代觀察內容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼第20頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院第21頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考入院病例為2期或3期，但醫(yī)護人員觀察不夠、對一些生命指征變化未引起重視或不正確解釋，直到4期或肺出血再發(fā)現(xiàn)病情危急（病例四）應采用記錄表，12～24h內每1h記錄1次，極期或懷疑危重病例更短時間記錄重視交感神經興奮心血管表現(xiàn)、呼吸加快（間質性肺水腫）、神經系統(tǒng)惡化（肌陣攣、反復嘔吐、持續(xù)高熱等腦干、下丘腦累及）第22頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考要了解神經系統(tǒng)并發(fā)癥的常見類型（無菌性）腦膜炎（病毒性）腦炎腦干腦炎急性播散性腦脊髓炎急性弛緩性麻痹第23頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三重癥病例治療中的一些思考第24頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考液體療法：液體療法是一個被忽視和爭論最多的問題，被忽視是因為臨床醫(yī)生和護士不注意補液的量和速度首先神經源性肺水腫（NPE）和腦水腫需要限液，但由于臨床的習慣，醫(yī)生處方液體后，護士間斷輸液，造成短期內液體進入量過多。2011版共識已經要求均勻輸液，2.5～3.3ml/（kg·h），非常重要！！其次，對于普通型、2期病例，從社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、轉運過程中習慣性的給予大量液體快速、間斷輸注，有可能使腦水腫和肺水腫加劇，這一點可能被嚴重忽視，導致神經源性肺水腫的發(fā)生率增加第25頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考液體療法對于搶救使用的液體，常用生理鹽水5～10ml/（kg·次）3%氯化鈉3～4ml/（kg·次）具有升高血鈉（145～155mmol/L）、降低腦水腫作用（但需注意，血鈉要控制在145～155mmol/L，過高也會導致不良后果），補充容量而避免了液體過多的不良后果，在休克復蘇中尤其合并顱內高壓的救治中值得推薦在沒有高呼氣末正壓（PEEP）支持和利尿劑使用下，白蛋白的輸注有可能加重肺水腫而不利于神經源性肺水腫的預防和治療第26頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考顱內高壓病理報告EV71感染存在嚴重腦細胞腫脹及顱內高壓，可采用積極的降顱壓處理（病例五）病情第二階段即應積極降顱壓治療病情第三階段需要強有力降顱壓措施降顱壓過程中保證有效循環(huán)和電解質平衡，避免新的腦損害因素3％氯化鈉液顱內高壓救治中得到推薦，值得使用建議先速尿，以利尿減輕肺部水腫；而先用甘露醇有可能加重神經源性肺水腫，尤其已氣促的病例第27頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考激素治療（有爭論）用藥的依據是基于抑制過度炎癥反應2011共識：甲基潑尼松龍1mg～2mg/kg·d；氫化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，使用的時機、劑量、療程、療效及安全性等至關重要的問題尚無循證醫(yī)學證據有報道小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)地塞米松可加重EV71感染，對其最終預后并無幫助臺灣已經不再使用激素治療第28頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考關于IVIG的應用國內、臺灣和澳大利亞EV71流行中廣泛應用有報道腦干腦炎并肺水腫病人IVIG治療后IL-6、IL-8及IL-10等細胞因子明顯下降，提示IVIG對EV71感染有一定治療作用其使用時機、劑量、療效、安全性同樣無循證醫(yī)學證據國內經驗認為危重癥需用大劑量第29頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考持續(xù)血液凈化（CRRT）CRRT可以清除炎癥介質，清除肺部水腫，改善循環(huán)和呼吸功能，已經有一些臨床醫(yī)生開展CRRT治療，療效尚未評定EV71感染是否存在炎癥介質（病毒性膿毒癥）存在廣泛爭議但是，CRRT可能通過清除過多的作為小分子的兒茶酚胺而發(fā)揮治療作用，或許是一個選擇第30頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考機械通氣主要包括盡早插管、采用高PEEP和參照采用保護性通氣策略有專家曾經提出部分氣促病例可以嚴密監(jiān)護觀察，或加用速尿可避免機械通氣；但多數(shù)專家認為除了有經驗的兒童監(jiān)護中心，不宜向基層推廣該方法，因為NPE進展十分迅速，一旦患兒出現(xiàn)呼吸急促、困難或胸片異常，可能很快出現(xiàn)肺出血，延遲插管可能導致病死率增加（病例四）第31頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考其他問題由于交感神經興奮致外周循環(huán)關閉（散熱障礙）以及中樞性發(fā)熱，可加重腦損傷。