大腸癌與人工肛門護(hù)理課件

第29章

大腸癌以及人工肛門的護(hù)理

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?包括結(jié)腸癌和直腸癌（1：1.5）

?結(jié)腸癌好發(fā)部位依次乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸；

?低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％

（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）

?直腸癌好發(fā)于腹膜返折下的直腸壺腹部；

【概述】

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一、解剖生理概要

1.結(jié)腸位于小腸與直腸之間，全長約150cm;2.區(qū)別于小腸標(biāo)志：結(jié)腸袋、結(jié)腸帶、腸脂垂；

3.腸壁組織由內(nèi)向外：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層；

4.盲腸入口處有一回盲瓣；

5.生理：吸收、合成維生素K等。

（一）結(jié)腸：

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一、解剖生理概要

1.直腸位于盆腔后下部，上續(xù)乙狀結(jié)腸，下與肛管相連；全長12-15cm；

2.以腹膜反折為界：上段直腸、下段直腸（直腸壺腹部）；

3.直腸與肛管交界處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成齒狀線。

4.生理：吸收、暫時儲存、排便。

（二）直腸：

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二、病因

?飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白和低纖維素；煎炸、腌

?癌前病變：家族多發(fā)性結(jié)腸息肉、結(jié)腸腺瘤、潰瘍

性結(jié)腸炎等

?遺傳易感性

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三、病理與分型

（1）潰瘍型：向腸壁深層生長并向

周圍浸潤，分化程

度低，轉(zhuǎn)移早。

（2）浸潤型：沿腸壁浸潤，易引

起腸腔狹窄和梗阻，

分化程度低，轉(zhuǎn)移早。

多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。

（3）腫塊型：向腸腔內(nèi)生長，呈菜花

狀，惡性程度較低。好

發(fā)于右側(cè)結(jié)腸（盲腸）。

1.大體形態(tài)：

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三、病理與分型

2.組織學(xué)分類：

(1)腺癌：占結(jié)腸癌大多數(shù)

(2)粘液癌：預(yù)后較腺癌差

(3)未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差

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三、病理與分型

3.轉(zhuǎn)移途徑

（1）直接浸潤：

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：是主要轉(zhuǎn)移方式；

（3）血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝臟、肺及其他器官；

（4）種植轉(zhuǎn)移：

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三、病理與分型

4.分期-我國補(bǔ)充的Dukes分期法

分期

病灶范圍

DukesA局限于直腸壁內(nèi)

DukesB穿透直腸壁,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

DukesC1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近

2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)

DukesD淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

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四、臨床表現(xiàn)

案例1

孫先生，50歲，因排便次數(shù)增多伴有黏液血便半年，加重并發(fā)現(xiàn)右下腹包塊1個月入院。1個月前病員上述癥狀加重，并出現(xiàn)無規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，伴有腹脹，乏力、低熱，食欲不振，排便次數(shù)減少，有時出現(xiàn)膿血便，進(jìn)行性消瘦，患病后體重減輕44kg；無意中發(fā)現(xiàn)右下腹有雞蛋大小包塊。病員嗜煙、嗜酒20多年，并酷愛進(jìn)食吃油膩、腌、炸、烤、煎食物。

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四、臨床表現(xiàn)

案例1查體：消瘦、貧血貌，精神不振，體重43kg；頭、頸及心肺未見異常，腹平軟，右下腹可捫及一個4cm×3cm大小包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，活動度差，未見腸型及蠕動波。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白85g/L，血漿蛋白總量60g/L，血清白蛋白30g/L，血清球蛋白30g/L請思考：

孫先生最可能患的是什么疾??？

為了明確診斷，孫先生還需做什么檢查？

若需手術(shù)治療，如何幫助孫先生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作？

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四、臨床表現(xiàn)

案例2李燕

女1960年

出生

?1991,夏

便血，按痔瘡治療。

?1992.3大便困難，肛鏡，距肛門7cm環(huán)形腫塊，診為直腸

癌，手術(shù)，保留肛門。

?1995.春

便血，大便困難，左下肢疼痛，行走不便，檢查發(fā)現(xiàn)

