醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)

室會診記錄?？己藱z查辦法1、查房記錄齊全得1分，不齊全扣1分。2、新入院及危重患者的診療計劃、病程記錄、會診記錄齊全得1分，不齊全扣1分。得分理由分31、按規(guī)定執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生合格率≥90%。2、按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)安全檢查表，手術(shù)安全核查率和手術(shù)安全檢查表填寫率≥90%。考核檢查辦法1、手衛(wèi)生合格率≥90%得1分，不足90%扣1分。2、手術(shù)安全核查率和手術(shù)安全檢查表填寫率≥90%得1分，不足90%扣1分。得分理由分41、按規(guī)定開展搶救工作，搶救成功率≥50%。2、重癥、危重病人及時上報、轉(zhuǎn)診、會診和轉(zhuǎn)科?？己藱z查辦法1、搶救成功率≥50%得1分，不足50%扣1分。2、重癥、危重病人及時上報、轉(zhuǎn)診、會診和轉(zhuǎn)科得1分，不及時扣1分。得分理由分51、按規(guī)定執(zhí)行輸血操作，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率≤1%。2、按規(guī)定開展藥品管理，藥品合理使用率≥90%。考核檢查辦法1、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率≤1%得1分，超過1%扣1分。2、藥品合理使用率≥90%得1分，不足90%扣1分。得分理由分61、按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)、麻醉操作，手術(shù)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤1%。2、按規(guī)定開展醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物分類處理率≥90%?？己藱z查辦法1、手術(shù)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤1%得1分，超過1%扣1分。2、醫(yī)療廢物分類處理率≥90%得1分，不足90%扣1分。得分理由分1.醫(yī)療記錄制度要求：主任或副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)當(dāng)完成查房記錄；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，(副)主任醫(yī)師每周應(yīng)當(dāng)有1次查房記錄。2.病例討論制度要求：普通患者入院1周、危重患者入院3天內(nèi)不能分確診或療效不確切、非計劃再手術(shù)病例、住院時間超過30天的病例，應(yīng)及時組織討論作為大查房重點并有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。抽查5份住院病歷，未按時限完成查房一次扣1分，入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，副主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。查入院10天內(nèi)病例或危重病例3份，查疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣2分，記錄不及時每例扣1分，記錄不規(guī)范每例扣2分。查非計劃再手術(shù)病例、住院時間超過30天的病例有無上報、討論、登記、記錄，缺一項扣1分。3.急危重病人搶救制度要求：制定有急危重病人搶救標(biāo)準(zhǔn)和流程；分科室內(nèi)搶救藥品、物品、設(shè)備齊全，并在工作狀態(tài)；醫(yī)護人員熟悉搶救流程、熟練搶救技術(shù)；有急危重?fù)尵扔涗洝?.分級護理制度要求：分級護理符合標(biāo)準(zhǔn)，住院病人一覽表上分級分護理標(biāo)識醒目、規(guī)范；護理級別與醫(yī)囑單一致。5.死亡病例討論制度要求：住院患者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或查分副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范，記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分。6.術(shù)前討論制度要求（外科）：對手術(shù)要有術(shù)前討論意見，術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險評估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后立即完成，術(shù)者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。7.搶救藥品、物品、設(shè)備、護理記錄等現(xiàn)場查看要求：搶救藥品、物品、設(shè)備，一項不合格扣一分；提問醫(yī)護人員或演示搶救技術(shù)，不熟練口2分；無急危重?fù)尵扔涗浛垡环?。查?位病人、抽查2份病歷，一處不符合要求扣0.5分；現(xiàn)場查看病人及護理記錄，一處不符合要求扣2分。注意：文章中有些段落無法理解，因此可能需要更多的上下文來理解這些段落。范，記錄醫(yī)患溝通的時間、內(nèi)容、結(jié)果等，以便于醫(yī)患之間的溝通和交流；4、醫(yī)患溝通應(yīng)尊重患者的意愿和選擇，遵循醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)，不得強制患者接受治療或手術(shù)；5、醫(yī)患之間的溝通應(yīng)當(dāng)及時、充分、真誠、耐心，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取患者的意見和建議，盡可能滿足患者的需求和要求。如果沒有履行知情告知義務(wù)，每例扣2分；如果知情同意書書寫不規(guī)范，每例扣1分；如果醫(yī)患溝通記錄不規(guī)范，每例扣1分。8、查對制度在藥品發(fā)放、注射、現(xiàn)場檢查等環(huán)節(jié)，每項未做到一次扣1分。