重癥肺炎護理查房內(nèi)容課件

關(guān)于重癥肺炎護理查房內(nèi)容第1頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三概述

重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。第2頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三肺炎的原因

肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。第3頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三肺炎的分類按病因分類，包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。第4頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)敗隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等第5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三病因

常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。第6頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

病理生理

病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留.重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。第7頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫肺部可聞到中、小濕羅音第8頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實驗室檢查:特異檢查：（1）血常規(guī)（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、肺功能檢查等第9頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三治療原則

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。第10頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三基本資料

患者5床柏應(yīng)文，男性，42歲，中學(xué)文化，務(wù)農(nóng)，已婚，育有2女。第11頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三主訴發(fā)熱伴咳嗽、乏力4天。第12頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史患者4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫未測,伴乏力納差,有咳嗽,少量咳痰.1月13日擬“重癥肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形體中等，胸廓無畸形，面罩吸氧，呼吸急促，兩肺可及廣布痰鳴音及濕羅音，腹平軟,雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.T：37.5℃（腋溫）、P：1136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、SpO270%、血糖7.9mmoL/L入院后醫(yī)囑予特級護理，禁食，行氣管插管輔助通氣：P-A/C模式、壓力15、PEEP5、SpO2100%、VT500ml左右,血壓85/57mmHg、NS34ml+多巴胺針200mg靜脈泵入維持血壓。NS34ml+力月西5支+芬太尼3支靜脈泵鎮(zhèn)靜,降溫、抗炎、脫水、護胃、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、營養(yǎng)支持、補液擴容、丙種球蛋白增強免疫功能、RI降糖等治療。并予以密閉吸痰、留置尿管等處理。第13頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史RI降糖1月16日19:00停用呼吸機,口插管內(nèi)吸氧5L/min,21:30拔氣管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平穩(wěn),兩肺可及少量濕羅音，SpO291-96%。第14頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速從20mL/h調(diào)到9mL/h；從9:00至18：00調(diào)到5mL/h，維持血壓88-119/45-60mmHg第15頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三既往史

患者15年前因發(fā)現(xiàn)左耳腫塊診斷為鼻咽癌，在杭州行放療，出院后體質(zhì)差，經(jīng)常臥床，并未至醫(yī)院復(fù)查。否認藥物過敏史。第17頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志清。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便23日解一次。第18頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺欠佳，臥床休息肢體活動量少。第19頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：氣管插管后溝通有障礙。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系。性—生殖型態(tài)：妻子體建，育2女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，家庭經(jīng)濟不富，故有顧慮。價值—信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。第20頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三家屬健康史父母均故，育有2女，體健。第21頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三心理社會史

家庭關(guān)系和睦，夫婦和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。第22頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三客觀資料腦+胸+腹部CT（7-20）：兩肺多發(fā)感染，左肺下葉小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大。膽囊結(jié)石。余未見異常。心電圖：竇性心律X線（7-22）：。痰培養(yǎng)：大量金葡菌第23頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三客觀資料

血氣分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L血氣分析（21）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L血氣分析（22）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L血氣分析（23）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L血氣分析（24）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L第24頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三主要的護理診斷氣體交換受損體溫過高語言溝通障礙知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿PC：感染性休克、皮膚完整性受損的危險、便秘第25頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸順暢1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要氣管插管。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。第26頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三體溫過高：與細菌引起肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫正常1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。第27頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)

1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。第28頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。4）患者開始拒絕留置導(dǎo)尿，向患者及家屬解釋導(dǎo)尿的需要，22日無菌操作下行留置導(dǎo)尿。第29頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。第30頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）拒絕導(dǎo)尿時，予保鮮袋接尿，保持局部皮膚清潔干燥。2）留置導(dǎo)尿后，妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。3）在無菌操作下更換引流管BIW，會陰消毒BID。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。第31頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：感染性休克

1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）安置在監(jiān)護室，專人護理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。4）開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、抗感染治療5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。第32頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。第33頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)生大黃敷臍,用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下排便一次。第34頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三重癥肺炎定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般概況第35頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)1.ICU獲得性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重危患者肺炎第36頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)第37頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)

與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！第38頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥

39℃

）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥

0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功