盆腔包塊，隨即放化療。

?1995.12陰道流膿血，直腸陰道瘺，人工肛門手術(shù)。

?1997.4咳嗽，腰痛，1周后截癱，檢查肺骨轉(zhuǎn)移。

?1997.5T:39-40℃WBC13-20×109/L,HB:50-60g/L血清白

蛋白:29-32g/L電解質(zhì)紊亂，低血糖，高:1.65cm，

體重:40kg，骶尾部褥瘡，全身水腫，留置尿管。

?1997.7意識障礙，意識不清。1998.8-死亡。

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四、臨床表現(xiàn)

1.結(jié)腸癌

（1）排便習(xí)慣與糞便性質(zhì)的改變

（2）腹痛

（3）腹部腫塊

（右半結(jié)腸）

（4）慢性低位不完全腸梗阻征象

（5）晚期—惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移

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四、臨床表現(xiàn)

1.結(jié)腸癌

常見病理類型

臨床特點(diǎn)

右半

腫塊型：腸腔較大—不易引起腸腔狹窄

全身癥狀，貧血、腹部腫塊

左半

侵潤型：腸腔較小—環(huán)狀狹窄—腸梗阻

腸梗阻、便秘、腹瀉、便血

不同病理類型和部位，表現(xiàn)不同

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四、臨床表現(xiàn)

2.直腸癌

?早期：排便習(xí)慣和便血；直腸刺激癥狀

?癌腫破潰感染癥狀：粘液血便、膿血便

?癌腫增大-腸腔狹窄-大便變形、變細(xì)、不完全梗阻

?晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)和轉(zhuǎn)移

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五、輔助檢查

?直腸指檢-直腸癌最簡單易行

?大便潛血檢查-初篩

?內(nèi)鏡檢查-確診

?影像學(xué)檢查(X線、B超、CT)?腫瘤標(biāo)記物（CEA癌胚抗原）-預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)，而不是診斷

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六、治療原則

SandwichChemotherapy

+

RadiotherapyoperationChemotherapy

+Radiotherapy廣東醫(yī)學(xué)院外護(hù)教研室

六、治療原則

1.結(jié)腸癌根治術(shù)

2.直腸癌根治術(shù)

3.姑息手術(shù)

4.化療和放療

（1）局部切除：

（2）Miles（3）Dixon（4）其他

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六、治療原則

2.直腸癌根治術(shù)

（1）經(jīng)腹直腸癌切除—Dixon手術(shù)：

一般要求：癌腫距齒狀線5cm以上

原則上：腹膜返折以上

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六、治療原則

2.直腸癌根治術(shù)

（1）經(jīng)腹直腸癌切除—Dixon手術(shù)：

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六、治療原則

2.直腸癌根治術(shù)

（2）經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除—Miles手術(shù)：

原則上：腹膜返折以下或癌腫距齒狀線5cm以下

切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、肛管以及肛管周圍5cm直徑皮膚及全部肛門括約肌

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1.關(guān)于大腸癌術(shù)后護(hù)理，錯誤的是：

習(xí)題：

A定時測血壓、脈搏、禁飲食

B行胃腸減壓的患者，術(shù)后第三天如無腹脹即可拔管

C術(shù)后7-10天應(yīng)盡量清潔灌腸，促進(jìn)吻合口愈合

D直腸癌根治術(shù)會陰切口多做一期縫合，負(fù)壓吸引

E導(dǎo)尿管至少留置5天，直至自主排尿

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習(xí)題：

2.患者男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦，乏力半年，有時右腹隱痛、無腹瀉，查體：貧血貌，右中腹可觸及腫塊，腸鳴音活躍，疑為結(jié)腸癌。

1.采集病史時，重點(diǎn)詢問（）

A有無惡心、嘔吐

B排便情況

C既往史

D家族史

E腹痛情況

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習(xí)題：

2.患者男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦，乏力半年，有時右腹隱痛、無腹瀉，查體：貧血貌，右中腹可觸及腫塊，腸鳴音活躍，疑為結(jié)腸癌。