必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查八對”制度，即對病人身份、藥品名稱、劑量、途徑、時間、醫(yī)囑等進行核對，確保操作無誤。瓶簽上應(yīng)注明患者的住院號、床號、姓名、藥名、劑量等信息。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟知查對制度和內(nèi)容，如果知曉程度不夠，每例扣1分。如果現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次未到位，扣1分。如果發(fā)現(xiàn)一人不及時，扣1分。如果會診意見未在病程記錄中如實反映，扣1分。9、會診制度會診時必須要有患者身份識別要求和流程，確保會診醫(yī)師了解患者的身份信息。會診單上必須注明患者的住院號、床號、姓名等信息，并在會診意見中詳細(xì)記錄會診醫(yī)師的意見和建議。會診醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理。如果一次未到位，扣1分。如果會診意見未在病程記錄中如實反映，扣1分。10、新技術(shù)申報制度科室擬開展新技術(shù)、新項目時，必須具備科學(xué)性、先進性、安全性、創(chuàng)新性、效益性等特點。每年初擬開展新技術(shù)、新項目的科室，負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請表》后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子或院委會審核。臨床科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南及適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施。如果不按規(guī)定擅自開展新技術(shù)，扣1分。11、手術(shù)分級制度第二、三、四級手術(shù)在住院部進行時，必須做到各項記錄的完善。術(shù)前應(yīng)進行手術(shù)和麻醉知情同意及簽字，三級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)查房，科主任也應(yīng)當(dāng)查房。術(shù)前應(yīng)完善各項基本檢查和相關(guān)的特殊檢查。主刀醫(yī)師應(yīng)具備副主任醫(yī)師以上職稱并符合相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)范圍，主治醫(yī)師主刀應(yīng)在上級醫(yī)師直接指導(dǎo)下開展手術(shù)。術(shù)后應(yīng)按規(guī)定完成各項醫(yī)療記錄。如果不執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，扣1分。12、醫(yī)患溝通制度醫(yī)生應(yīng)當(dāng)履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費用等的知情告知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書有記錄。各種知情同意書應(yīng)書寫規(guī)范，醫(yī)師及患者或家屬應(yīng)有書面記錄及簽名。醫(yī)患溝通記錄應(yīng)規(guī)范，記錄醫(yī)患溝通的時間、內(nèi)容、結(jié)果等，以便于醫(yī)患之間的溝通和交流。醫(yī)患之間的溝通應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿和選擇，遵循醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)，不得強制患者接受治療或手術(shù)。如果沒有履行知情告知義務(wù)，扣2分；如果知情同意書書寫不規(guī)范，扣1分；如果醫(yī)患溝通記錄不規(guī)范，扣1分。1.如果未能履行告知義務(wù)，每次檢查發(fā)現(xiàn)一次扣5分。如果未簽署知情同意書，扣5分。如果填寫不規(guī)范，每處扣2分。如果沒有醫(yī)患溝通記錄，扣5分。如果記錄不齊全或不完整，扣1分。2.主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有其他專業(yè)的疾病并需要專分科治療時，可以進行轉(zhuǎn)科治療。如果需要轉(zhuǎn)院診治，由科主任提出，報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。在轉(zhuǎn)院前，主管醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好出院小結(jié)，并征求患者及家屬的意見。在轉(zhuǎn)院時，應(yīng)向其交待注意事項，并安排好患者交通。如果需要，科室應(yīng)該安排人員陪同護送。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》。3.學(xué)習(xí)并執(zhí)行《輸血管理制度》，符合輸血適應(yīng)分癥。執(zhí)行輸血分級申請及審批。履行輸血知情同意制度，輸血同意書書寫規(guī)范，申請單規(guī)范填寫。在輸血前，必須進行各項檢查。輸血前評估、效果評價等記錄按規(guī)定書寫，并在病程記錄中有所體現(xiàn)。4.交接班記錄本應(yīng)規(guī)范書寫。值班醫(yī)師按要求對新入院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。對危急值進行交班。如果未按要求執(zhí)行，扣2分。如果沒有輸血同意書，扣2分。如果填寫不規(guī)范，每處扣1分。如果申請單不規(guī)范，扣1分。如果病程沒有記錄，扣3分。如果早交班且無上級醫(yī)師參加，扣1分。如果交班記錄簡單無內(nèi)容，扣1分。如果無主管醫(yī)師危重病人交班記錄或記錄項目填寫不全，各扣1分。如果未對危急值進行交班，扣0.5分。5.應(yīng)建立臨床用血管理制度和交接班制度。對于出院病人，應(yīng)做好登記和隨訪預(yù)約，并按照出院一周、二周、一個月、三個月、半年各電話隨訪一次。隨訪未進行的扣5分，隨訪漏次嚴(yán)重扣2分。如果記錄不齊全，扣1分。醫(yī)療不良事件應(yīng)當(dāng)主動報告，并建立應(yīng)急預(yù)案。全員應(yīng)接受應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)。如果本月有醫(yī)療不良事件未上報，扣2分。如果未制定科室突發(fā)事