應盡可能降體溫至37.5℃以下包括溫水擦浴、冰鹽水灌腸等措施降溫，使用降溫毯往往能取得較好第32頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考護理手足口病的護理在臨床被重視的程度不夠，由于變化迅速，密切的觀察和護理配合十分重要液體的維護管理、體溫的處理、心率血壓變化的監(jiān)護都市非常重要的危重病例應放置導尿管以避免尿潴留；護理操作應輕柔，避免按壓膀胱、腹部而致腦壓波動吸痰盡量避免且無多大必要，可引起腦壓大幅波動由于顱內高壓和正壓通氣，應抬高體位15～30°，減少反流，并應放置胃管第33頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院小結EV71相關HFMD重癥主要為神經系統(tǒng)受累早期診斷需特別重視發(fā)熱不退、肢體抖動煩躁表現(xiàn)腦干腦炎并發(fā)神經源性肺水腫為致死因素少數(shù)腦炎患兒無皮疹流行季節(jié)應重視早期脫水治療可能對阻斷病情進展有益大劑量激素和丙球可能對搶救危重癥有益第34頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院手足口病防治工作任重而道遠讓我們共同努力！第35頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院謝謝各位聆聽！第36頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三病例介紹第37頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例一男，1歲，因發(fā)熱、皮疹3天，嘔吐、肢體抖動半天于2009年6月5日早6時入院入院時T37.5，p126次/分，R26次/分，BP96/68mmHg，神志清楚，精神差，頸軟，心肺腹部檢查未見異常，雙足、手、臀和口腔可見皰疹，四肢末端暖，血糖7.0mmol/l給予抗感染、甲強龍（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/次q6h、免疫球蛋白1g/kg治療第38頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例一晚9點半HR160次/分，R60次/分，BP140/110mmHg，SPO298～85%，面色發(fā)紺，皮膚發(fā)花，反應差，頻繁肢體抖動，肺部濕羅音，雙巴氏征（+）立即給予機械通氣，加用米力農擴血管、速尿和甘露醇降顱內壓，加大甲強龍的劑量，安定和芬太尼鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理晚10點半出現(xiàn)抽搐，四肢強直，頭后仰，血糖測不出（太高），加用胰島素1u靜推，而后用胰島素0.05u/kg/h維持晚12點搶救無效死亡第39頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院第40頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院第41頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院第42頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例一尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變死亡后氣道沖洗液、腸內容物檢測：EV71核酸檢測陽性第43頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例二男，3歲，手、足皮疹2天，伴手足抽動半天于上午到當?shù)厥嗅t(yī)院就診查體手、足有少量斑疹、皰疹，部分有膿點，咽稍充血，口腔黏膜散在皰疹，無膿點診斷：1.手足口??？；2.咽炎予門診對癥處理第44頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例二患兒當天晚上11時出現(xiàn)高熱、抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，四肢強直，伴嘔吐數(shù)次，非噴射狀，即到當?shù)匦l(wèi)生院緊急處理并呼當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院急診出診，患兒在轉運途中突然出現(xiàn)意識喪失，面色發(fā)紺，雙側瞳孔等大，對光放射遲鈍，呼吸淺慢，頻率15次/分，雙肺聞及少許啰音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，四肢肌張力低。立即緊急氣管插管，吸出較多咖啡樣物，最終搶救無效死亡咽、肛拭子檢查：EV71核酸檢測陽性

