XXXX719年臨床內(nèi)容-莆田市麻精神藥品培訓(xùn)班-癌痛規(guī)

1癌痛規(guī)范化治療及麻精藥品臨床合理應(yīng)用2013年莆田市醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理與臨床合理應(yīng)用全員培訓(xùn)班2關(guān)于癌痛NCCN內(nèi)容簡(jiǎn)介WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則癌痛的評(píng)估阿片類藥物的應(yīng)用和滴定奧施康定簡(jiǎn)介癌痛特殊疼痛的處理阿片類藥物不良反應(yīng)的防治內(nèi)容31、關(guān)于癌痛4疼痛定義

疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一5癌痛癌痛是惡性腫瘤相關(guān)性疼痛，與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。6腫瘤治療對(duì)策的改變緩解疼痛姑息治療診斷死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療既往觀念現(xiàn)在觀念早期中期晚期7癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。8我國(guó)癌痛治療面臨的問(wèn)題癌痛評(píng)估不充分，劑量普遍不足給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對(duì)止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對(duì)協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)把“難治性疼痛”都診斷為神經(jīng)病理性疼痛92、NCCN內(nèi)容簡(jiǎn)介10NCCN成人癌痛指南

目錄NCCN癌痛專家組成員癌痛的篩查和評(píng)估短效阿片類藥物治療--滴定控緩釋劑型的治療--維持和藥物轉(zhuǎn)換藥物不良反應(yīng)防治后續(xù)隨訪NSAIDs治療策略神經(jīng)痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療特殊疼痛問(wèn)題介入治療策略社會(huì)心理支持患者與家屬宣教?？茣?huì)診11NCCN成人癌痛指南

主要內(nèi)容篩查評(píng)估治療后續(xù)治療阿片類藥物副作用的處理介入治療非藥物治療(心理干預(yù)、物理治療和患者與家屬宣教等)特殊疼痛的處理12NCCN成人癌痛指南

關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全面癌痛評(píng)估注重阿片類藥物滴定堅(jiān)持阿片類藥物口服原則重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療133、WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則14WHO三階梯止痛

治療原則口服按時(shí)按階梯劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)對(duì)乙酰氨基酚或非甾體消炎藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度中度重度阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物15

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則口服按時(shí)給藥按階梯給藥

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南口服按時(shí)給藥按階梯給藥

二階梯弱化

短效阿片靈活滴定

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系16WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是世界各國(guó)廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。1717阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制阿片類藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.難治性疼疼痛返回184、癌痛的評(píng)估19癌癥疼痛評(píng)估要點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)相信病人主訴，鼓勵(lì)病人自我評(píng)估疼痛數(shù)字化評(píng)估疼痛程度綜合評(píng)估疼痛（類型、部位、心理等）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛20疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無(wú)痛)到10(痛到極點(diǎn))

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類量表：

“你有多痛？”無(wú)(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)21疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。返回225、阿片類藥物的應(yīng)用23阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病，中度及以上疼痛可選擇阿片類止痛藥；美國(guó)最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮；如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物；不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚(達(dá)寧)、哌替啶（度冷?。?、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。24止痛治療基本藥品輕度、中度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：?jiǎn)岱龋瘁寗┗蚓忈寗?，羥考酮緩釋劑，芬太尼透皮貼神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴??；內(nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿25

①阿片類藥物的初始劑量劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。目的：迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量26嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛無(wú)緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。

阿片未耐受患者27

對(duì)持續(xù)使用阿片類超過(guò)兩周、疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時(shí)備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛。