2.為了明確診斷還需要做什么檢查（）

A纖維結(jié)腸鏡

BB超檢查

CCT檢查

D鋇劑灌腸

EMRI檢查

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?心理護(hù)理（腫瘤病人的心理過程）

?加強(qiáng)營養(yǎng)

?腸道準(zhǔn)備(飲食、口服藥物、腸道清潔、)?陰道準(zhǔn)備

?手術(shù)晨常規(guī)準(zhǔn)備

一、術(shù)前護(hù)理

【護(hù)理】

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?心理護(hù)理（腫瘤病人的心理過程？）

?加強(qiáng)營養(yǎng)

?腸道準(zhǔn)備(飲食、口服藥物、腸道清潔、)?陰道準(zhǔn)備

?手術(shù)晨常規(guī)準(zhǔn)備

一、術(shù)前護(hù)理

【護(hù)理】

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清潔腸道：

1.導(dǎo)瀉法：

術(shù)前3天：番瀉葉/石蠟油/50%硫酸鎂溶液，

每天上午服用；

術(shù)前2天:每晚用肥皂水灌腸1次，

術(shù)前1晚:清潔灌腸。

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清潔腸道：

2.全腸道灌洗法：

(1)術(shù)前12～14h開始口服灌洗液為氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制成的37℃左右等滲平衡電解質(zhì)液，造成容量性腹瀉，

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清潔腸道：

2.全腸道灌洗法：

(2)口服甘露醇（注意事項(xiàng)）

術(shù)前1天午餐后禁食，下午3點(diǎn)左右在30min到2小時內(nèi)口服5%甘露醇1000～2000ml。

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清潔腸道：

2.全腸道灌洗法：

年老體弱，心、腎等器官功能障礙和腸梗阻者不宜使用。

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?病情觀察

?體位

?飲食（術(shù)后早期約6小時腸內(nèi)營養(yǎng)）

?引流管護(hù)理

?腸造口護(hù)理

二、術(shù)后護(hù)理

【護(hù)理】

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?病情觀察

?體位

?飲食（術(shù)后早期約6小時腸內(nèi)營養(yǎng)）

?引流管護(hù)理（尿管、腹腔引流管）

?腸造口護(hù)理

二、術(shù)后護(hù)理

【護(hù)理】

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把一段腸管拉出腹腔，粘膜開口縫合于腹壁皮膚，用于排泄糞便或尿液。

腸造口病人護(hù)理

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結(jié)果是什么呢？

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腸造口病人護(hù)理

腸造口病人術(shù)前護(hù)理

腸造口病人術(shù)后護(hù)理

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一、術(shù)前的準(zhǔn)備

1.術(shù)前的宣教

2.造口部位的選擇

腸造口病人護(hù)理

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一、術(shù)前的準(zhǔn)備

2.造口部位的選擇

腸造口病人護(hù)理

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一、術(shù)前的準(zhǔn)備

2.造口部位的選擇

腸造口病人護(hù)理

定位原則：

?手術(shù)方式及病人生活習(xí)慣；

?患者不同體位都能看清楚造口；

?造口位于腹直肌內(nèi)；

?避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、腫瘤侵潤區(qū)、腰帶處及骨性突起處。

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二、術(shù)后的護(hù)理

腸造口病人護(hù)理

?造口開放前護(hù)理

?腸造口觀察

?腸功能恢復(fù)

?指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法（造口袋更換）

?常見腸造口并發(fā)癥及處理

?結(jié)腸灌洗

?康復(fù)期指導(dǎo)

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1.造口開放前護(hù)理

二、造口術(shù)后護(hù)理

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2.腸造口的觀察

二、造口術(shù)后護(hù)理

正常

異常

活力

顏色鮮牛肉紅，光滑濕潤，早期水腫，一周左右消退

暗紅／淡紫：缺血

變黑：壞死

高度

突出表面皮膚1-2cm平坦、回縮、突出或脫垂

形狀與大小

圓形或橢圓形，結(jié)腸直徑大于回腸

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2.腸造口的觀察

二、造口術(shù)后護(hù)理

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2.腸造口的觀察

二、造口術(shù)后護(hù)理

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3.腸功能的恢復(fù)