第45頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例二尸檢結果大體解剖：腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平，切面未見出血、壞死心臟：漿膜未見出血點，瓣膜菲薄，鍵索無斷裂，心肌未見出血、壞死肺臟：兩肺未見出血點，質地較實，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出，未見梗死及不張肝臟：表面灰紅色，未見壞死及脂肪變脾臟：無腫大，被膜無破裂，切面暗紅胰腺：未見出血、壞死胃腸道：未見穿孔，未見壞死及腫物第46頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院鏡下改變

腦：

腦膜、腦組織間質血管亦擴張、淤血明顯，血管及神經細胞周圍間隙增寬

腦干可見神經細胞壞死及篩狀軟化灶，伴有較多小膠質細胞浸潤，可見噬神經細胞現(xiàn)象和膠質小結形成，間質小血管擴張充血，血管周圍有較多淋巴細胞、單核細胞浸潤呈“套袖狀”改變，見較多細小的嗜酸性顆粒

小腦部分蒲傾野氏細胞可見變性、壞死，未見炎細胞浸潤第47頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院肺：大部分肺泡壁增厚，間質纖維組織增生，血管輕度擴張、充血，伴有少量炎細胞浸潤。肺泡腔內見較多均勻淡紅染的漿液樣物，未見紅細胞，可見少量炎細胞浸潤。未見結核及腫瘤病變。鏡下改變

第48頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院心臟：心內外膜未見增厚，心肌排列規(guī)則，未見壞死，未見明顯的炎細胞浸潤。間質有充血、水腫，未見出血。漿膜未見出血。心內膜及瓣膜未見贅生物。鏡下改變

第49頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例三女，2歲5個月。因發(fā)熱、皮疹3天并逐漸出現(xiàn)精神差，易驚入院查體入院T37.2℃，P130次/分，R25次/分，W12kg神志清，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡紅色斑丘疹，口腔黏膜、咽峽部可見粟粒大小的皰疹肺部聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，無雜音。腹軟，肝肋緣下剛觸及，質軟，脾肋緣下未觸及。NS（-）第50頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例三次日起體溫持續(xù)高熱，熱退后四肢暖，聽診雙肺痰鳴音，但一直無缺氧表現(xiàn)，無抽搐，血壓正常頭顱MRI示：延髓感染性病變兩次胸片均示：兩肺紋理增多、粗，無滲出性改變血常規(guī)：1.WBC12.43×109，N70.5%；2.WBC19.90×109，N80.1%生化常規(guī)：血糖5.58mmol/l，未見異常；血糖5.06mmol/l，未見異常病原學檢查：EV71陽性第51頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。第52頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。第53頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。第54頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例四患兒，男，1歲10個月，因“流涕5天，發(fā)熱、咳嗽3天，雙下肢活動障礙半天”于2009年5月21日5Am入院患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)流涕，伴鼻塞，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8℃，伴咳嗽，時伴嘔吐，呈非噴射性。曾在當?shù)厮饺嗽\所診治（具體不詳）5月20日下午患兒出現(xiàn)雙下肢無力，不能站立，無拒抱、抽搐、氣促、意識障礙，即在當?shù)乜h人民醫(yī)院治療，當時懷疑為“格林-巴利綜合癥”予阿洛西林、地塞米松、丙種球蛋白（總量5g）等治療，患兒病情無緩解，出現(xiàn)精神差，體溫不退轉入我院第55頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例四病程中有腹瀉1天，排黃色水渣便，次數(shù)不詳。病史中無“手足口病”患者接觸史