阿片耐受患者28阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝縿┝康味ㄔ黾臃葏⒖紭?biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％29阿片類藥物的滴定如前所述使用恰當(dāng)?shù)某跏贾雇磩┝考敖饩葎┝浚桓鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)按時(shí)以及按需給藥使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算下一天用量；劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度：疼痛評(píng)分7-10，考慮增量50%-100%疼痛評(píng)分4-6，考慮增量25%-50%疼痛評(píng)分1-3，考慮增量25%30爆發(fā)痛的治療應(yīng)給予短效阿片藥物治療；劑量選擇:一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服即釋嗎啡；國(guó)內(nèi)治療爆發(fā)痛常見(jiàn)的問(wèn)題：缺乏病因評(píng)估多采用有創(chuàng)途徑劑量不合理藥物、劑型單一31阿片類藥物的維持找到良好控制疼痛的劑量后最好用緩釋片來(lái)維持止痛。減少服藥次數(shù)；讓血藥濃度更加穩(wěn)定；提高患者順應(yīng)性。32阿片藥物的轉(zhuǎn)換阿片轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差或不能耐受的副作用；阿片轉(zhuǎn)換的步驟：計(jì)算24h總量；計(jì)算等效劑量；根據(jù)疼痛控制情況決定實(shí)際用量；計(jì)算單次劑量。33阿片類藥物之間的劑量換算阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表，換用另外一種阿片類藥物時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情并個(gè)體化滴定用藥劑量藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡20mg60mg非胃腸道：口服=1:3可待因260mg400mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮15mg30mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量阿片類藥物劑量換算表34阿片類藥物給藥方式按時(shí)給藥：是為了給患者提供持續(xù)的疼痛緩解；按需給藥：用于那些伴無(wú)痛間期的間歇性疼痛（爆發(fā)痛）患者；患者自控鎮(zhèn)痛：允許患者“一旦需要”即可自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量通過(guò)醫(yī)師設(shè)定的參數(shù)來(lái)控制）。35阿片類藥物給藥途徑口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服366、鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）37奧施康定?片獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?38奧施康定?:快速吸收、持續(xù)釋放MandemaJW,etal.BrJClinPharmacol199638%的奧施康定?保證46分鐘即起效，快速鎮(zhèn)痛，隨后62%的藥物持續(xù)釋放12小時(shí)，因此能夠持續(xù)鎮(zhèn)痛39

羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--與嗎啡相比，對(duì)κ受體作用更強(qiáng)40奧施康定?對(duì)內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡對(duì)于機(jī)械誘發(fā)性內(nèi)臟痛，奧施康定?（μ和κ受體激動(dòng)劑）的效果優(yōu)于嗎啡（μ受體激動(dòng)劑）*與安慰劑相比#與嗎啡相比食管擴(kuò)張痛閾值（內(nèi)臟）安慰劑奧施康定嗎啡*0306090閾值改變（100%）020406080100120140分鐘*#*#**#*Ref:Staahetal.Pain2006;123:28-3641

結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛奧施康定?片有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年中國(guó)1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年中國(guó)奧施康定上市后臨床研究返回42奧施康定?片----劑量滴定方便快捷奧施康定達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間：24-36小時(shí)奧施康定多種劑量規(guī)格，方便劑量調(diào)整43正常劑量使用過(guò)非甾體止痛藥或解熱鎮(zhèn)痛藥疼痛不能控制；疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分4-6分；簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)為２級(jí)。疼痛無(wú)法入睡或入睡后痛醒對(duì)于中度（二階梯）慢性疼痛患者，初始藥物就可以選擇美（奧）施康定中度慢性疼痛的定義：44

從10mgQ12h，開始如何應(yīng)用奧施康定?

治療中至重度癌痛？初始劑量的確定：*第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)合鎮(zhèn)痛藥（阿片藥+NSAIDs或解熱鎮(zhèn)痛藥未用過(guò)二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者

可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量已用二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定45

從小劑量開始，24-36小時(shí)劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定?12小時(shí)劑量的1/4-1/3

每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過(guò)2次時(shí),需要增加奧施康定?的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate奧施康定?劑量滴定遵循的TIME原則：如何應(yīng)用奧施康定?