二、造口術(shù)后護(hù)理

回腸造口

術(shù)后48~72h內(nèi)，最初流出物為黏稠、綠色和有光澤，每天出量1500~1800ml。之后排出量逐漸減少，每天500~800ml，大便呈輕到中度褐色、牙膏樣。

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3.腸功能的恢復(fù)

二、造口術(shù)后護(hù)理

結(jié)腸造口

術(shù)后5天排出柔軟成形大便。

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4.造口袋更換

二、造口術(shù)后護(hù)理

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

?腸造口灌洗（見習(xí)）

?造口栓

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4.造口袋更換：

二、造口術(shù)后護(hù)理

教導(dǎo)病人更換造口袋技能

一件式

二件式

1.選擇合適規(guī)格的底板及適合的造口袋

一件式

二件式

（1）按設(shè)計分：

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4.造口袋更換：

二、造口術(shù)后護(hù)理

教導(dǎo)病人更換造口袋技能

1.選擇合適規(guī)格的底板及適合的造口袋

透明

帶濾片

開放式

不透明

不帶濾片

閉口式

（2）目的：

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4.造口袋更換：

二、造口術(shù)后護(hù)理

教導(dǎo)病人更換造口袋技能

1.選擇合適規(guī)格的底板及適合的造口袋

透明

帶濾片

開放式

不透明

不帶濾片

閉口式

問題：術(shù)后早期如何選擇造口袋？恢復(fù)期呢？

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4.造口袋更換：

二、造口術(shù)后護(hù)理

教導(dǎo)病人更換造口袋技能

2.更換過程

視頻

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5.造口常見并發(fā)癥及處理

二、造口術(shù)后護(hù)理

?造口出血

?造口缺血壞死

?皮膚粘膜分離

?結(jié)腸造口狹窄

?造口回縮

?造口脫垂

?糞性皮炎

?造口旁疝

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5.造口常見并發(fā)癥及處理

二、造口術(shù)后護(hù)理

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6.康復(fù)期指導(dǎo)

二、造口術(shù)后護(hù)理

日常生活注意事項(xiàng)

飲食

沐浴

服裝

睡姿

工作

運(yùn)動

旅游

社交

性生活

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腸造口病人護(hù)理

腸造口病人術(shù)前護(hù)理

腸造口病人術(shù)后護(hù)理

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

2.露出造口部位，下緣墊一次性治療巾或康復(fù)墊

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

3.一手固定繃緊皮膚，另一手撕除造口袋

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

4.觀察造口周圍皮膚及排泄物顏色、形狀

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

5.清潔皮膚

?住院時使用生理鹽水洗

?出院時使用溫水即可

?可用柔軟的紙巾，紗布

或毛巾拭干

勿用含有化學(xué)制劑之濕

巾或棉棒清潔造口，避免刺激造口及無法達(dá)到清潔效果.廣東醫(yī)學(xué)院外護(hù)教研室

（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

6.用測量尺測量造口大小

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

7.用筆在護(hù)理膠片背面畫出造口大小

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

8.用剪刀按記號剪出適合的大小,約多

出0.1～0.2cm

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

9.造口周圍皮膚涂抹造口護(hù)膚粉

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

10.撕開護(hù)理膠后面的粘紙

（將防漏膏在護(hù)理膠背面涂布一圈）

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

11.依病人需要造口袋開口向下或向旁邊粘貼

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?教導(dǎo)病人更換造口袋技能

12.四周用雙手均勻扶平

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?腸造口灌洗

結(jié)腸造口灌洗：

是一種在適當(dāng)?shù)臅r間定期將適量的溫水，由結(jié)腸造口慢慢灌入腸內(nèi)，促進(jìn)結(jié)腸加速蠕動，將大腸內(nèi)的糞便排出體外的操作

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?腸造口灌洗

目的：是刺激腸蠕動，促進(jìn)腸造口的排便規(guī)律和治療便秘。

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（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法