查體T37.2℃，P127次/分，R40次/分，BP149/101mmHg，神清，精神稍差，手足無皰疹。頸軟，無抵抗。咽紅（++），無皰疹及潰瘍雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力0級，肌張力稍低，腱反射減弱，病理征（±），T4平面以下痛覺消失，膀胱區(qū)扣為濁音（尿潴留）第56頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例四輔助檢查血常規(guī)：WBC20.3×109/L，N81%，Hb109g/L，PLT451×109/L血氣分析：PH7.42，PCO225.3mmHg，PO2100mmHgHCO316.6mmol/L，BE-13CRP18.9mg/L，ESR50mm/h，CK345U/L，CK-MB26U/L，LD295U/L，肝腎功電解質基本正常心電圖：竇性心律CSF：腦壓不高，有核細胞數(shù)140×106/L，單個核0.7，分葉核0.3，Glu7mmol/L，Pro505mg/L，Cl-110mmol/L，涂片未找到細菌

第57頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例四診斷急性脊髓炎？格林-巴利綜合癥？支氣管炎代謝性酸中毒應激性高血糖治療:舒普深抗感染，甲強龍10mg/kg、糾酸、血管活性藥物、丙球等治療第58頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例四入院后7小時開始出現(xiàn)高熱、嘔血，8小時出現(xiàn)呼吸費力、無明顯發(fā)紺，拍胸片提示：肺炎，雙肺透亮度降低，考慮有肺水腫可能；予氣管插管、呼吸機輔助通氣并取肛、咽拭子送CDC，12小時出現(xiàn)昏迷，13小時血壓測不出、心率減慢。立即擴容、心肺復蘇等第59頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例四輔助檢查CK626U/L，CK-MB37U/L，LD509U/L，心肌鈣蛋白I37ng/ml心電圖（6.53pm）非陣發(fā)性室性心動過速，房室分離經搶救無效于入院后14小時死亡CDC報告：EV71核酸檢測陽性第60頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院入院后7小時第61頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例五女，１歲11月，發(fā)熱、咳嗽2天，氣促6小時、抽搐1次于2009年3月13日19時入院入院當天早上5時出現(xiàn)抽搐一次，即到當?shù)匦l(wèi)生院就診，經鎮(zhèn)靜退熱等處理后，抽搐停止，7小時后，患兒出現(xiàn)氣促，口唇發(fā)紺，即轉入上級醫(yī)院入院查體：體溫39.5℃，心率124次/分，呼吸46次/分，體重9.5Kg，淺昏迷，瞳孔等大，對光反射弱，口唇紫紺，三凹征（+），雙肺聞及小水泡音，心音有力，律齊，無雜音，肝脾未及，頸軟，腱反射未引出，病理征（-）第62頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例五診斷：病毒性腦炎；肺炎入院后給予吸氧、抗感染、退熱等治療，2小時后出現(xiàn)口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸減慢，呼吸10～15次/分，抽泣樣呼吸，心率72次/分，搶救50分鐘，無效死亡第63頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例五尸檢結果大體解剖：大腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平肺臟：兩肺質地較實，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出口唇有暗紅色皰疹，直徑約0.5cm第64頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院腦：大腦蛛網膜血管擴張伴多量淋巴細胞及組織細胞侵潤；腦組織內小血管周間隙變寬及血管周圍淋巴細胞呈袖套狀侵潤第65頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院