治療中至重度疼痛？*若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用奧施康定，要按照：25-50%幅度逐漸減量到停用。46奧施康定?片——自始至終，全面鎮(zhèn)痛奧施康定?片覆蓋WHO二、三階梯，自始至終，無(wú)需中途換藥；１小時(shí)內(nèi)快速起效，１２小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要；對(duì)各種性質(zhì)的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次處方,是世界鎮(zhèn)痛藥的第一品牌。奧施康定?片是治療中至重度慢性疼痛的一線首選用藥477、癌痛特殊疼痛的處理48特殊疼痛的處理與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素；不伴有腫瘤急癥的骨痛—考慮NSAIDs或理療等；神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)病理性疼痛：阿片類藥物無(wú)法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師；預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變—試用放療、激素或化療。49止痛藥非甾體類抗炎藥阿片類止痛藥輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）雙膦酸鹽非藥物治療：放療、手術(shù)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療50藥名

劑量

日限制量

布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非諾洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和撲熱息痛劑量5151難治性癌痛---

神經(jīng)病理性疼痛的處理阿片類藥物仍應(yīng)做為基礎(chǔ)用藥。因?yàn)樯窠?jīng)病理性疼痛對(duì)嗎啡等阿片藥物雖不太敏感，但仍是有一定效果。目前也沒(méi)在更好的、能替代阿片的藥物。52灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d，個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d神經(jīng)病理性疼痛

輔助性藥物選用53電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥：加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid卡馬西平100-400mgqd-bid普瑞巴林

神經(jīng)病理性疼痛

輔助性藥物選用54N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：氯胺酮α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣,東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣,抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛，鉀通道調(diào)節(jié)劑：可達(dá)龍、慢心律；鈣通道阻滯劑可抑制自發(fā)性痛和痛覺(jué)超敏。神經(jīng)病理性疼痛

輔助性藥物選用返回558、阿片類藥物不良反應(yīng)的防治56阿片類藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)

常見(jiàn)副作用：惡心、嘔吐；嗜睡、鎮(zhèn)靜；便秘偶見(jiàn)副作用：運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損、瘙癢、譫妄

罕見(jiàn)副作用：呼吸抑制

57

常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)的特點(diǎn)“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分58便秘——需高度重視便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)且最不能耐受的不良反應(yīng)，發(fā)生率約為90%或以上在過(guò)去中國(guó)患者的治療中，這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有受到足夠的重視。但需要注意的是，絕大部分患者往往會(huì)因長(zhǎng)期用藥而使便秘的情況從無(wú)到有、逐漸加重。因此，預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)始終是阿片類藥物止痛治療期間不容忽視的問(wèn)題便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，對(duì)于使用阿片類藥物的患者建議醫(yī)生在處方止痛藥的早期就運(yùn)用緩瀉劑預(yù)防便秘

成文武等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012-07-26B0259足夠飲水，多食容易消化的含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)緩瀉劑：適當(dāng)使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉劑根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，養(yǎng)成有規(guī)律排便的習(xí)慣如果患者3天未排便，應(yīng)給予更積極的治療或去相關(guān)醫(yī)院就診

便秘的預(yù)防措施成文武等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012-07-26B0260評(píng)估便秘原因及程度合理增加瀉藥的劑量重度便秘可選擇其中1種強(qiáng)效瀉藥(容積性瀉藥)：氯化鎂30-60mlqd；比沙可啶2-3片qd；乳果糖30-60mlqd；山梨醇30mlbid，連用3次，必要時(shí)可重復(fù)用藥必要時(shí)灌腸考慮使用胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺10-20mgpoqid必要時(shí)減少阿片類藥劑量，聯(lián)合應(yīng)用其他止痛藥，或者更換給藥途徑

便秘的治療措施成文武等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012-07-26B0261在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，一般1周左右癥狀多自行消失預(yù)防措施

-初次使用阿片類藥物的劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以25%-50%幅度逐漸增加-老年人尤其應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量-患者出現(xiàn)嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識(shí)障礙的其他原因，如腦轉(zhuǎn)移、使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、電解質(zhì)紊亂等治療措施