?造口栓

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四、造口術(shù)后的護(hù)理

（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

臨床癥狀：造口粘膜表面出血，造口與皮膚的邊緣

滲血；腸腔內(nèi)出血。

1.出血

通常在術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生。

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四、造口術(shù)后的護(hù)理

（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

1.出血

通常在術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生。

護(hù)理措施：

?止血：

輕微出血用棉球或紗布加壓即可；效果欠佳可用皮膚保護(hù)粉或藻酸鈣敷料再進(jìn)行按壓；

若出血較多較頻，用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓，或云南白藥粉外敷后用紗布加壓。

?大量滲血，則需入手術(shù)室治療或輸血；

?腸腔內(nèi)出血，報告醫(yī)生治療原發(fā)病。

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四、造口術(shù)后的護(hù)理

（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

2.水腫

護(hù)理措施：

?輕微者暫不用處理；

?嚴(yán)重者用3%高滲鹽水濕敷或硫酸鎂濕敷；

?

評估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死；

?使用大容量，一件式造口袋，底板柔軟，

注意裁剪技巧。

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（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

3.缺血壞死

護(hù)理措施：

往往發(fā)生在術(shù)后24~48小時

?用透明造口袋方便觀察；

?底板開口要比造口大，防止緊壓造口；

?若是造口腸段壞死在筋膜下，腸內(nèi)容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎，需立即急診手術(shù)；

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四、造口術(shù)后的護(hù)理

（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

4.皮膚黏膜分離

腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常見于術(shù)后早期。

臨床癥狀：

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（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

4.皮膚黏膜分離

?用棉簽探查分離深度，清除局部黃色腐肉或壞死組織；

?若表淺可用潰瘍粉涂上后，再用防漏膏保護(hù)分離部份；

?若分離范圍大、深及滲液多，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部份，再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋；

?皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。

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（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

5.回縮

造口內(nèi)陷低于皮膚表面，引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚皮膚損傷。

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5.回縮

護(hù)理措施：

?微凸底盤可用于非嚴(yán)重的病例；

?皮膚有損傷者，可用護(hù)膚粉或無痛護(hù)膚膜；

?乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷

，考慮用結(jié)腸灌洗法；

?減輕體重；

?嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。

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6.脫垂

發(fā)生率約為8.5%，表現(xiàn)為腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可有數(shù)厘米至１０－２０cm，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對患者心理影響較大。

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6.脫垂

?選擇一件式透明造口袋，可容納脫垂的腸管；

?指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測量造口大小及掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當(dāng)（以腸管直徑最大為標(biāo)準(zhǔn)，不能單純測量底部），減少換袋次數(shù)；

?指導(dǎo)將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi)；

?指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征；心理上的支持；

?反復(fù)回納無效的嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。

護(hù)理措施：

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四、造口術(shù)后的護(hù)理

（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

7.糞性皮炎或刺激性皮炎

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（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理

7.糞性皮炎或刺激性皮炎

?結(jié)腸造口術(shù)后局部保持清潔、干燥(可用水沖洗后再用柔軟的衛(wèi)生紙吸干)；

?排便后保持周圍皮膚清潔干燥，忌用乙醇及粘力強(qiáng)膠布；

?選用合適的造口袋并正確使用；

?用溫生理鹽水對造口進(jìn)行定期灌洗；

?訓(xùn)練排便次數(shù),同時應(yīng)用皮膚保護(hù)軟膏如氧化鋅軟膏等保護(hù)局部皮膚，局部外涂紅霉素等抗生素軟膏抗感染，必要時全身使用抗生素；

?若伴有腹瀉，可口服易蒙停等藥物抑制腸蠕動，減少排便次數(shù)，使炎癥盡快吸收。

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四、造口術(shù)后的護(hù)理

（六）腸造口恢復(fù)期指導(dǎo)

日常生活注意事項(xiàng)

飲食

沐浴

服裝

睡姿

工作

運(yùn)動

旅游

社交

性生活

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工作

鼓勵如常工作

避免經(jīng)常提舉重物

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衣著

衣服以柔軟、舒適、寬松為原則，不需要制作特別服飾