肺：急性肺水腫，在中小支氣管腔內及雙肺泡腔內有散在性淡紅色液體滲出,可見代償性肺泡擴張第66頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院心臟：心外膜光滑，無增厚；纖維脂肪組織中未見炎癥細胞浸潤,心肌間質疏松，細小血管周圍間隙增寬；未見炎癥細胞反應。無纖維化和炎性增生分支狀心肌纖維細胞結構正常，細胞核清晰；無心肌細胞明顯變性壞死改變高倍鏡下：見心肌纖維橫紋欠清晰。胞漿內可見少數(shù)濁腫顆粒,心內膜無增厚，無纖維化，無炎癥細胞反應；未見附壁血栓形成第67頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例五尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變死亡后氣道沖洗液、腸內容物檢測：EV71核酸檢測陽性第68頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院神經系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱>3d、熱峰>38.5℃、嗜睡前瞻性研究表明持續(xù)發(fā)熱>3d、熱峰>38.5℃、嗜睡三大癥狀對判斷手足口病患兒并發(fā)中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥有較好的預測性研究對1500例手足口病就診的患兒進行觀察，發(fā)現(xiàn)腦脊液細胞數(shù)升高患兒持續(xù)發(fā)熱>3d、熱峰>38.5℃、嗜睡三大癥狀對預測神經系統(tǒng)并發(fā)癥有較高的敏感度（28%～75%）、特異度（59%～89%）、陽性預測值（75%～76%）和陰性預測值（50%～59%）第69頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院神經系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)四肢震顫或肌陣攣抽動肌陣攣抽動提示腦干功能受到一定程度的影響臺灣學者的早期研究就提示四肢震顫或四肢肌陣攣抽動是神經系統(tǒng)受累的早期臨床表現(xiàn)，尤其是在腦干腦炎的患兒最早期神經系統(tǒng)的臨床癥狀就僅表現(xiàn)為四肢肌陣攣抽動

第70頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院神經系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)眼球異常運動（游動或上翻）對腦干腦炎患兒單因素Logistic回歸分析顯示眼球異常運動（游動或上翻）與腦干腦炎的發(fā)生有關，是手足口病并發(fā)腦干腦炎的危險因素

第71頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院神經系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)急性肢體無力急性肢體無力是手足口病并發(fā)急性弛緩性麻痹的早期表現(xiàn)癥狀可發(fā)生于單側或雙側肢體，發(fā)生的程度和范圍取決于神經系統(tǒng)受累的輕重及部位

第72頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三神經系統(tǒng)并發(fā)癥的類型

第73頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例患兒，男，5月齡。發(fā)熱4d，皮疹3天，嘔吐、思睡1d入院。4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復，體溫波動在38.3～39.7℃。入院前1d出現(xiàn)嘔吐7~8次，為胃內容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易驚查體：T38.6℃

，R45次/min，P157次/min，BP97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4cm，質軟。NS：前囟膨隆，雙側瞳孔等大，直徑3mm，對光反射遲鈍。頸略抵抗，右側巴氏征陽性第74頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例血象：WBC17.39×109/L，N0.54，L0.38，Hb125g/L，PLT171×109/L；CRP6mg/L。血：K+4.29mmol/L，Na+138.2mmol/L，Cl-96.5mmol/L。血糖

6.0mmol/L。腦脊液：WBC270×106/L，L0.25，N0.75，糖4.0mmol/L，氯化物124mmol/L，蛋白0.56g/L糞便病毒分離提示CA16病毒頭顱CT及胸片正常。入院第3天行頭顱MRI示：左側顳葉、丘腦病灶可見，F(xiàn)LAIR/T2WI呈高信號入院初步診斷：（1）手足口??；（2）病毒性腦炎第75頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院第76頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院無菌性腦膜炎診斷依據：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽性，一般不伴意識障礙腦脊液：細胞數(shù)＞10×106/L，早期可以中性粒細胞為主，后以淋巴細胞為主，糖和氯化物正常。細菌培養(yǎng)陰性應做病因學鑒別診斷，應與其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、單皰病毒所致無菌性腦炎鑒別頭顱CT及MRI、腦電圖第77頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病毒性腦炎診斷依據：多發(fā)生于手足口病起病后3～5d有腦實質損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質廣泛重度損害時腦電圖示廣泛高電壓θ、δ波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽性率低，不能做病因學診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱CT及MRI第78頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三杭州市兒童醫(yī)院病例男，3歲半。發(fā)熱3d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院查體：T37.8℃，P115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色丘疹、皰疹。瞳孔等大等圓，光反應存在；咽反射減弱；頸稍抵抗，四肢肌力