-癥狀較輕者避免大幅度活動(dòng)，如突然坐起、站起等，多飲水-必要時(shí)給予興奮劑，如咖啡因100-200mgpoq6h，或飲茶、飲咖啡-如不能緩解，可減少劑量或改變用藥途徑，待癥狀減輕后，再逐漸增加劑量至滿意鎮(zhèn)痛-有時(shí)，少數(shù)表現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的患者，則應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)成文武等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012-07-26B02阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜62阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)：呼吸抑制呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也是阿片類藥物的一個(gè)最令人擔(dān)心、最容易使人誤解的副作用，包括醫(yī)護(hù)人員也對(duì)此存在恐懼事實(shí)上，對(duì)于疼痛患者而言，疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸不良反應(yīng)的天然拮抗劑若患者既往無(wú)明顯心肺功能異常，呼吸抑制是很罕見(jiàn)于疼痛患者的如果合理地逐漸增加阿片藥物的使用劑量，臨床上呼吸抑制也是十分罕見(jiàn)的

成文武等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012-07-26B0263呼吸抑制的臨床表現(xiàn)針尖樣瞳孔呼吸次數(shù)減少(＜8次/分)和(或)潮氣量減少潮式呼吸紫紺嗜睡狀至昏迷骨胳肌松弛皮膚濕冷有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓僅有呼吸次數(shù)的減慢(＜8次/分)不能診斷為呼吸抑制

成文武等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012-07-26B0264

呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因65莆田市一醫(yī)院姑息止痛現(xiàn)狀1、普及醫(yī)生和護(hù)士的鎮(zhèn)痛知識(shí)，提高鎮(zhèn)痛水平：定期開展病例分析，醫(yī)生和護(hù)士鎮(zhèn)痛知識(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；積極組織參加各種姑息止痛學(xué)術(shù)活動(dòng)。2、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教：定期制作疼痛科普板報(bào)；定期開展患者疼痛知識(shí)講座；發(fā)放疼痛小手冊(cè)；護(hù)士站每天進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療交接班；每位患者的止痛治療都有及時(shí)記錄；護(hù)士保證患者及時(shí)服止痛藥。663、藥品供應(yīng)部門能提供足量、相對(duì)齊全的止痛藥物，積極提倡使用長(zhǎng)效的口服阿片藥物。選擇的主要麻醉鎮(zhèn)痛藥品：

★美施康定

★奧施康定

★嚴(yán)格管理針劑管理：哌替啶（度冷?。┖蛦岱柔槃┰诎┌Y患者的使用4、積極開展“癌痛規(guī)范治療示范病房”的工作，將疼痛列入第五生命體征。675、法規(guī)執(zhí)行情況：★國(guó)家法規(guī)第一時(shí)間執(zhí)行，滿足患者臨床使用；★執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核后均有麻醉藥品處方權(quán)；★門診辦理麻醉卡患者，控緩制劑可開15天用量；★晚期癌癥使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，無(wú)極量限制；★住院患者使用麻醉藥品的患者，不需辦理麻醉卡，按天給予所需阿片類止痛藥；★出院患者，醫(yī)生會(huì)早早與患者溝通，在本院辦好麻醉卡相關(guān)手續(xù)，出院后在門診每次可以開15天用量的美（奧）施康定，使得止痛藥不會(huì)斷藥。68

無(wú)痛身心，無(wú)限生活69謝謝!謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本萬(wàn)利工程1、背景驅(qū)動(dòng)2、盈利策略3、選菜試菜4、價(jià)值創(chuàng)造5、完美呈現(xiàn)6、成功面試7、持續(xù)改造（一）、一本萬(wàn)利工程的背景驅(qū)動(dòng)

1、什么是一本萬(wàn)利

2、餐飲時(shí)代的變遷菜單經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)方針運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)定位的體現(xiàn)經(jīng)營(yíng)水平的體現(xiàn)體現(xiàn)餐廳的特色與水準(zhǔn)溝通的工具餐廳對(duì)顧客的承諾菜單承諾的六大表現(xiàn)1、名字的承諾2、質(zhì)量的承諾3、價(jià)格的承諾4、規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的承諾5、外文翻譯的準(zhǔn)確6、保證供應(yīng)的承諾

1、顧客滿意度餐廳價(jià)值、價(jià)格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、滿足感、有價(jià)值感、喜悅感、特別感2-2、初期投資餐廳面積、保證金、設(shè)備投資、店鋪裝潢、器具用品投資、制服選定、菜單制作2-1、開業(yè)準(zhǔn)備廚具、供應(yīng)商選定、設(shè)計(jì)、用品選定、餐廳配置、員工訓(xùn)練、餐廳氣氛、促銷方式3、經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)營(yíng)業(yè)額、客流量、成本率、人均消費(fèi)、顧客回頭率、出品速度、人事費(fèi)用菜單內(nèi)容決定決定相關(guān)相關(guān)決定決定決定決定以菜單為導(dǎo)向的硬件投資

1、餐廳的裝修風(fēng)格2、硬件設(shè)施服務(wù)操作3、餐廳動(dòng)線4、餐具與家俬5、廚房布局6、廚房設(shè)備菜單設(shè)計(jì)正果1、能誘導(dǎo)顧客購(gòu)買你想讓他買的餐點(diǎn)2、能迅速傳達(dá)餐廳要表達(dá)的東西3、雙贏：顧客喜歡、餐廳好賣餐廳時(shí)代的變遷食物時(shí)代硬體時(shí)代軟體時(shí)代心體時(shí)代食物食品饑食飽食品質(zhì)挑食品味品食品德懼食體驗(yàn)人們正在追尋更多的感受，更多的意義更多的體驗(yàn)，更多的幸福（二）盈利策略1、組建工程團(tuán)隊(duì)2、確定核心價(jià)值3、確定盈利目標(biāo)4、確定客單價(jià)5、設(shè)計(jì)盈利策略6、確定核心產(chǎn)品誰(shuí)來(lái)設(shè)計(jì)菜單？產(chǎn)品=做得出來(lái)的物品商品=賣得出去的物品商家=產(chǎn)品具備商品附加值物（什么產(chǎn)品）+事（滿足顧客何種需求）從物到事從食物到餐飲從吃什么到為什么吃產(chǎn)品本身決定一本，產(chǎn)品附加值決定萬(wàn)利從生理到心理從物質(zhì)到精神從概念到五覺(jué)體驗(yàn)創(chuàng)造產(chǎn)品的五覺(jué)附加值體驗(yàn)何來(lái)

一家企業(yè)以服務(wù)為舞臺(tái)以商品為道具，讓消費(fèi)者完全投入的時(shí)候，體驗(yàn)就出現(xiàn)了PART01物=你的企業(yè)賣什么產(chǎn)品+事=能滿足顧客何種需求？確定核心價(jià)值理念核心價(jià)值理念1、賣什么樣的菜2、賣什么樣的氛圍？3、如何接待顧客？賣給誰(shuí)？賣什么事？賣什么價(jià)？企業(yè)目標(biāo)的設(shè)定1、理論導(dǎo)向的目標(biāo)設(shè)定2、預(yù)算3、制定利潤(rùn)目標(biāo)費(fèi)用營(yíng)業(yè)額虧損區(qū)利潤(rùn)區(qū)臨界點(diǎn)變動(dòng)費(fèi)用總費(fèi)用營(yíng)業(yè)額曲線費(fèi)用線X型損益圖利潤(rùn)導(dǎo)向的目標(biāo)設(shè)定確定目標(biāo)設(shè)定營(yíng)業(yè)收入=固定成本+目標(biāo)利潤(rùn)1-變動(dòng)成本率-營(yíng)業(yè)稅率例：A餐廳每月固定成本40萬(wàn)，變動(dòng)成本50%，營(yíng)業(yè)稅率5.5%，目標(biāo)利率每月8萬(wàn)，問(wèn)A餐廳的月營(yíng)業(yè)收入：月營(yíng)收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108萬(wàn)測(cè)算損益平衡點(diǎn)保本線=固定成本1-變動(dòng)成本率-營(yíng)業(yè)稅率例：A餐廳保本線=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90萬(wàn)定價(jià)的三重意義2、向競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手發(fā)出的信息和信號(hào)1、是利潤(rùn)最大化和最重要的決定因素3、價(jià)格本事是價(jià)值的體現(xiàn)定價(jià)由此開始1、評(píng)估產(chǎn)品、服務(wù)的質(zhì)量2、尋求顧客價(jià)值與平衡點(diǎn)3、以價(jià)值定義市場(chǎng)確定客單價(jià)盈利占比策略

占比策略內(nèi)部策略銷售占比占比策略內(nèi)部策略10%40%10%20%20%（三）、選菜試菜1、ABC產(chǎn)品分析2、產(chǎn)品的確定（食材、口味、烹調(diào)、餐飲）3、成本的確定ABC分析策略毛利率營(yíng)業(yè)額CBACABBACCCAA營(yíng)業(yè)額C毛利A優(yōu)化、提升增加銷售雙A雙贏ABC顧客商品漲價(jià)保留虧本商品刪營(yíng)業(yè)額A毛利C顧客超額、成本過(guò)高有意義的保留無(wú)意義的刪除雙C雙輸菜單內(nèi)容選擇的標(biāo)準(zhǔn)因素成本設(shè)備廚師技術(shù)操作空間菜系風(fēng)格吻合度品質(zhì)可控度原料供應(yīng)顧客喜好菜單協(xié)議度（銷售目標(biāo)、顏色、口味、造型、營(yíng)養(yǎng)等）產(chǎn)品類別確定的四個(gè)方面1、按食材確定比例2、按口味確定比例3、按烹飪確定比例4、按餐飲確定比例

（無(wú)酒精飲品、含酒精飲品比例）框架依據(jù)操作依據(jù)目標(biāo)依據(jù)成本依據(jù)試口味成本操作第一次試菜的內(nèi)容精確的成本核算—五個(gè)關(guān)鍵詞1、凈料率（一料一控、一料多檔）2、調(diào)味料成本（單件產(chǎn)品、批量產(chǎn)品）3、燃料成本4、統(tǒng)一計(jì)量單位5、標(biāo)準(zhǔn)食譜成本卡試口味餐具造型色彩第二次試菜的內(nèi)容四料構(gòu)成表1、符合思想審定2、符合目標(biāo)審定3、符合定位審定4、符合框架審定四平構(gòu)成表(四)、創(chuàng)造價(jià)值1、定價(jià)策略的確定2、提升雙A核心產(chǎn)品的附加值3、增加更多的顧客選擇性顧客會(huì)記住的價(jià)格最低價(jià)人均消費(fèi)熱門暢銷品商品較多的價(jià)格帶最高價(jià)產(chǎn)品價(jià)格和觀念價(jià)值永遠(yuǎn)是不一樣的，體驗(yàn)經(jīng)濟(jì)時(shí)代出售的不是產(chǎn)品價(jià)格，而是觀念定價(jià)與確定價(jià)格的區(qū)別確定價(jià)格產(chǎn)品、服務(wù)主導(dǎo)思路確定一個(gè)易于銷售的價(jià)格由企業(yè)根據(jù)成本以及和其他企業(yè)的比較確定定價(jià)基于顧客的價(jià)值私立評(píng)估價(jià)值、確定等級(jí)在顧客和企業(yè)的來(lái)往過(guò)程中確定企業(yè)定價(jià)三大策略1、薄利多銷策略2、相對(duì)穩(wěn)定價(jià)格策略3、高價(jià)位價(jià)格策略提升產(chǎn)品附加值的“十大絕招”三好七增名字好賣相故事服務(wù)選擇文案時(shí)間體驗(yàn)健康推廣感覺(jué)“附加值”提升產(chǎn)品附加值的“兩大前提”一好味道二品質(zhì)確定好賣相美色器形設(shè)攝狀增健康少油湯汁鹽多有機(jī)養(yǎng)生品種增時(shí)間原材料生長(zhǎng)原材料獲得制作耗時(shí)美味時(shí)間要求增文案—文字?jǐn)⑹鼍艈?wèn)1、餐點(diǎn)是什么？2、如何烹調(diào)制作？3